師朝嶺　趙剛　張冉　劉超　張麗華　郭衛(wèi)東　曹亞坤

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·論著·

超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度對(duì)異常妊娠的診斷價(jià)值

師朝嶺趙剛張冉劉超張麗華郭衛(wèi)東曹亞坤

050011河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科(師朝嶺、趙剛、劉超、張麗華、郭衛(wèi)東、曹亞坤)；河北省石家莊市第一醫(yī)院超聲科(張冉)

【摘要】目的探討超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度對(duì)異常妊娠的診斷價(jià)值。方法選取該院收治的孕期或孕前檢查女性148例，其中已孕者96例，未孕者52例。所有女性均采用彩色超聲診斷儀檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，已孕者行腹部超聲檢查，未孕者行陰道超聲檢查。觀察所有孕婦超聲檢查結(jié)果，并隨訪1年，觀察妊娠情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果96例已孕者中，宮內(nèi)孕72例(75.0%)，子宮內(nèi)膜厚度均>15 mm；異位妊娠24例(25.0%)，子宮內(nèi)膜厚度<15 mm。52例未孕者中，子宮內(nèi)膜正常18例(34.6%)，子宮內(nèi)膜厚度8～15 mm；子宮內(nèi)膜厚度異常34例(65.4%)，子宮內(nèi)膜厚度>15 mm或<8 mm，予宮腔鏡手術(shù)或抗炎等對(duì)癥治療后，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常12例。隨訪1年，18例子宮內(nèi)膜正常者妊娠13例(72.2%)；34例子宮內(nèi)膜異常者1年后妊娠15例(44.1%)，12例經(jīng)宮腔鏡等對(duì)癥治療子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常者1年后妊娠8例(66.7%)，另外11例繼續(xù)異常者中單純性內(nèi)膜薄5例，子宮內(nèi)膜厚度<6 mm，1年后妊娠2例。子宮內(nèi)膜正常者均順利完成妊娠，足月分娩；2例子宮內(nèi)膜厚度<6 mm且妊娠者均出現(xiàn)早孕流產(chǎn)癥狀，其中1例經(jīng)保胎治療后足月分娩，另1例早期流產(chǎn)。結(jié)論子宮內(nèi)膜厚度是影響女性正常妊娠的重要因素，可作為臨床診斷異常妊娠的參考指標(biāo)。通過(guò)超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度有助于提高異常妊娠早期的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】異常妊娠；子宮內(nèi)膜厚度；超聲

近年來(lái)異位妊娠和先兆自然流產(chǎn)等異常妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響了孕產(chǎn)婦的身體健康和心理健康。既往常通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察血液人絨毛膜促性腺激素(HCG)、血孕酮等來(lái)明確診斷，但是這些檢查通常需在48 h或72 h后進(jìn)行才有意義，這對(duì)早期確診增加了較多困難。因此，尋求一種更快更直觀的診斷方法對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有研究顯示，子宮內(nèi)膜是子宮內(nèi)壁的一層，它作為胚胎種植和生長(zhǎng)的載體，可隨卵巢分泌激素的作用而呈周期性變化增殖與脫落[1]，可作為臨床正確診斷、鑒別診斷和處理異位妊娠的指標(biāo)之一。隨著超聲器械與檢測(cè)技術(shù)的逐步發(fā)展，超聲檢測(cè)越來(lái)越多的應(yīng)用于孕前及孕期檢查。對(duì)于健康育齡期女性，子宮內(nèi)膜上皮和基質(zhì)會(huì)隨著月經(jīng)周期發(fā)生一系列的變化，使子宮內(nèi)膜適合胚胎著床生長(zhǎng)。通過(guò)超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度可了解子宮內(nèi)膜增生的程度，有助于子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)，具有方法簡(jiǎn)便、結(jié)果可靠等特點(diǎn)[2]。對(duì)268例行超聲檢查女性的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度對(duì)異常妊娠的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2009年至2013年石家莊市第三醫(yī)院收治的孕期或孕前檢查女性148例，其中已孕者96例，年齡21～43歲，中位年齡34.1歲；孕周7～12周，平均孕周(7.5±2.8)周；所有患者首診時(shí)均行尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果為弱陽(yáng)性或陽(yáng)性。未孕者52例，年齡22～31歲，中位年齡27.2歲。所有患者均同意接受臨床觀察和隨訪，全部病例均排除婦科器質(zhì)性病變，排除心、腦、肝腎等全身疾病及血液系統(tǒng)疾病患者。

