陳成，宋永祥，徐剛，蔡慶勇（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸心外科，貴州 遵義 563000）

論著

胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)在胸段食管癌患者淋巴結(jié)清掃中的對(duì)比

陳成，宋永祥，徐剛，蔡慶勇
（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸心外科，貴州 遵義 563000）

目的探討胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)下胸段食管癌患者的淋巴結(jié)清掃狀況。方法選取2012年8月-2015年6月在該院接受胸腔鏡手術(shù)治療的胸段食管癌患者16例（微創(chuàng)組），選取同期經(jīng)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的相同病理分期的胸段食管癌患者17例（傳統(tǒng)組），比較兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽性率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果微創(chuàng)組16例，清掃淋巴結(jié)總數(shù)228枚，均數(shù)（14.27±5.61）枚，陽性率為12.50%；傳統(tǒng)組17例，清掃淋巴結(jié)總數(shù)241枚，均數(shù)（16.20±6.24）枚，陽性率為11.76%。兩組不同病理分期患者淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。微創(chuàng)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)7例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)45枚，轉(zhuǎn)移率為43.75%，轉(zhuǎn)移度為19.74%；傳統(tǒng)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)8例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)55枚，轉(zhuǎn)移率為47.06%，轉(zhuǎn)移度為22.82%。結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一致的淋巴結(jié)清掃效果，在胸段食管癌的臨床治療方面具有較高可操作性。

微創(chuàng)；食管癌；淋巴結(jié)清掃

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，主要由真菌感染、亞硝胺過量攝入、缺乏維生素及微量元素等引起，具有較高病死率［1］。早期食管癌無明顯癥狀，患者僅在吞咽食物時(shí)出現(xiàn)不同程度的疼痛感，隨著病情的發(fā)展，患者表現(xiàn)為脫水、黏液樣痰、持續(xù)胸痛等癥狀［2］。食管壁肌層淋巴毛細(xì)管與黏膜下淋巴管相互交通，癌細(xì)胞浸潤食管下層淋巴管后，可迅速累及食管全層，并進(jìn)一步侵犯周圍組織和器官。胸段食管淋巴引流可引流至食管旁淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)等，經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈淋巴結(jié)，并最終注入頸深淋巴結(jié)，當(dāng)食管周圍血管、淋巴管浸潤后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大大增加，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者預(yù)后［3］。微創(chuàng)手術(shù)在食管癌的臨床應(yīng)用較為廣泛，但其在淋巴結(jié)清掃方面的效果尚不十分明確。本研究對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行了全面對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年8月-2015年6月在本院接受胸腔鏡手術(shù)治療的胸段食管癌患者16例作為微創(chuàng)組。其中，男9例，女7例，年齡45～76歲，平均（58.20±6.80）歲，術(shù)前病理分期［美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）2009］：ⅠA期0例，ⅠB期1例，ⅡA期3例，ⅡB期10例，ⅢA期2例。選取同期經(jīng)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的相同病理分期的胸段食管癌患者17例作為傳統(tǒng)組。其中，男9例，女8例，年齡46～77歲，平均（59.50±6.10）歲，術(shù)前病理分期：ⅠA期1例，ⅠB期1例，ⅡA期2例，ⅡB期12例，ⅢA期1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸段食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②腫瘤直徑≤5.0 cm；③所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有縱膈腫大淋巴結(jié)；②術(shù)前出現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者的年齡、性別和病理分期等一般資料的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者雙腔氣管插管全麻后，先取左側(cè)臥位，于右胸第5肋間處取一20.0 cm切口，進(jìn)行常規(guī)開胸手術(shù)切除食管腫瘤及縱隔淋巴結(jié)清掃，關(guān)胸后，再取平臥位，行正中開腹約15.0 cm切口游離胃部并制作管狀胃后，行頸部吻合。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.2 觀察組所有患者均接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)：①全麻后，患者取左側(cè)俯臥位，行單腔氣管插管全麻，于右側(cè)腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，探查胸腔情況；②分別于腋中線第4肋間，肩胛骨前緣第5肋間，肩胛下角線第8肋間取操作孔，建立人工氣胸后，游離食管，并進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃，留置引流管后縫合切口；③再取平臥位，取頸部切口顯露頸段食管后，將胃管退至吻合口上部，于胸廓入口水平上方約1.0 cm處離斷食管，遠(yuǎn)端縫合牽引線；④再行手輔助腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行腹部操作，腹部正中取7.0 cm縱行切口，置入腹壁切口保護(hù)器行手輔助操作，臍上1.0 cm處取1.0 cm切口建立腹腔鏡觀察孔，觀察孔水平線左右各10.0 cm處各取1.0 cm切口為操作孔，建立人工氣腹后，游離胃部并制作管狀胃；⑤通過預(yù)留的牽引線將管狀胃牽引至頸部，在頸部行機(jī)械吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽性率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中轉(zhuǎn)移率=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/病例總數(shù)×100.00%，轉(zhuǎn)移度=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/清掃淋巴結(jié)數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況比較

微創(chuàng)組16例，清掃淋巴結(jié)總數(shù)228枚，均數(shù)（14.27±5.61）枚，陽性率為12.50%；傳統(tǒng)組17例，清掃淋巴結(jié)總數(shù)241枚，均數(shù)（16.20±6.24）枚，陽性率為11.76%。見表2。

2.2 兩組不同病理分期患者淋巴結(jié)清掃情況比較

兩組不同病理分期患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

微創(chuàng)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)7例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)45枚，轉(zhuǎn)移率為43.75%，轉(zhuǎn)移度為19.74%；傳統(tǒng)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)例數(shù)8例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)55枚，轉(zhuǎn)移率為47.06%，轉(zhuǎn)移度為22.82%。見表4。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

