陳運(yùn)起　李海麗

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·論著·

血清胱抑素C表達(dá)及尿液蛋白標(biāo)記物水平在急性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

陳運(yùn)起李海麗

571100海南省儋州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的探討血清胱抑素C(Cys-C)表達(dá)及尿液蛋白標(biāo)記物水平在急性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法選取因急性心力衰竭治療的90例患者作為觀察組，并且取健康體檢的90例患者作為對(duì)照組，分別檢測(cè)其Cys-C、腦鈉肽(BNP)以及血肌酐和尿素氮、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，分析對(duì)比不同心功能其分級(jí)和對(duì)照組的差異以及ACEI的干預(yù)性的影響效果，并且檢測(cè)觀察組在剛?cè)朐簳r(shí)，心力衰竭后24 h后其血Cys-C、肌酐(Scr)以及尿β2-微球蛋白(β2-MG)和白蛋白(ALb)的變化情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組Cys-C的濃度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而且隨著心力衰竭患者的心功能的級(jí)別的增高而明顯升高(P<0.05)；觀察組住院時(shí)血Scr和尿β2-MG、Alb水平與心力衰竭24 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血Cys-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；高Cys-C患者其在6個(gè)月內(nèi)的全因病死率、心血管事件的發(fā)生率以及再次入院概率均顯著高于低Cys-C患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且心功能Ⅳ級(jí)患者肌酐水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Cys-C的水平和心功能歷程密切相關(guān)，其可反映出心力衰竭患者的早期腎臟功能的有關(guān)損傷情況，Cys-C水平對(duì)全因死亡以及心血管事件的預(yù)測(cè)意義重大，其明顯優(yōu)于其他的標(biāo)志物。其被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心力衰竭患者早期腎損傷的一項(xiàng)快速、可靠的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】血清胱抑素C;尿液蛋白標(biāo)記物;急性心力衰竭

近幾年，雖然心力衰竭的治療方法從傳統(tǒng)的機(jī)械改進(jìn)其心臟運(yùn)動(dòng)能力逐漸轉(zhuǎn)向怎樣消除患者心力衰竭的根本原因，然而其臨床預(yù)后效果仍然不佳，如何盡早地發(fā)現(xiàn)影響患者心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素和怎樣準(zhǔn)確的評(píng)估其心功能情況，并采取積極正確的預(yù)防措施，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[1]。其中心力衰竭的獨(dú)立性危險(xiǎn)性因素之一是慢性腎臟疾病。當(dāng)患者心力衰竭時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，進(jìn)而腎灌注壓下降，使患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被異常激活，進(jìn)而其腎臟發(fā)生缺血缺氧的現(xiàn)象，最后導(dǎo)致患者的腎臟發(fā)生繼發(fā)性損傷。而通常傳統(tǒng)的心力衰竭藥物服用不合理可能會(huì)引發(fā)患者的腎功能下降，使患者的病死率增加。因此，盡早地發(fā)現(xiàn)并積極處理和心力衰竭相伴的腎功能損傷可優(yōu)化患者的心臟功能，進(jìn)而提高患者的臨床效果[2]。血清胱抑素C(Cys-C)，其是近幾年被用于對(duì)腎臟功能損傷評(píng)估的血清標(biāo)志物。有相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，高Cys-C水平可增加老年冠心病患者的病死率和心血管的病死率以及心力衰竭發(fā)生率，且此種風(fēng)險(xiǎn)則不能很好的被肌酐(Scr)或尿素氮(BUN)預(yù)測(cè)[3]。Cys-C檢測(cè)腎小球過濾(CFR)早期的輕微變化比Scr、BUN更敏感，且Cys-C被認(rèn)為是CFR最為理想的評(píng)價(jià)指標(biāo)[3，4]。因此，本研究把Cys-C引入心力衰竭短期預(yù)后的相關(guān)評(píng)估，且把血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療后腎功能的變化當(dāng)作有效指標(biāo)，探討Cys-C在心力衰竭治療過程中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年6月期間因急性心力衰竭在我院住院治療的90例患者，均經(jīng)過病史、化驗(yàn)結(jié)果以及X射線胸片等相關(guān)檢查準(zhǔn)確診斷，其中男46例，女44例;年齡40～84歲，平均年齡(64±13)歲，心功能按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)，NYHAⅡ級(jí)14例，NYHAⅢ級(jí)30例，NYHAⅣ級(jí)46例。對(duì)照組為在同期的健康體檢患者90例，其中男44例，女46例;年齡41～80歲，平均年齡(61±12)歲；且都否認(rèn)有急、慢性疾病史。2組性別比、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：本研究的觀察組患者均被明確診斷為心力衰竭，依據(jù)NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；患者的基礎(chǔ)疾病是缺血性心臟病以及高血壓性心臟病和擴(kuò)張性心肌病等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者急性心肌梗死發(fā)作在6個(gè)月內(nèi)；②有糖尿病或腎病的患者；③患者在入院時(shí)具有血流動(dòng)力學(xué)變化的惡性心律失常；④患有自身免疫性疾病的患者；⑤妊娠期患者。

