李婷婷　蔣燦華　陳潔　吳立萌　張瑞璞　翦新春

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔頜面外科，長沙 410008

納米炭淋巴結(jié)示蹤劑在cN0舌鱗狀細(xì)胞癌頸淋巴清掃術(shù)中的應(yīng)用

李婷婷蔣燦華陳潔吳立萌張瑞璞翦新春

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔頜面外科，長沙 410008

目的探討納米炭淋巴結(jié)示蹤劑在cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者頸淋巴清掃術(shù)中的應(yīng)用價值。方法選取96例cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者作為研究對象，隨機(jī)分為納米炭組（試驗組，50例）和對照組（46例），其中納米炭組患者于術(shù)前12 h在距離腫塊邊緣0.5 cm處黏膜下多點注射納米炭混懸注射液（每個注射點0.1 mL，共計3～4個注射點）。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及部位選擇行肩胛舌骨肌上（Ⅰ～Ⅲ區(qū)）或全頸（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）淋巴清掃術(shù)。標(biāo)本離體后解剖、分離所有淋巴結(jié)，并行病理學(xué)檢查，記錄檢獲的淋巴結(jié)數(shù)目、大小、部位、病理結(jié)果。將試驗組與對照組所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果31例患者行肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)，共檢出淋巴結(jié)1 137枚，納米炭組平均每例檢出淋巴結(jié)數(shù)（43.79±19.23）枚，顯著高于對照組的（30.82±8.77）枚（P=0.019），兩組均以Ⅲ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)最多，但納米炭組Ⅱ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)及構(gòu)成比均顯著高于對照組（P=0.000）。65例全頸淋巴清掃術(shù)共檢出淋巴結(jié)3 938枚，納米炭組平均每例檢出淋巴結(jié)數(shù)為（66.67±20.02）枚，對照組為（53.03± 20.98）枚，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026），兩組在各區(qū)（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）檢出淋巴結(jié)數(shù)的構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.354）。兩種頸淋巴清掃術(shù)式中，納米炭組檢出微小淋巴結(jié)的比例和檢獲淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率均高于對照組（P=0.000）；納米炭組中染色淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的檢出率高于未染色的淋巴結(jié)（P=0.000）。結(jié)論納米炭淋巴結(jié)示蹤劑可以顯著提高cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者頸淋巴清掃術(shù)中淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)的檢出率，有助于提高頸淋巴清掃術(shù)的徹底性和患者臨床病理分期的準(zhǔn)確性。

舌鱗狀細(xì)胞癌；頸淋巴清掃術(shù)；納米炭；淋巴結(jié)示蹤劑

舌鱗狀細(xì)胞癌的根治性手術(shù)治療主要包括原發(fā)腫瘤的擴(kuò)大切除和頸部淋巴結(jié)的清掃。隨著功能性外科理念的推廣，如何在保存重要解剖結(jié)構(gòu)的同時徹底清除頸部淋巴結(jié)特別是微小癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［1］是減少頸部復(fù)發(fā)、提高患者生存率和術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵之一。淋巴結(jié)示蹤劑有助于外科醫(yī)生術(shù)中準(zhǔn)確辨識淋巴結(jié)。自1950年Weinberg等［2］首次報道在胃癌手術(shù)中采用天藍(lán)染料顯示淋巴引流系統(tǒng)以來，許多學(xué)者對淋巴結(jié)示蹤劑的材料、理化特性和示蹤原理進(jìn)行了大量研究。納米炭作為第3代淋巴結(jié)示蹤劑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌、乳腺癌及胃腸癌等多種惡性腫瘤的淋巴清掃術(shù)中。本研究將納米炭應(yīng)用于cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者頸淋巴清掃術(shù)，探討其對頸部淋巴結(jié)的示蹤效果與臨床應(yīng)用價值。

1　材料和方法

1.1病例資料

選取2014年11月—2015年7月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)治療的96例cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1）術(shù)前病理證實為舌鱗狀細(xì)胞癌；2）原發(fā)灶未累及舌中線；3）患者為首次手術(shù)，且未行放化療；4）臨床無癌轉(zhuǎn)移（臨床觸診未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)B超或/和CT或/和磁共振成像檢查，淋巴結(jié)直徑＜1 cm，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)）；5）患者知情同意并簽署書面知情同意書。本研究得到中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

研究對象隨機(jī)分為納米炭組（試驗組，50例）和對照組（46例）；其中男性89例，女性7例；年齡33～78歲，中位年齡49歲；T1期26例，T2期68例，T3期2例；高分化61例，高-中分化18例，中分化10例，中-低分化4例，低分化3例；腫塊位于舌前份16例，舌中份46例，舌后份34例，其中38例患者口底有腫瘤侵犯。試驗組和對照組年齡、性別、T分期、腫瘤分化程度、腫塊部位的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。試驗組術(shù)前注射納米炭淋巴結(jié)示蹤劑后再行手術(shù)，對照組術(shù)前不注射示蹤劑。