表3 兩組不同病理分期患者淋巴結(jié)清掃情況比較 （枚，±s）

表3 兩組不同病理分期患者淋巴結(jié)清掃情況比較 （枚，±s）

組別?、馎ⅠBⅡAⅡBⅢA微創(chuàng)組（n=16）16.43±4.96傳統(tǒng)組（n=17）　17.59±5.2318.13±6.25 17.33±4.68 17.21±6.59　19.22±6.37　17.82±5.03　18.72±3.9118.74±5.2317.49±6.27t值1.30 P值　0.1981.61 0.079　0.327　0.227　0.112 1.790.821.15

表4 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

3 討論

食管癌是一種惡性腫瘤，由于早期食管癌不具有明顯的臨床特征，多數(shù)患者入院治療時(shí)已處于癌癥中晚期，需要接受手術(shù)治療［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者接受手術(shù)治療后生存情況不容樂觀，5年生存率僅為10.00%左右，其中50.00%左右的食管癌病死患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，是食管癌致死的主要原因之一［7-8］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，食管癌的手術(shù)質(zhì)量得到較大提高，具有術(shù)后疼痛感小和患者恢復(fù)快的特點(diǎn)。但是，胸段食管癌淋巴管十分豐富，癌細(xì)胞易通過淋巴道擴(kuò)散，由于食管癌是一種區(qū)域性疾病，一旦腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)擴(kuò)散或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常累及周圍血管及器官，患者長期生存率明顯降低［9-10］。目前，微創(chuàng)技術(shù)在食管癌癌灶切除方面的效果已得到廣泛認(rèn)可，但其在淋巴結(jié)清掃上的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭議。一般情況下，清掃淋巴結(jié)數(shù)目越多，腫瘤根治性越高，患者無瘤生存時(shí)間越長。本研究對(duì)微創(chuàng)技術(shù)下胸段食管癌患者的淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行了綜合評(píng)估。

研究數(shù)據(jù)顯示，微創(chuàng)組清掃淋巴結(jié)數(shù)、不同病理分期淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽性率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示微創(chuàng)手術(shù)能夠較為全面地清除癌組織周圍淋巴結(jié)，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)視野是淋巴結(jié)清掃效果的主要影響因素之一，多數(shù)學(xué)者據(jù)此認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)無法達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一致的清掃效果。因此，是否能夠擴(kuò)大手術(shù)視野、充分暴露手術(shù)部位成了評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)淋巴結(jié)清掃質(zhì)量的重要參數(shù)［11］。微創(chuàng)組通過胸腔鏡觀察腫瘤情況，借助胸腔鏡高倍放大技術(shù)直視操作，能夠避免遺漏微小病灶，從而根治性清掃淋巴結(jié)，保證疾病治療效果。本組病例顯示，兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)下胸段食管癌患者的淋巴結(jié)清掃效果與傳統(tǒng)開胸術(shù)基本一致。毛友生等［12］在研究中提到，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)在左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯降低。這是因?yàn)椋髠?cè)喉返神經(jīng)于主動(dòng)脈弓迷走神經(jīng)始出，經(jīng)主動(dòng)脈弓下方、氣管、食管間溝，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉部，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，胸腔鏡在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)具有一定難度。筆者建議胸段食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，在確保腫瘤切除效果的同時(shí)提高淋巴結(jié)清掃的根治性。但是，當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)無法達(dá)到滿意的淋巴結(jié)清掃效果時(shí)，施術(shù)者可考慮改行開胸手術(shù)，以達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一致的淋巴結(jié)清掃效果，在胸段食管癌的臨床治療方面具有較高可操作性。此外，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)中僅需1.0～1.5 cm切口即可完成手術(shù)操作，手術(shù)切口能夠在較短時(shí)間內(nèi)愈合，有利于患者康復(fù)。因此，在符合手術(shù)適應(yīng)證的情況下可將胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為胸段食管癌的首選治療方案。

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（吳靜編輯）

Com parison of thoracoscopic surgery and open surgery in thoracic esophageal cancer patientsw ith lymph node dissection

Cheng Chen， Yong-xiang Song， Gang Xu， Qing-yong Cai
（Departmentof Thoracic Surgery，the Affiliated Hospital of ZunyiMedical College，Zunyi，Guizhou 563000，China）

Objective To explore the status of lymph node dissection under thoracoscopic surgery and open surgery in patients with thoracic esophageal carcinoma.M ethods 16 cases of thoracic esophageal cancer received thoracoscopic surgery from August 2012 to June 2015 as minimally invasive group（group M），17 cases of thoracic esophageal cancer with the same pathological staging received traditional open surgery during the same period as control group（group C），the number of lymph nodes and the positive rate of lymph nodemetastasiswere compared. Results In group M，the total number of 228 lymph nodes，mean（14.27±5.61）pieces，the positive rate was 12.50%；while in group C，the total number of 241 lymph nodes，mean（16.20±6.24）pieces，the positive rate was 11.76%.Two different pathological staging in patientswith lymph nodes dissection has no significant difference（P＞0.05）.In group M，7 cases with lymph nodemetastasis，45 metastatic lymph nodes，metastasis rate was 43.75%，19.74%degree of metastasis；while in group C，8 cases with lymph node metastasis，55 metastatic lymph nodes，metastasis rate was 47.06%，transfer degree was 22.82%.Conclusions Minimally invasive surgery can achieve the same effectwith the traditional open chest surgery，in treatment of thoracic esophageal cancerwith high operability.

minimally invasive；esophageal carcinoma；lymph node dissection

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.005

1007-1989（2016）06-0016-04

2016-01-21

宋永祥，E-mail：songyx_21364@163.com；Tel：13984949567