1.3方法

1.3.1臨床資料的收集:患者住院后，詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別以及體重和身高。要詳細(xì)記錄患者住院期間的具體疾病情況。對(duì)患者進(jìn)行隨訪諸如電話詢問、病例查詢等方式進(jìn)行，且要記錄患者再次住院后的血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)和檢查結(jié)果，詳細(xì)記錄患者在住院期間以及出院后的6個(gè)月發(fā)生的主要心血管事件，如心功能惡化、再發(fā)心肌梗死或伴有血流動(dòng)力學(xué)變化的惡性心律失常以及任何原因的死亡與再次住院率。

1.3.2治療方法:患者住院后1 d內(nèi)對(duì)其抽取空腹靜脈血，采用免疫比濁法來(lái)檢測(cè)患者血清Cys-C的濃度，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的測(cè)定：腦鈉肽(BNP)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、Scr、BUN等。然后進(jìn)行心臟超聲檢查，其中左心室舒張末期的直徑(LVIDd)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，應(yīng)用左心室長(zhǎng)軸的切面的M型超聲進(jìn)行測(cè)定。其中觀察組患者在住院1 d后，立刻給予其培哚普利[施維雅(天津)制藥有限公司]2～4 mg，1次/d，進(jìn)行口服，患者在6個(gè)月內(nèi)再次住院后對(duì)其BUN、Scr、血清Cys-C水平以及BNP檢測(cè)，并對(duì)LVEF進(jìn)行復(fù)查[5]。

2結(jié)果

2.1一般臨床情況比較2組患者的TC、LDL-C、收縮壓及舒張壓對(duì)比，差異不明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別TC(mmoI/L)LDL-C(mmoI/L)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)對(duì)照組4.5±0.62.4±0.5128±1183±13觀察組4.0±0.92.6±0.4134±1086±13t值1.5121.66971.27631.5480P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.22組Cys-C表達(dá)和臨床指標(biāo)比較2組患者在Scr、BUN、LVEF、BNP、Cys-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別肌酐(μmoI/L)尿素氮(mmoI/L)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)腦鈉肽(mg/L)胱抑素C(mg/L)對(duì)照組87±104.8±2.565±8106±800.8±0.3觀察組108±218.3±2.240±12859±81071.8±0.6Z值-4.481-2.321-9.649-9.471-10.062P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3觀察組患者不同心功能分級(jí)患者的胱抑素C和臨床指標(biāo)比較不同的心力衰竭分級(jí)的患者其Cys-C和對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組心力衰竭Ⅱ級(jí)、心力衰竭Ⅲ級(jí)患者和對(duì)照組相比，其BUN以及肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而Cys-C、BNP、LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NYHA分級(jí)觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4觀察組不同時(shí)間血、尿指標(biāo)物的檢測(cè)分析觀察組在心力衰竭后24 h后，其Scr升高不是很明顯，其與入院剛開始差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而Cys-C心力衰竭24 h后其和入院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尿β2-MG以及尿ALb心力衰竭后24 h后其與入院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　觀察組患者不同心功能分級(jí)患者的Cys-C和臨床指標(biāo)比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與心功能Ⅱ級(jí)比較，#P<0.05；與心功能Ⅲ級(jí)比較，△P<0.05