1.2納米炭淋巴結(jié)示蹤劑的注射方法

納米炭混懸注射液為重慶萊美藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，規(guī)格每支0.5 mL（每支25 mg）。用1 mL注射器于術(shù)前12 h在距離腫塊邊緣0.5 cm處黏膜下多點注射（每個注射點0.1 mL，共計3～4個注射點），注射完成后用干棉球壓迫注射點防止藥物溢出。

1.3頸淋巴清掃術(shù)的術(shù)式選擇與原發(fā)灶切除

根據(jù)腫塊大小與部位選擇頸淋巴清掃術(shù)式［3-5］。原發(fā)灶位于舌前、舌中份且為T1或T2期的患者選擇肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)；原發(fā)灶累及舌根部或T3期的患者選擇全頸淋巴清掃術(shù)。所有病例均先行頸淋巴清掃術(shù)，原發(fā)灶的擴(kuò)大切除遵循無瘤原則，距腫瘤邊界外1.5 cm將腫瘤連同被納米炭黑染的組織一并切除，術(shù)中冷凍切片快速檢查證實切緣陰性。

1.4頸部淋巴結(jié)的分離與病理檢查

標(biāo)本離體后，由同一高年資主治醫(yī)師按解剖部位標(biāo)記分區(qū)，仔細(xì)分離所有淋巴結(jié)，記錄其大小與納米炭染色情況，并送病理檢查。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2　結(jié)果

96例cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者均按照術(shù)前計劃順利完成手術(shù)，納米炭組50例患者在頸部淋巴結(jié)清掃過程中可見大部分淋巴結(jié)染成黑色，呈腎形或類圓形，與周圍組織易于區(qū)分（圖1、2），其中1例患者于口底舌下腺旁發(fā)現(xiàn)1枚明顯黑染的淋巴結(jié)（圖3）。原發(fā)灶周圍組織明顯黑染，但腫瘤中心未見染色。

圖1　納米炭組患者頸淋巴清掃術(shù)中見大部分淋巴結(jié)染成黑色，與周圍組織易于區(qū)分Fig　1　In the carbon nanoparticles group， most of the lymph nodes were stained black， forming sharp contrast to the surrounding tissue during the operation

圖2　頸淋巴結(jié)垂直鏈被納米炭染成黑色Fig　2　Lymph nodes were stained black along the internal jugular vein

圖3　黑染的口底淋巴結(jié)（箭頭示）Fig　3　The lymph node stained black in the floor of mouth （the arrow showed）

2.1納米炭組和對照組檢獲淋巴結(jié)準(zhǔn)確性的比較

納米炭組50例患者術(shù)中共檢出可疑淋巴結(jié)3 398枚，病理回報證實有3 013枚，準(zhǔn)確率88.7%；對照組46例患者共檢出可疑淋巴結(jié)2 410枚，病理回報證實2 062枚，準(zhǔn)確率為85.6%。納米炭組的準(zhǔn)確率高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.364，P= 0.000）。

2.2肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)納米炭組與對照組淋巴結(jié)檢獲情況的比較

有31例患者行肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)，納米炭組14例，對照組17例，術(shù)中檢獲及經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)分布見表1。納米炭組14例患者，術(shù)中共檢獲淋巴結(jié)742枚，經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)613枚，平均每例（43.79±19.23）枚；對照組17例患者，術(shù)中共檢獲淋巴結(jié)587枚，經(jīng)病理證實者524枚，平均每例（30.82±8.77）枚。納米炭組平均檢出淋巴結(jié)數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.179，P= 0.019）。筆者將術(shù)中檢獲的淋巴結(jié)按直徑分組（表1），將小于2 mm的淋巴結(jié)定義為微小淋巴結(jié)［6］，納米炭組檢獲的微小淋巴結(jié)占所有檢獲淋巴結(jié)的比例為13.3%（99/742），顯著高于對照組的3.4%（20/ 587），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.744，P=0.000）。將病理證實的淋巴結(jié)按照分區(qū)進(jìn)行區(qū)分（表1），納米炭組和對照組均以Ⅲ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)最多，但兩組之間各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目的構(gòu)成比存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=15.599，P=0.000），納米炭組Ⅱ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)及構(gòu)成比均明顯高于對照組。

表1　肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)納米炭組與對照組淋巴結(jié)檢獲情況的比較Tab　1　Detected lymph node data comparison between the carbon nanoparticles group and the control group utilizing supraomohyoid neck dissection method n/%

2.3全頸淋巴清掃術(shù)納米炭組與對照組淋巴結(jié)檢獲情況的比較

有65例患者行全頸淋巴清掃術(shù)，納米炭組36例，對照組29例，術(shù)中檢獲及經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)分布見表2。納米炭組術(shù)中共檢獲淋巴結(jié) 2 656枚，經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)2 400枚，平均每例（66.67±20.02）枚；對照組術(shù)中共檢獲淋巴結(jié)1 823枚，經(jīng)病理證實者1 538枚，平均每例（53.03±20.98）枚。納米炭組平均檢出淋巴結(jié)數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.188，P=0.026）。將術(shù)中檢獲的淋巴結(jié)按照直徑分組（表2），納米炭組檢獲微小淋巴結(jié)占所有檢出淋巴結(jié)的比例為11.2%（297/2 656），顯著高于對照組的4.2%（76/1 823），二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=71.156，P=0.000）。將病理證實的淋巴結(jié)按照分區(qū)進(jìn)行區(qū)分（表2），納米炭組和對照組均以Ⅱ、Ⅲ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)最多，但兩組之間各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)目的構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.407，P=0.354）。

