隋鑫　甄靜琴　袁麗君　房勤茂　馮鈺瑾　劉懷軍

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·論著·

術前甲狀腺癌超聲檢查特征與頸部淋巴結轉移的多因素分析

隋鑫甄靜琴袁麗君房勤茂馮鈺瑾劉懷軍

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院超聲科(隋鑫、甄靜琴、袁麗君、房勤茂)；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科(馮鈺瑾)，醫(yī)學影像科(劉懷軍)

【摘要】目的探討術前甲狀腺癌的超聲檢查特征與頸部淋巴結轉移的關系。方法回顧性分析2006年至2015年病理診斷為甲狀腺癌患者196例，共246個甲狀腺癌結節(jié)的術前超聲表現(xiàn)進行分析。記錄甲狀腺癌結節(jié)的超聲特征，進行甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結轉移的多因素分析，并繪制ROC曲線評價甲狀腺癌結節(jié)的超聲特征預測頸部淋巴結轉移的診斷效能。結果術前超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的靈敏度為81.40%(105/129)，特異度為92.32%(108/117)，陽性預測值為92.11%(105/114)，陰性預測值為81.82%(108/132)。甲狀腺癌患者頸部轉移性淋巴結最常見Ⅵ區(qū)，其次為Ⅳ區(qū)和Ⅲ區(qū)。多因素分析的結果顯示甲狀腺癌結節(jié)大小、邊界與被膜接觸面積、微鈣化和血流分級是甲狀腺患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)，癌結節(jié)大小、甲狀腺被膜侵犯、微鈣化和血流分級診斷頸部淋巴結轉移的效能較好，ROC曲線下面積分別為0.807、0.856、0.881和0.812。結論甲狀腺癌患者的癌結節(jié)最大直徑、甲狀腺被膜侵犯、微鈣化和血流分級可能是預測頸部淋巴結轉移的重要指標，綜合多個指標判斷可提高超聲對甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的檢出率，更好地為臨床治療提供參考。

【關鍵詞】超聲特征;甲狀腺癌;頸部淋巴結轉移;多因素分析

甲狀腺癌的發(fā)生率在當前所有惡性腫瘤中是增長最快的，美國流行病檢測計劃數據庫(SEER)顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率從3.4/10萬增長至12.5/10萬[1]。甲狀腺癌確切的發(fā)病機制目前還不清楚，放射線輻射是目前惟一確定的致甲狀腺癌危險因素[2]，碘攝入量異常可能與甲狀腺乳頭狀癌的增長有關[3,4]。近年來，隨著超聲成像技術的飛速發(fā)展，超聲檢查已成為甲狀腺診斷和治療最常用的影像學方法。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺腫瘤中最常見的，占甲狀腺惡性腫瘤的50%～90%[5]，較早就出現(xiàn)了頸部淋巴結轉移，甲狀腺未分化癌雖然發(fā)病率低，但惡性程度高，預后差[6]，也常常伴有頸部淋巴結轉移。因此，超聲檢查診斷淋巴結分布區(qū)域和轉移情況，對評估甲狀腺癌患者的良惡性程度具有重要的臨床意義。本研究擬通過大樣本來回顧性分析甲狀腺癌的超聲特點，預測頸部淋巴結轉移情況，更好地為臨床診斷治療提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料2006至2015年河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院病理診斷為甲狀腺癌患者臨床病理明確診斷為甲狀腺癌的患者196例，其中男39例，女157例；年齡17～76歲，平均年齡(45±13)歲；乳頭狀癌185例，髓樣癌7例，濾泡狀癌4例。196例甲狀腺癌患者共246個甲狀腺癌結節(jié)，分為轉移組和對照組兩組。轉移組：術后病理證實的96例患者共129個癌結節(jié)發(fā)生頸部淋巴結轉移，將其作為轉移組；對照組：術后病理證實的100例患者共117個癌結節(jié)無頸部淋巴結轉移作為對照組。

1.2檢查儀器采用Philips IU22，GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率7.5～12 MHz。