表4　觀察組在不同時(shí)間以及血、尿指標(biāo)物的檢測(cè)比較　±s

2.5不同濃度的Cys-C預(yù)后對(duì)比分析高含量的Cys-C組其Cys-C≥1.75 mg/L,而低含量的Cys-C組其Cys-C<1.75 mg/L，對(duì)比分析2組患者的預(yù)后情況，在6個(gè)月的隨訪期間，有35例患者發(fā)生心血管事件(心功能惡化25例，再發(fā)心肌梗死3例，惡性心律失常7例，其中高含量的Cys-C有23例，低含量的Cys-C組12例，而全因死亡17例(急性心力衰竭患者6例，心源性休克5例，患者發(fā)生心室顫動(dòng)4例，其他原因死亡2例，且高含量的Cys-C組有14例，低含量的Cys-C組有3例，高含量的Cys-C組的心血管事件發(fā)生率、全因的病死率以及再次住院概率均明顯高于低含量的Cys-C組的患者(P<0.05)。見表5。

表5　觀察組患者不同的濃度的Cys-C預(yù)后比較分析　例(%)

3討論

急性心力衰竭通常是指患者的心臟功能發(fā)生異常而產(chǎn)生的急性臨床發(fā)作的表現(xiàn)，不管其有無(wú)心臟病史，均可以發(fā)生，通常因?yàn)榛颊叩男妮敵隽繙p少以及腎臟血流的灌注不充分，進(jìn)而腎小球過率發(fā)生下降，導(dǎo)致患者的尿量減少和高鉀血癥，其嚴(yán)重影響了AHF的救治成功率，甚至?xí)黾有呐K猝死的高危險(xiǎn)性[6-8]。正常條件下，人尿中的蛋白非常少，僅只有腎小球的通透功能以及腎小球重吸收的功能發(fā)生損傷時(shí)，才出現(xiàn)少量的蛋白尿，而尿中的尿β2-MG、ALb升高，然而在急性心力衰竭早期的腎損傷時(shí)其主要因腎臟灌注不充分，使腎小球的濾過率下降，腎小球?yàn)V過膜和腎小管重吸收功能沒有受到損傷，因而尿中的尿β2-MG、ALb非常不明顯，在急性心力衰竭時(shí)，因尿量的變化和利尿劑的使用，使尿生化標(biāo)志物的有關(guān)檢測(cè)受到了影響，而尿的酶標(biāo)或者放免法檢測(cè)費(fèi)時(shí)會(huì)對(duì)早期的腎損傷診斷發(fā)生延誤，因而選擇一種敏感以及快速的標(biāo)志物非常重要[9,10]。依據(jù)以往的研究證明，同時(shí)并發(fā)腎功能不全的急性心力衰竭患者其預(yù)后比較差，其病死率為無(wú)明顯腎功能不全的心力衰竭患者的1.8～3.03倍[11]，腎功能不全會(huì)影響心力衰竭患者的預(yù)后的預(yù)測(cè)程度有時(shí)超過LVEF和BNP，與新的生物標(biāo)志物結(jié)合評(píng)估心血管疾病的預(yù)后，其中Cys-C的水平已被證實(shí)為和心血管疾病緊密聯(lián)系，其相對(duì)于其他指標(biāo)物，提供的預(yù)后信息更加完整[12]。