1．2儀器彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～7.5 MHz。行腹部超聲檢查者，囑患者膀胱適度充盈，仰臥位，探頭置于下腹部，做多切面探查。行陰道超聲檢查者，囑患者排尿后探查，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂少許耦合劑，外套一枚無(wú)菌避孕套，輕柔緩慢放入陰道內(nèi)，做多角度探查。

1．3方法已孕者行腹部超聲檢查，探頭頻率為2.5～4.5 MHz，按婦科檢查程序進(jìn)行[3]，主要觀察子宮大小和子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及附件區(qū)情況。異位妊娠由腹腔鏡或剖腹探查術(shù)切除組織經(jīng)病理檢查證實(shí)。宮內(nèi)孕則由腹部超聲隨訪至宮內(nèi)見孕囊或原始心管搏動(dòng)。未孕者行陰道超聲檢查，探頭頻率5.5～7.5 MHz，于月經(jīng)周期第8天開始監(jiān)測(cè)排卵情況，每2天1次，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí),1次/d，觀察排卵期子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及回聲情況。對(duì)子宮內(nèi)膜或形態(tài)有病變者及時(shí)輔助其他檢查，如血孕酮、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、宮腔鏡，或內(nèi)膜組織病理檢查予以確診，并予手術(shù)或藥物治療等對(duì)癥處理。觀察所有孕婦超聲檢查結(jié)果，并隨訪1年，觀察妊娠情況及妊娠結(jié)局。陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜<8 mm，腹部超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度>15 mm。見圖1、2。

圖1 陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜<8mm圖2 腹部超聲檢查子宮 內(nèi)膜厚度>15mm

2結(jié)果

2.1超聲結(jié)果

2.1.1已孕者超聲結(jié)果：96例已孕者中，宮內(nèi)孕72例(75.0%)，宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮大小正常、形態(tài)略飽滿，附件區(qū)未見包塊，內(nèi)部回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚度均>15 mm，血流阻力指數(shù)(RI)<0.5；最終確診為異位妊娠24例(25.0%)，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，內(nèi)部回聲欠均勻，附件區(qū)見包塊，呈“輸卵管環(huán)樣”特征性改變，子宮內(nèi)膜厚度<15 mm，RI>0.5。

2.1.2未孕者超聲結(jié)果：52例未孕者中，子宮內(nèi)膜正常18例(34.6%)，子宮內(nèi)膜厚度8～15 mm，形態(tài)良好，內(nèi)部回聲均勻。子宮內(nèi)膜異常34例(65.4%)，后經(jīng)宮腔鏡及病理檢查確診，子宮內(nèi)膜厚度>15 mm或<8 mm，形態(tài)欠佳；予宮腔鏡手術(shù)或抗炎等對(duì)癥治療后，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常12例。34例子宮內(nèi)膜異常者診治情況見表1。

表1　34例子宮內(nèi)膜異常者診治情況

2.2妊娠情況隨訪1年，18例子宮內(nèi)膜正常者妊娠13例(72.2%)；34例子宮內(nèi)膜異常者1年后妊娠15例(44.1%)，12例經(jīng)宮腔鏡等對(duì)癥治療子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常者1年后妊娠8例(66.7%)，另外11例繼續(xù)異常者中單純性內(nèi)膜薄5例，子宮內(nèi)膜厚度<6 mm，1年后妊娠2例；宮內(nèi)回聲不均勻3例，子宮內(nèi)膜薄且回聲不均勻2例；無(wú)三線征3例。

2.3妊娠結(jié)局72例宮內(nèi)孕者妊娠期間未出現(xiàn)異常狀況，均順利足月分娩；24例異位妊娠患者均采取手術(shù)或藥物終止妊娠，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。13例子宮內(nèi)膜正常且妊娠者和12例經(jīng)治療后子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常且妊娠者均順利完成妊娠，足月分娩；2例子宮內(nèi)膜厚度<6 mm且妊娠者均出現(xiàn)早孕流產(chǎn)癥狀，其中1例經(jīng)保胎治療后足月分娩，另1例早期流產(chǎn)。