1.3觀察內容及判斷標準觀察甲狀腺及雙側頸部淋巴結情況，應用頻清多普勒超聲觀察其收縮期最高流速(PSV)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)超聲圖像分析：(1)將癌結節(jié)與甲狀腺被膜的接觸面積。(2)微鈣化。(3)癌結節(jié)內部血流分級：根據Adler等的標準[7]對甲狀腺癌內的血流情況進行分級。(4)癌結節(jié)的數目：分為單發(fā)和多發(fā)。(5)癌結節(jié)的大小(cm)：將癌結節(jié)的大小分為<1，1≤大小<2，2≤大小<3，3≤大小<4，及>4。(6)癌結節(jié)的縱橫比(A/T)：A/T<1， A/T≥1。(7)癌結節(jié)的邊界：清晰；模糊。(8)癌結節(jié)的邊緣：規(guī)則；不規(guī)則。(9)癌結節(jié)的內部結構：囊性結節(jié)；囊實性結節(jié)；實性結節(jié)。(10)癌結節(jié)的回聲水平：低回聲；等回聲；高回聲；極低回聲。(11)癌結節(jié)回聲的均勻性：均勻性結節(jié)；不均勻性結節(jié)。(12)頸部淋巴結的分區(qū)根據美國頭頸外科學會頸部淋巴結的分組方法，即Ⅰ區(qū)(頦下淋巴結和頜下淋巴結)、Ⅱ區(qū)(頸內靜脈淋巴結上組)、Ⅲ區(qū)(頸內靜脈淋巴結中組)、Ⅳ區(qū)(頸內靜脈淋巴結下組)、Ⅴ區(qū)(頸后三角區(qū)淋巴結，包括鎖骨上淋巴結)、Ⅵ區(qū)(頸前區(qū)淋巴結)、Ⅶ區(qū)(上縱膈淋巴結)

1.4質量控制由超聲科的兩位高年資的主治醫(yī)師分別在對病理結果不知情的前提下，對病灶的超聲圖像進行回顧性分析評價，若二者意見不一致時則經超聲科主任共同商討，達成一致后最終決定。

2結果

2.1超聲診斷甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的準確性超聲診斷靈敏度為81.40%(105/129)，特異度為92.31%(108/117)，陽性預測值為92.11%(105/114)，陰性預測值為81.82%(108/132)。

2.2頸部淋巴結轉移的臨床特征轉移性淋巴結在頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)的分布為17個(13.18%)、29個(22.48%)、30個(23.26%)、4個(3.10%)和49個(37.98%)，甲狀腺癌患者頸部轉移性淋巴結最常見Ⅵ區(qū)，其次為Ⅳ區(qū)和Ⅲ區(qū)。原發(fā)癌位置在甲狀腺中部和下部者轉移率最高。分別占60個(46.51%)和53個(41.09%)。見圖1、2。

圖1　甲狀腺乳頭狀癌超聲特征

圖2　左頸Ⅵ區(qū)多發(fā)轉移淋巴結

2.3甲狀腺癌患者頸部淋巴結頻譜多普勒超聲特征頻譜多普勒超聲特征中，轉移組淋巴結PSV和RI 顯著高于非轉移組淋巴結，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。而轉移組淋巴結PI和未轉移組淋巴結PI差異無統(tǒng)計學意義(P=0.143)。ROC曲線分析顯示，PSV 判斷甲狀腺癌有無頸部淋巴結轉移的最佳診斷界限值為24.505 cm/s，敏感性和特異性分別為0.907和0.550，RI判斷甲狀腺癌有無頸部淋巴結轉移的最佳診斷界限值為0.654，敏感性和特異性分別為0.791和0.802。見表1，圖3～4。

