魯勇國，梅　波，萬志渝，殷君太，李曉明，周小偉，牟海德

(四川省廣元市中心醫(yī)院心胸外科　628000)

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胸腔鏡食管癌切除術(shù)對術(shù)后肺部感染和炎癥細(xì)胞因子的影響

魯勇國，梅波，萬志渝，殷君太，李曉明，周小偉，牟海德

(四川省廣元市中心醫(yī)院心胸外科628000)

[摘要]目的探討胸腔鏡食管癌切除術(shù)后肺部感染與炎癥細(xì)胞因子變化的關(guān)系。方法選擇2014年1月至2015年1月在該院經(jīng)術(shù)前胃鏡病理活檢確診的食管癌患者72例，根據(jù)手術(shù)方式不同，將手術(shù)分為胸腔鏡組(27例)和傳統(tǒng)手術(shù)組(45例)，所有患者于入院時、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d，以及術(shù)后1周共5個時間點觀察和記錄患者的體溫、呼吸頻率及白細(xì)胞(WBC)變化，并在這5個時間點采取外周靜脈血液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8和IL-10水平。結(jié)果胸腔鏡組手術(shù)后有4例發(fā)生肺部感染，傳統(tǒng)手術(shù)組有18例(P<0.05)。兩組患者術(shù)后拔管后呼吸頻率較術(shù)前明顯增加，術(shù)后72 h最高，至術(shù)后1周時，患者呼吸仍呈淺快呼吸。在術(shù)后72 h時和術(shù)后一周胸腔鏡組患者呼吸頻率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。兩組患者CRP術(shù)后24 h開始升高，術(shù)后72 h達(dá)峰值后開始回落，在術(shù)后24 h和72 h兩個時間點胸腔鏡組患者CRP低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。兩組患者血清中IL-6、IL-8和IL-10在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；IL-6、IL-8在術(shù)后2 h達(dá)到最高峰，術(shù)后1周回落至正常范圍。在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h這兩個時間點，IL-6、IL-8和IL-10在胸腔鏡組中明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論胸腔鏡食管癌切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)能明顯降低術(shù)后肺部感染率的發(fā)生，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后早期促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子均低于傳統(tǒng)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤；胸腔鏡；肺；細(xì)胞因子；肺部感染

我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，目前食管癌外科手術(shù)切除是被認(rèn)為惟一可能治愈該病的方式。然而，盡管手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理水平不斷地提高，但根治性食管癌切除術(shù)仍是最具創(chuàng)傷的治療方式，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部并發(fā)癥的預(yù)防仍是臨床研究的熱點和難點。肺損傷機(jī)制復(fù)雜，其中，手術(shù)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是其最重要的因素之一[1]。

近年來，食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療得到了迅猛發(fā)展，臨床中，胸腔鏡食管癌切除術(shù)已成熟應(yīng)用，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本研究對比分析胸腔鏡聯(lián)合開腹術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療食管癌的炎癥因子的變化情況與肺損傷的情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月在本院經(jīng)術(shù)前胃鏡病理活檢確診的食管癌患者72例，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為胸腔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組。兩組臨床資料見表1?；颊咝g(shù)前均行相關(guān)血液檢查、胸部增強(qiáng)CT、上消化道鋇餐、肺功能等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：食管癌經(jīng)胃鏡病理活檢明確，患者同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、慢性間質(zhì)性肺疾病等)，心功能、肝功能、腎功能不全，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前行放化療史，以及術(shù)后隨訪資料不完善者。

表1　兩組患者一般資料

1.2方法

1.2.1治療方式胸腔鏡組患者手術(shù)采用胸腔鏡游離胸段食管并清掃淋巴結(jié)，常規(guī)開腹游離胃后行食管胃頸部吻合。傳統(tǒng)手術(shù)組患者行常規(guī)開胸游離食管，其中采用Sweet手術(shù)11例、Ivor-Lewis手術(shù)26例，以及Akiyama手術(shù)8例，術(shù)中進(jìn)行相應(yīng)淋巴結(jié)清掃。