3討論

超聲醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)分支，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，與CT、磁共振成像(MRI)一樣，發(fā)展迅速，對(duì)疾病的診斷和治療起到了革命性的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展，已使外科手術(shù)剖腹探查率明顯降低，對(duì)多數(shù)疾病做到了術(shù)前診斷與術(shù)中所見基本一致[4]。超聲診斷由于其儀器設(shè)備價(jià)格相對(duì)較低，開展工作條件要求較低，在基層醫(yī)療單位也便于開展工作，加之為非侵入性診斷方法，無(wú)痛、無(wú)損、無(wú)射線危害，深受患者及家屬的普遍歡迎，尤其是孕產(chǎn)婦普遍接受。在妊娠的早、中、晚期，絕大多數(shù)妊娠合并癥經(jīng)超聲檢查即可確診，且可避免X線檢查對(duì)胎兒的不良影響，尤其在產(chǎn)科領(lǐng)域，超聲檢查已成為重要的診斷手段之一。

子宮內(nèi)膜是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要參考指標(biāo)之一。子宮內(nèi)膜是由基底層和功能層兩層組成，通過(guò)超聲檢查便可精確測(cè)得子宮內(nèi)膜的厚度。在未妊娠的情況下，子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期中卵巢分泌激素的變化而周期性變化[5]。增生期，在卵泡分泌的雌激素作用于子宮內(nèi)膜的基底層開始增生。子宮內(nèi)膜的表面上皮增生，于月經(jīng)的第5～7天覆蓋子宮內(nèi)膜的表面。子宮腺體由稀疏逐漸增多，腺體彎曲，腺上皮增生，由柱狀到假?gòu)?fù)層，細(xì)胞核增大，中期增生期出現(xiàn)核分裂象，間質(zhì)致密，細(xì)胞增生，繼而水腫、疏松；螺旋動(dòng)脈向內(nèi)膜表面生長(zhǎng)，且血管增生，子宮內(nèi)膜增厚。分泌期，在增殖期變化的基礎(chǔ)上，子宮內(nèi)膜受黃體分泌的雌激素和孕激素，主要是孕激素的作用而發(fā)生變化。在孕激素作用下腺體彎曲、腺腔擴(kuò)大，腺上皮由假?gòu)?fù)層形成柱狀，且出現(xiàn)核下空泡，此為孕激素作用的特征；晚期分泌期核下空泡消失，間質(zhì)水腫，間質(zhì)細(xì)胞呈蛻膜樣細(xì)胞，螺旋小動(dòng)脈明顯增生，血管壁增厚，生長(zhǎng)達(dá)內(nèi)膜功能層。血管明顯彎曲，內(nèi)膜表面的微血管形成小血竇。分泌期內(nèi)膜比增生期稍增厚。如果未受孕，黃體12～14 d明顯退化，雌激素、孕激素下降，腺體衰退，螺旋小動(dòng)脈開始蛻變、擴(kuò)張、節(jié)段性收縮，內(nèi)膜壞死、脫落。此時(shí)，如出現(xiàn)受孕后，超聲探查宮內(nèi)孕囊時(shí)間推遲7～20 d，在這段時(shí)間內(nèi)，子宮內(nèi)膜受卵巢激素的作用下繼續(xù)增厚；如超聲探查宮外孕囊時(shí)間亦推遲7～20 d，在這段時(shí)間內(nèi)，孕激素作用兩個(gè)部位，子宮內(nèi)膜厚度變化不大。體內(nèi)激素水平的異?？蓪?dǎo)致子宮內(nèi)膜厚度異常，子宮內(nèi)膜厚度與能否受孕有密切關(guān)系[6，7]。如子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚不僅會(huì)影響月經(jīng)來(lái)潮，也有可能影響正常的排卵，而且不利于受精卵的著床，從而導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)或不孕。

近年來(lái)，有研究認(rèn)為對(duì)異位妊娠疑似患者可通過(guò)早期檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度來(lái)預(yù)測(cè)。懷疑子宮內(nèi)膜增厚者可于月經(jīng)干凈后3天做經(jīng)陰道超聲檢查，明確子宮內(nèi)膜厚度，并采取相應(yīng)的治療措施[8]。有學(xué)者分析了126例疑似異位妊娠患者的子宮內(nèi)膜厚度，發(fā)現(xiàn)正常宮內(nèi)孕者子宮內(nèi)膜厚度為(13.41±0.69)mm；異位妊娠者子宮內(nèi)膜最薄，為(5.93±0.37)mm；自然流產(chǎn)者次之，為(9.27±0.89)mm。另有報(bào)道認(rèn)為，子宮內(nèi)膜薄而且血hCG水平較低的患者異位妊娠的發(fā)生幾率較大[1]。姚麗華等[9]報(bào)道正常妊娠的子宮內(nèi)膜厚度為8～16 mm，子宮內(nèi)膜厚度內(nèi)膜≤8 mm或>16 mm則正常妊娠幾率明顯降低。趙云芝[10]則認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度>6 mm是成功妊娠的必須條件，但有學(xué)者報(bào)道了1例宮內(nèi)妊娠病例，其子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度<4 mm。有外文文獻(xiàn)報(bào)道妊娠者和非妊娠者子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯差異，但正常受精且順利完成妊娠者子宮內(nèi)膜厚度均>7.0 mm[11]。本文資料表明，正常妊娠者子宮內(nèi)膜厚度為8～15 mm，且回聲正常時(shí)對(duì)妊娠結(jié)局有利；子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度<6 mm或超聲血流圖異常時(shí)，正常妊娠的幾率較低，如子宮內(nèi)膜厚度<6 mm且發(fā)生宮內(nèi)妊娠時(shí)，早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要及時(shí)保胎治療[12]。