表1　2組頸部淋巴結超聲特征比較　±s

圖3　PSV預測頸部淋巴結轉移的ROC曲線

圖4　RI預測頸部淋巴結轉移的ROC曲線

2.4甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結轉移的單因素分析轉移組性別和年齡與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.063，5.495，均P<0.05)，轉移組甲狀腺癌結節(jié)大小、縱橫比、邊界、微鈣化、血流分級和邊界與被膜接觸面積與對照組差異亦有統(tǒng)計學意義(χ2=26.724、4.668、12.001、108.010、45.551、45.383，P<0.05)，但癌結節(jié)數目、部位、邊緣、聲暈、內部結構、回聲均勻性和內部回聲方面兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.744、0.613、0.077、0.947、0.004、0.613、0.056，均P>0.05)。

2.5甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結轉移的多因素分析將單因素分析結果有意義的性別、年齡、甲狀腺癌結節(jié)大小、縱橫比、邊界、微鈣化、血流分級和邊界與被膜接觸面積納入logistic回歸分析，結果顯示癌結節(jié)大小、邊界與被膜接觸面積、微鈣化和血流分級是甲狀腺患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)，但性別、年齡、癌結節(jié)縱橫比和邊界與頸部淋巴結轉移無相關性(P>0.05)。見表2。

表2　甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結轉移的Logistic回歸分析

2.6ROC曲線分析ROC曲線分析結果表明，癌結節(jié)大小、甲狀腺被膜接觸面積、微鈣化和血流分級診斷頸部淋巴結轉移的效能均較好，曲線下面積分別為0.807、0.856、0.881和0.812。見圖5。

圖5癌結節(jié)大小、甲狀腺被膜侵犯、微鈣化及血流分級預測頸部淋巴結轉移的ROC曲線

3討論

甲狀腺癌最近十年來的發(fā)病率逐年遞增，目前甲狀腺癌的發(fā)病率是30年前的兩倍[8，9]，嚴重影響著人們的身體健康及質量。正常淋巴結的超聲不易掃查，惡性轉移的淋巴結由于節(jié)內的流體部分或淋巴濾泡增生或腫瘤細胞浸潤使其皮質回聲減低且增厚，故超聲易于掃查。甲狀腺乳頭狀癌盡管有良好的預后, 但有較高的淋巴結轉移率, 對于淋巴結轉移是否影響預后以及有關頸部處理方面, 一直存在爭議。本研究結果表明，超聲特征能有效預測甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的情況，其主要特征包括最大直徑結節(jié)，包膜侵襲，微鈣化和血流量等級。超聲特征與術前因素結合預測甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的特點是腫瘤大小，外擴展，囊性變，鈣化及回聲增強[10]。此外，一項實驗表明，有甲狀腺癌頸部淋巴結轉移和非頸部淋巴結轉移的超聲特征顯著的差異是大結節(jié)，包膜侵襲，高血流量，微鈣化和宏鈣化[11]。甲狀腺癌的惡性結節(jié)的表現(xiàn)與其生長方式有關。甲狀腺癌惡性度增加時，向甲狀腺包膜外侵襲使得癌細胞繁殖越來越快，侵襲程度越來越深。因此，具有顯著的敏感性和特異性的超聲檢查得到的超聲特征對預測中央和頸側頸部淋巴結轉移有很大的價值[12,13]。

研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生頻率與原發(fā)腫瘤的腫瘤結節(jié)大小直徑有關，因為腫瘤結節(jié)大小直徑可以增加轉移淋巴結的發(fā)病率，最大結節(jié)直徑可能影響頸部淋巴結狀態(tài)[14]。實際工作中，應對頸部淋巴結內部鈣化進行鑒別。微鈣化與腫瘤的大小，數量和細胞壞死相連，這也這可能導致轉移性頸部淋巴結[15,16]。Rosario等[17]報道，微鈣化是甲狀腺癌淋巴結轉移的常見特征，在其他腫瘤淋巴結轉移中少見。甲狀腺結節(jié)的特征如包膜浸潤也是預測甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的重要超聲特征。甲狀腺癌頸部淋巴結轉移本身是通過淋巴系統(tǒng)從甲狀腺逐步的傳播，所以包膜浸潤意味著惡性細胞的侵略，這能有效地診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移發(fā)展[18]。