1.2.2術(shù)后觀察項目所有患者于入院時、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d，以及術(shù)后1周共5個時間點觀察和記錄患者的臨床癥狀、肺部查體、體溫、呼吸頻率、C反應(yīng)蛋白(CRP)，以及白細(xì)胞(WBC)計數(shù)等。其中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后有咳嗽、咳膿痰等癥狀；痰液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；有胸片、CT等影像資料證實有肺部滲出改變并且體溫大于38 ℃；WBC>12 000/mL或小于4 000/mL)。其中，影像學(xué)資料由2～3名有經(jīng)驗的醫(yī)師證實。

1.2.3炎癥因子檢測所有患者于5個時間點采取外周靜脈血液，離心后于-80 ℃冰箱中保存，統(tǒng)一行酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8和IL-10水平。

2結(jié)果

2.1兩組臨床特征及病理類型比較兩組患者均順利完成手術(shù)，臨床特征(年齡、性別、腫瘤位置)及病理類型等情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胸腔鏡組手術(shù)后有4例發(fā)生肺部感染，傳統(tǒng)手術(shù)組有18例(P<0.05)。兩組患者術(shù)后拔管后呼吸頻率較術(shù)前明顯增加，術(shù)后72 h最高，之后呼吸頻率下降，至術(shù)后1周時，患者呼吸仍呈淺快呼吸。在術(shù)后72 h和術(shù)后1周時胸腔鏡組患者呼吸頻率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后體溫和WBC較術(shù)前有所升高，術(shù)后72 h后開始回落，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者CRP術(shù)后24 h開始升高，術(shù)后72 h達(dá)峰值后開始回落，在術(shù)后24和72 h兩個時間點胸腔鏡組患者CRP低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，見圖1。

2.2兩組血清IL-6、IL-8及IL-10比較兩組患者血清中IL-6、IL-8和IL-10在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；IL-6、IL-8在術(shù)后2 h達(dá)到最高峰，術(shù)后1周回落至正常范圍。在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h這兩個時間點，IL-6、IL-8和IL-10在胸腔鏡組中明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，見圖2。

*:P<0.05，兩組之間比較。

圖1兩組各時段呼吸頻率(A)、體溫(B)、WBC(C)和CRP(D)情況

*：P<0.05，兩組之間比較。

圖2兩組各時段IL-6(A)、IL-8(B)和IL-10(C)水平圖

3討論

食管癌根治性切除術(shù)是食管癌最主要的治療方式，其中開胸Sweet手術(shù)、Ivor-Lewis手術(shù),以及Akiyama手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大。有報道稱，傳統(tǒng)開胸食管癌切除術(shù)術(shù)后肺功能較術(shù)前大約下降20%，手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)明顯增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生，后者是增加食管癌圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡的發(fā)生最重要原因，其中64%圍術(shù)期死亡與肺部感染有關(guān)[2-3]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡在食管癌手術(shù)中廣泛開展應(yīng)用，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報道微創(chuàng)手術(shù)能明顯減少肺部感染的發(fā)生[4]，但其微創(chuàng)導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)是否與肺部感染有關(guān)的報道較少。

食管癌切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷促使一些炎癥介質(zhì)釋放，如IL-6、IL-8、IL-10，以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥介質(zhì)。其中，IL-6和IL-8是被視為最重要反應(yīng)SIRS的細(xì)胞因子，并可以用來進(jìn)行炎癥分級[5-6]。本研究中，所有患者術(shù)后2 h、24 h及72 h的IL-6和IL-8較術(shù)前明顯升高，說明手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)了體內(nèi)的炎性反應(yīng)，這與文獻(xiàn)報道一致[6-7]。其中，在術(shù)后2 h、24 h這兩個時間點，IL-6和IL-8在胸腔鏡組中升高的程度明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，可能原因是手術(shù)創(chuàng)傷小，誘發(fā)體內(nèi)炎性反應(yīng)較輕。本研究表明IL-6和IL-8水平的高低在一定程度上可以反應(yīng)組織創(chuàng)傷的大小，其值越高，組織器官損傷越大，從而引起SIRS的概率越高，這與Morita等[8]研究結(jié)果相符合。