超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度簡(jiǎn)便易行，內(nèi)膜厚度通常指子宮體矢狀面兩層內(nèi)膜之和，正常子宮內(nèi)膜因月經(jīng)周期而改變，在排卵前和增生期內(nèi)膜厚4～8 mm，排卵后及分泌期常達(dá)7～14 mm，理論上講宮內(nèi)妊娠致內(nèi)膜滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生使內(nèi)膜增厚，這可能就意味著薄的子宮內(nèi)膜與異位妊娠有關(guān)。宮內(nèi)早孕者當(dāng)胚胎發(fā)育到14 d左右時(shí)，彩色多普勒超聲可探及滋養(yǎng)層周圍血流為高速低阻血流，如發(fā)現(xiàn)停經(jīng)，且尿hCG檢查陽(yáng)性，宮內(nèi)未見孕囊，但彩色多普勒顯示宮內(nèi)膜血流豐富且探及低阻血流頻普(RI<0.5)，可診斷為宮內(nèi)早早孕，一般1周后復(fù)查超聲可見宮內(nèi)出現(xiàn)孕囊。宮外早早孕時(shí)，胚胎著床環(huán)境不良，而且絨毛組織發(fā)育受到影響，HCG分泌減少，導(dǎo)致妊娠黃體分泌孕激素的水平過(guò)低，從而影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，使其得不到足夠的滋養(yǎng)增厚不佳，常<15 mm，單純的超聲檢查不易確診，因此，一些學(xué)者不認(rèn)同以子宮內(nèi)膜形態(tài)為指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠情況的觀點(diǎn)[11]，認(rèn)為盡管輸卵管妊娠與正常宮內(nèi)孕內(nèi)膜厚度有顯著性的差異，但因內(nèi)膜厚度交叉范圍較大，不能作為唯一的預(yù)測(cè)指標(biāo)。需同時(shí)參考其他指標(biāo)。同時(shí)，異位妊娠患者由于體內(nèi)激素水平異常，常伴陰道不規(guī)則出血，其臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕流產(chǎn)相似，臨床需予以鑒別，以免診斷錯(cuò)誤而延誤病情[13]。

本研究提示子宮內(nèi)膜生理厚度于子宮內(nèi)膜容受性之間具有相關(guān)性，子宮內(nèi)膜發(fā)生異常將阻礙正常內(nèi)膜的變化，導(dǎo)致妊娠率降低和流產(chǎn)率增加。因此，子宮內(nèi)膜厚度的測(cè)定可作為一個(gè)預(yù)測(cè)妊娠的非特異性參數(shù)[14，15]。在臨床診斷疑似異常妊娠時(shí)，需參考其他指標(biāo)，如HCG、血孕酮等，同時(shí)結(jié)合彩色多普勒超聲檢查血流及圖像情況，以預(yù)測(cè)妊娠部位，鑒別宮內(nèi)妊娠情況和異位妊娠，防止誤診誤治[16]，為臨床提供更適合的治療方案，提高患者的醫(yī)療救治水平?？傊?，子宮內(nèi)膜厚度是影響婦女正常妊娠的重要因素，可作為臨床診斷異常妊娠的參考指標(biāo)，子宮內(nèi)膜厚度測(cè)定對(duì)預(yù)測(cè)異常妊娠具有重要參考價(jià)值但并非惟一指標(biāo)，通過(guò)超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度有助于提高異常妊娠早期的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.042

通訊作者：趙剛，050011河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科；

【中圖分類號(hào)】R 714.15

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2218-03

(收稿日期：2016-01-05)

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