甲狀腺癌頸部淋巴結轉移分別發(fā)生在頸部Ⅱ區(qū)，Ⅲ區(qū)，Ⅳ區(qū)，Ⅴ區(qū)和Ⅵ區(qū)，主要分布在甲狀腺中部或下部。研究結果顯示，甲狀腺癌頸部淋巴結轉移頻繁發(fā)生為頸內靜脈淋巴結和頸前區(qū)淋巴結，并且頸部淋巴結轉移的發(fā)病率主要分布在甲狀腺中部或下部。有證據證明與其他頸部部位相比，頸部淋巴結轉移易發(fā)生于中央頸部及同側頸外側部，這表明位于頸部和同側頸外側部的頸內靜脈淋巴結和頸前區(qū)淋巴結是甲狀腺癌頸部淋巴結轉移發(fā)生頻繁最高的，超聲特征預測中央區(qū)甲狀腺癌頸部淋巴結轉移有較高的特異性和靈敏度[19,20]。頸部淋巴結轉移為多分區(qū)轉移，中央組淋巴結轉移率高于頸側區(qū)的淋巴結轉移率，且在微小癌或術前無明顯證據證明頸淋巴結轉移的患者中，亦有較高的頸淋巴結轉移率。在甲狀腺中部或下部轉移到中央區(qū)的甲狀腺癌頸部淋巴結數量龐大，證實在甲狀腺中部或下部，甲狀腺癌頸部淋巴結轉移淋的頻率大大增加?？偟膩碚f，癌結節(jié)大小、邊界與被膜接觸面積、微鈣化和血流分級是頸部淋巴結轉移的影響因素，而其與患者性別及是否合并其他良性腫瘤均無關。本組多因素分析結果顯示，包膜侵犯、多灶性、合并區(qū)域性區(qū)淋巴結轉移是頸前淋巴結轉移的影響因素；包膜侵犯和多灶性是跳躍性淋巴結轉移的影響因素。本研究表明，彩色多普勒超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，對淋巴結在頸部的分布進行術前定性的同時進行定量、定位，有助于外科醫(yī)生在術前制定最佳的手術淋巴結清掃方案，具有重要的臨床意義。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.007

【中圖分類號】R 736.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2109-04

(收稿日期：2016-01-12)

Multivariate analysis for the ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma and their correlation with cervical lymph nody metastasis

SUIXin,ZHENJingqin,YUANLijun,etal.

DepartmentofUltrasound,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma (TC), and to explore the correlation between the ultrasonographic characteristics and cervical lymph node metastasis (LNM).MethodsThe preoperative ultrasonic manifestations about 196 patients with TC (246 thyroid carcinoma nodus) who were diagnosed by pathology from 2006 to 2015 were retrospectively analyzed,and the correlation between these characteristics and cervical LNM was evauated by multivariate analyses,moreover, the ROC curve was drawn to evaluate the diagnostic significance by means of ultrasonographic characteristics of thyroid carcinoma nodus to predict cervical LNM. ResultsThe sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of preoperative ultrasonographic diagnosis was 81.40% (105/129), 92.32% (108/117), 92.11% (105/114),81.82% (108/132), respectively. The cervical LNM in TC was frequently occurred in cervical level VI (37.98%),next level Ⅳ and level Ⅲ. Multivariate analysis showed that nodular size, contact area of capsular invasion, microcalcification and blood flow grade were risk factors for cervical LNM in patients with TC (P<0.05).Furthermore,ROC curve analysis demonstrated important significance of nodular size,capsular invasion,microcalcification and blood flow grade in predicting cervical LNM,with the area under ROC curve being 0.807, 0.856, 0.881, 0.812, respectively.ConclusionThe maximum diameter of thyroid carcinoma nodus, fibrous capsule invasion of thyroid gland, microcalcification and blood flow grade may be important indexes in predicting cervical LNM in patients with TC, moreover, the comprehensive evaluation of multi indexes can enhance detection rate of cervical LNM in TC and can provide valuable reference for clinical therapy.

【Key words】ultrasonic characteristics; thyroid carcinoma;cervical lymph node metastasis;multivariate analysis

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20150273)