研究表明，大量治療心力衰竭的藥物，如ACEI、利尿劑等都經(jīng)過腎臟排泄，而通過腎臟消除藥物則會(huì)對(duì)患者的腎功能造成損傷，其主要原因?yàn)槠淠I血流量的減少以及出現(xiàn)腎小球的濾過率下降[13,14]。有研究表明，有許多患者的Scr水平屬于正常的范圍，而其血清肌酐的水平已達(dá)到中度腎功能不全[15]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，Cys-C和LVEF、BNP以及血壓有一定的相關(guān)性，Cys-C和LVEF、收縮壓以及舒張壓呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而Cys-C和BNP呈現(xiàn)正相關(guān)[16]。人群中的，Cys-C和左心室重量以及同心力衰竭、左室壁的厚度有一定的聯(lián)系，其甚至與腎小球?yàn)V過率相獨(dú)立。因此可得，Cys-C不僅是臨床腎功能不全的敏感性標(biāo)志，而且與臨床前的心臟結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。本研究應(yīng)用ACEI對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的Cys-C、BUN以及Scr和治療前相比，均有下降的趨勢(shì)，然而只有Cys-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此說(shuō)明Cys-C其在腎功能的評(píng)估預(yù)測(cè)方面明顯優(yōu)于Scr以及BUN。

在近幾年的研究中，Cys-C其作為一種比較可靠的、可反映GFR的一種內(nèi)源性的標(biāo)志物，其可在某些心血管相關(guān)疾病中作為診斷以及評(píng)估其預(yù)后的重要指標(biāo)，其Cys-C水平和心力衰竭患者的早期腎臟功能有一定的關(guān)系，且其對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后相關(guān)判斷有一定的指導(dǎo)意義，然而其相關(guān)的研究仍然處于初始階段，Cys-C水平對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病的確切機(jī)制，仍需更進(jìn)一步的研究明確。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.009

【中圖分類號(hào)】R 541.61

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2117-04

(收稿日期：2016-01-05)

The significance of expression levels of serum cystatin C and urine protein markers in prognosis evaluation for patients with acute heart failure

CHENYunqi,LIHaili.

DeparmentofCardiovascularDiseases,TheFirstHospitalofzhanzhoucity,Hainanzhanzhou571100,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the significance of expression levels of serum cystatin C (Cys-C),and urine protein markers in prognosis evaluation for patients with acute heart failure.MethodsNinety patients with acute heart failure who were admitted and treated in our hospitral from January 2014 to June 2015 were served as observation group,and the other 90 healthy subjects were served as control group.The levels of Cys- C, brain natriuretic peptide (BNP), serum creatinine (Scr),urea nitrogen,left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected in both groups. Moreover the changes of Cys-C, Scr, urinary β2 microglobulin (β2-MG) and albumin (Alb) on 24 hours after heart failure were observed and compared between two groups.ResultsThe levels of Cys-C (1.77±0.62) in observation group were significantly higher than those (0.83±0.32) in control group (P<0.05), moreover, which were gradually increased with the increase of cardiac function grade of patients (P<0.05).There were no significant differences in the levels of Scr,β2-MG and Alb in observation group between those in hospitalization time and those on 24 hours after heart failure (P>0.05),however,there were significant differences in the levels of Cys-C between the two time points (P<0.05). The incidence of all-cause mortality, incidence of cardiovascular events and secondary hospitalization rate in patients with high levels of Cys-C were significantly higher than those of patients with low levels of Cys-C (P<0.05).Furthermore the levels of Scr [(114±61)μmol/L] in patients with cardiac function grade Ⅳ were significantly higher than those [(87±10)μmol/L] in control group (P<0.05).ConclusionThe levels of Cys-C are closely correlated to heart function,which can reflect injury state of renal function of patients with acute heart failure at early period. The levels of Cys-C have important predictive significance for all-cause mortality,incidence of cardiovascular events,thus,which are regarded as a fast and reliable index in evaluating early renal injury of patients with heart failure.

【Key words】serum cystatin C; urine protein markers;acute heart failure

項(xiàng)目來(lái)源：海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(編號(hào)：瓊衛(wèi) 2014 PT-34)