王　輝

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科　246003)

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帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定對神經(jīng)外科患者全身麻醉后躁動的預(yù)防效果

王輝

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科246003)

[摘要]目的探究帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定對神經(jīng)外科患者全身麻醉(簡稱全麻)后躁動的預(yù)防效果。方法選取2012年10月至2014年10月在該院神經(jīng)外科行全麻手術(shù)治療患者60例為研究對象，患者按照其行手術(shù)順序平均分為A、B、C 3組。關(guān)硬腦膜后給予患者帕瑞昔布40 mg；手術(shù)結(jié)束前10 min給予A組患者0.2 μg/kg右美托咪定，B組患者給藥濃度為0.4 μg/kg右美托咪定，C組患者給藥濃度為0.6 μg/kg右美托咪定。比較3組患者呼吸恢復(fù)時間、拔管時間；拔管時及拔管后5、10 min患者的心率和血壓；患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動發(fā)生率、患者拔管時及拔管后24 h視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果3組患者在呼吸恢復(fù)時間和拔管時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組患者在拔管時及拔管后5、10 min心率水平顯著低于A、B組(P<0.05)，A、B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者在平均動脈壓水平上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組患者術(shù)后躁動發(fā)生率較高為5.00%，而B組和C組患者無術(shù)后躁動發(fā)生；3組患者在拔管時和拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論帕瑞昔布聯(lián)合0.4 μg/kg右美托咪定即可獲得較好預(yù)防躁動的效果，且經(jīng)濟適用，宜于臨床神經(jīng)外科全麻手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]麻醉，全身；麻醉恢復(fù)期；帕瑞昔布；右美托咪定；神經(jīng)外科；躁動

神經(jīng)外科顱腦手術(shù)術(shù)后疼痛可引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，進而誘發(fā)躁動。術(shù)后躁動會使患者心率加快、血壓升高、顱內(nèi)出血，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率且對預(yù)后產(chǎn)生影響[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布是具有高選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，具有較強的鎮(zhèn)痛作用[3-5]。右美托咪定是高選擇性腎上腺素 2受體激動劑，具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[6-7]。本研究探究帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定對神經(jīng)外科患者全身麻醉(簡稱全麻)后躁動的預(yù)防效果，以尋求右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布預(yù)防躁動的最佳劑量，為臨床推廣和應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年10月在本院神經(jīng)外科行全麻手術(shù)治療患者60例，其中男37例，女23例；年齡29～57歲，平均(42.6±8.1)歲；BMI 20.5～31.2 kg/m2，平均(24.7±3.9)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，其中ASAⅠ級39例，ASAⅡ級21例；經(jīng)顱腦CT或顱腦磁共振成像(MRI)診斷，均為顱腦創(chuàng)傷患者，顱底骨折17例，腦挫裂傷患者29例，穹窿部骨折患者14例。依照行神經(jīng)外科手術(shù)順序?qū)⒒颊叻譃锳、B、C 3組，每組20例，患者分組后一般因素比較見表1。3組患者在性別組成、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟、肝臟和腎臟功能不全者；伴消化性潰瘍者；存在凝血功能異?；颊撸恢兄囟雀哐獕?、高血脂者；存在非甾體抗炎藥過敏史者等。患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1　3組一般情況比較(n=20)

1.2方法術(shù)前30 min由麻醉醫(yī)師給予患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg和硫酸阿托品0.5 mg，監(jiān)測患者心電圖、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)等指標(biāo)，并建立靜脈通路。入手術(shù)室后給予患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉，麻醉后由同一麻醉醫(yī)師給予患者氣管插管，進行輔助機械通氣。術(shù)中給予患者靜脈推注舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1和靜脈泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予患者舒芬太尼，硬腦膜關(guān)好后一次性給予患者靜脈推注帕瑞昔布40 mg；手術(shù)結(jié)束前10 min停止給予丙泊酚麻醉，同時靜脈泵注給予患者右美托咪定，A組右美托咪定給藥濃度為0.2 μg/kg，B組給藥濃度為0.4 μg/kg，C組給藥濃度為0.6 μg/kg。術(shù)后在恢復(fù)室密切監(jiān)測患者心電圖、SpO2、HR和MAP等各項指標(biāo)，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)(潮氣量大于或等于5 mL/kg且5 min SpO2>97%)、咳嗽反射和吞咽反射恢復(fù)、呼吸頻率(RR)>12次/分鐘，即拔出氣管插管。心率低于50次/分鐘的患者需給予硫酸阿托品。比較3組患者呼吸恢復(fù)時間，拔管時間(即停用丙泊酚到拔出氣管插管時間)，拔管時及拔管后5、10 min患者的HR和MAP；統(tǒng)計3組患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動發(fā)生率，患者拔管時及拔管后24 h視覺模擬評分法(VAS)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

2結(jié)果

2.13組患者呼吸恢復(fù)時間、拔管時間的比較3組患者中A組患者呼吸恢復(fù)時間最短且拔管時間最短，B組患者呼吸恢復(fù)時間和拔管時間最長，但是組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.23組拔管時及拔管后5、10 min HR和MAP的比較C組患者在拔管時及拔管后5、10 min HR水平顯著低于A、B組(P<0.05)，A組與B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者在MAP水平上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2　3組呼吸恢復(fù)時間及拔管時間的比較