IL-10是體內(nèi)調(diào)節(jié)肺部感染和急性肺損傷程度的一個關(guān)鍵炎癥因子。有文獻(xiàn)報道，受創(chuàng)傷刺激，肺泡里巨噬細(xì)胞可以產(chǎn)生大量IL-10，其可明顯減少肺部感染，若肺泡灌洗除去IL-10后，肺部感染率則明顯增加[9]。本研究中兩組患者術(shù)后IL-10水平明顯較術(shù)前高，說明手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)了體內(nèi)的自我保護(hù)和修復(fù)機(jī)制發(fā)生。但是過高的IL-10會對機(jī)體產(chǎn)生相反的效應(yīng)，Sakamoto等[10]報道了過高的IL-10可能產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)，降低機(jī)體免疫。本研究中，在術(shù)后2 h和24 h傳統(tǒng)手術(shù)組IL-10明顯高于胸腔鏡組，可能是因為傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，產(chǎn)生的炎性反應(yīng)重，誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的IL-10，這會引起炎性反應(yīng)進(jìn)一步放大，在一定程度上促炎和抗炎失去平衡，產(chǎn)生SIRS和降低機(jī)體免疫，增加了肺部感染發(fā)生率。

本研究顯示胸腔鏡食管癌切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)能明顯降低術(shù)后肺部感染率的發(fā)生，這與之前的文獻(xiàn)報道一致[11-13]。其主要原因可能與術(shù)中肺組織揉搓、牽拉損傷相對較輕，肺組織暴露于空氣中時間短，術(shù)后患者傷口疼痛輕，呼吸運(yùn)動影響小，肺通氣功能和咳嗽排痰影響小，以及在Sweet手術(shù)中避免了膈肌的損傷等多種因素有關(guān)。本研究中，患者術(shù)后24 h和一周兩個時間點，對照組患者的呼吸頻率明顯較胸腔鏡組淺、快，傷口疼痛重，嚴(yán)重影響呼吸運(yùn)動。上述一些機(jī)制可能是術(shù)中創(chuàng)傷導(dǎo)致的直接打擊。有文獻(xiàn)報道，炎性反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷可能是另外一個重要機(jī)制，過多的炎癥因子可以誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集在肺泡組織里，若是肺部感染發(fā)生，肺泡巨噬細(xì)胞活化和炎癥因子再次釋放，這些因素導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺組織里面急劇增多，再一次加重肺部感染[8]。與此同時，手術(shù)創(chuàng)傷的大小可以影響機(jī)體的免疫力，手術(shù)創(chuàng)傷愈大，機(jī)體自身免疫力影響越大。Tsujimoto等[12]研究報道，食管癌手術(shù)微創(chuàng)所產(chǎn)生的免疫抑制效應(yīng)較傳統(tǒng)手術(shù)輕，影響機(jī)體自身免疫小，從而微創(chuàng)手術(shù)減少肺部感染的發(fā)生。

胸腔鏡食管癌微創(chuàng)切除術(shù)后早期促炎癥因子和抗炎癥因子均低于傳統(tǒng)手術(shù)，后者術(shù)后炎性反應(yīng)的過度放大及促炎和抗炎的失衡均可導(dǎo)致肺部損傷。胸腔鏡食管癌微創(chuàng)切除術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥因子的釋放，降低SIRS易感因素，從而減少肺損傷，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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作者簡介：魯勇國(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事食管癌基礎(chǔ)與臨床研究。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.030

[中圖分類號]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2122-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-26)