表3　3組患者拔管時及拔管后5、10 min HR和MAP的比較

2.33組患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動發(fā)生率、拔管時及拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較通過比較3組患者術(shù)后24 h內(nèi)躁動發(fā)生率、拔管時及拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后躁動發(fā)生率較高為5.00%，而B組和C組患者無術(shù)后躁動發(fā)生；拔管時和拔管后24 h A組患者VAS評分水平較高，其Ramsay鎮(zhèn)靜評分水平略低于B、C組；而C組患者VAS評分水平最低但部分患者為清醒僅對命令有反應(yīng)；B組鎮(zhèn)痛效果較好，且患者多為清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分多為2級。但是3組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　3組患者VAS和Ramasy鎮(zhèn)靜評分比較

3討論

全麻后躁動是神經(jīng)外科手術(shù)后最常見的不良反應(yīng)事件，其臨床多表現(xiàn)為患者出現(xiàn)興奮、定向障礙、肢體無意識動作、哭喊等。術(shù)后躁動使得手術(shù)鄰近區(qū)域腦組織發(fā)生水腫、缺氧、顱內(nèi)壓升高，進而導(dǎo)致手術(shù)失敗，患者病情加重，增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險[8]。疼痛刺激可增加機體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，是誘發(fā)全麻手術(shù)后患者躁動的危險因素之一。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，良好術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以有效預(yù)防全麻后躁動的發(fā)生，改善神經(jīng)外科患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，具有良好的溶解性，在機體水解為伐地昔布。伐地昔布對環(huán)氧酶(COX)-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，可以有效減少外周前列腺素和中樞前列腺素的合成，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)小，對血小板正常凝血機制無影響，不增加患者術(shù)后腦出血風(fēng)險[10-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)關(guān)硬膜后給予患者40 mg帕瑞昔布可以有效降低患者術(shù)后疼痛，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定對腎上腺素2受體的激動作用是腎上腺素1受體的1 600倍，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和抗交感神經(jīng)興奮的藥理作用，且無阿片類藥物胃腸道刺激或呼吸抑制等不良反應(yīng)[12]。右美托咪定最先在美國上市用于ICU鎮(zhèn)靜，而亞洲人種和美洲人種對藥物的耐受程度明顯不同，臨床研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定也存在小劑量鎮(zhèn)靜不足和大劑量鎮(zhèn)靜過度的問題，而且研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定的藥用劑量會影響心率和血壓。本研究對單次給藥帕瑞昔布聯(lián)合不同劑量右美托咪定的神經(jīng)外科患者全麻后躁動預(yù)防效果進行觀察，以尋求右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布預(yù)防術(shù)后躁動的最佳劑量。

通過比較3組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間和拔管時間，發(fā)現(xiàn)3組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明在0.2～0.6 μg/kg給藥濃度范圍內(nèi)右美托咪定不會使患者延遲蘇醒或抑制呼吸。C組患者在拔管時及拔管后5、10 min HR水平顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組與B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；說明給予較大劑量(0.6 μg/kg)的右美托咪定會影響患者心率水平使患者出現(xiàn)心動過緩，而小劑量(0.2～0.4 μg/kg)使用右美托咪定時對患者心臟影響較小。通過比較3組患者拔管時及拔管后5 min、10 min MAP水平發(fā)現(xiàn)，3組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明右美托咪定的使用濃度對神經(jīng)外科手術(shù)患者血壓水平影響不顯著。術(shù)后24 h A組患者出現(xiàn)1例輕微躁動，而B、C組患者無躁動發(fā)生。通過比較3組患者拔管時及拔管后24 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分發(fā)現(xiàn)，拔管時和拔管后24 h A組患者疼痛VAS評分水平較高，拔管時患者VAS評分多數(shù)為2分，拔管后24 h患者VAS評分多介于2～3分；其Ramsay鎮(zhèn)靜評分水平略低于B組和C組。而C組患者疼痛VAS評分水平最低，拔管時患者VAS評分多數(shù)介于1～2分，拔管后24 h患者VAS評分多為2分；但部分患者為清醒僅對命令有反應(yīng)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分為3級。B組患者疼痛VAS評分多介于1～2鎮(zhèn)痛效果較好，且患者多為清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay評分多為2級。說明右美托咪定的濃度會影響其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，濃度過低(0.2 μg/kg)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜較差易導(dǎo)致患者躁動，濃度過高(0.6 μg/kg)鎮(zhèn)痛效果較好但是鎮(zhèn)靜作用過強，而中等給藥濃度(0.4 μg/kg)可以得到較好的鎮(zhèn)痛效果和較為理想的鎮(zhèn)靜水平，即患者可以安靜入睡又易被喚醒交流。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)中關(guān)硬腦膜后給予患者40 mg帕瑞昔布，且于手術(shù)結(jié)束前10 min給予患者0.4 μg/kg右美托咪定可以獲得較好的臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用、有效預(yù)防全麻后躁動的發(fā)生、而且患者HR和MAP水平較為平穩(wěn)。

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作者簡介：王輝(1974-)，主治醫(yī)師，本科， 主要從事臨床麻醉和危急重患者搶救方面研究。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.027

[中圖分類號]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2113-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-22)