表2　全頸淋巴清掃術(shù)納米炭組與對照組淋巴結(jié)檢獲情況的比較Tab　2　Detected lymph node data comparison between the carbon nanoparticles group and the control group utilizing comprehensive neck dissection method　　　　n/%

2.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其與染色的關(guān)系

納米炭組50例患者共檢出經(jīng)病理證實的淋巴結(jié)3 013枚，其中染色淋巴結(jié)1 597枚，轉(zhuǎn)移率為2.5% （40/1 597），未染色淋巴結(jié)1 416枚，轉(zhuǎn)移率0.6% （9/1 416），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.389，P= 0.000）。

肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)納米炭組檢出淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為0.7%（4/613），對照組檢出淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為1.1%（6/524），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.786，P=0.375）；全頸淋巴清掃術(shù)納米炭組檢出淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為1.9%（45/2 400），對照組檢出淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為2.6%（40/1 538），差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.338，P=0.144）。

3　討論

3.1頸淋巴清掃術(shù)后頸部復(fù)發(fā)的原因

口腔癌術(shù)后復(fù)發(fā)可分為局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)，其中區(qū)域復(fù)發(fā)即頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素之一。目前針對頸部復(fù)發(fā)的原因主要有兩種解釋:1）術(shù)中微小癌轉(zhuǎn)移灶的遺漏導(dǎo)致癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未被完全清除［1］；2）非常規(guī)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，如口底、二腹肌深面及咽旁等部位的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，由于位于頸淋巴清掃術(shù)的“盲區(qū)”，常常被遺漏而成為復(fù)發(fā)根源。因此，完全徹底地清除所有的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無疑有助于提高患者的生存率。直徑小于2 mm的微小淋巴結(jié)廣泛存在于頸部，但在常規(guī)頸淋巴清掃手術(shù)中難以憑肉眼全部發(fā)現(xiàn)，尤其在功能性頸淋巴清掃術(shù)中，術(shù)野的限制更容易導(dǎo)致微小淋巴結(jié)的遺漏；而針對非常規(guī)轉(zhuǎn)移部位淋巴結(jié)的清掃會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)的難度和并發(fā)癥風(fēng)險。因此，如能對需要清掃區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記，增加其辨識度，在提高微小淋巴結(jié)與非常規(guī)轉(zhuǎn)移部位淋巴結(jié)可見性的同時，又可以加強(qiáng)對重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

3.2臨床常用淋巴結(jié)示蹤劑的種類與優(yōu)缺點

淋巴結(jié)示蹤劑根據(jù)其染料的不同主要可以分為放射性核素、熒光染料和非熒光染料三大類。99mTc是具有代表性的放射性核素示蹤劑，常被制成99mTc-硫膠體用于淋巴示蹤，能快速、特異性進(jìn)入淋巴管，匯集在第一站淋巴結(jié)，并停留足夠長的時間；但其價格昂貴，副作用較大，限制了臨床的廣泛應(yīng)用［7］。熒光染料示蹤劑可利用熒光實時顯像技術(shù)來引導(dǎo)手術(shù)，具有成本低、無輻射、操作簡單、直觀準(zhǔn)確等優(yōu)點，但由于熒光常被較厚的組織結(jié)構(gòu)遮擋而難以穿透，臨床使用受到一定限制［8-9］。

常用的非熒光染料示蹤劑主要有靛卡紅、異硫藍(lán)、專利藍(lán)、亞甲藍(lán)［9］和納米炭。異硫藍(lán)和專利藍(lán)由于相對分子質(zhì)量小，組織彌散快，時限性強(qiáng)，并有發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險，已少有臨床應(yīng)用。亞甲藍(lán)為小分子水溶性化合物，注射后既可進(jìn)入毛細(xì)淋巴管又可進(jìn)入毛細(xì)血管，使周邊組織一起藍(lán)染導(dǎo)致手術(shù)視野不清，不利于臨床應(yīng)用。

有學(xué)者［10-12］將染料示蹤劑和放射性核素示蹤劑聯(lián)合使用，術(shù)前使用放射性核素顯像確定大致范圍，術(shù)中用γ探測儀精確定位前哨淋巴結(jié)，切開組織后再使用染料示蹤劑來進(jìn)行直接觀察，這樣可以提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。

3.3納米炭淋巴結(jié)示蹤劑的染色原理與應(yīng)用優(yōu)勢

Hagiwara等［13］最早將活性炭用于淋巴結(jié)示蹤，但由于碳顆粒大小不等，導(dǎo)致黑染不均，局部黑染嚴(yán)重。納米炭團(tuán)粒直徑平均為150 nm，大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙（20～50 nm），故納米炭粒不能進(jìn)入血管。而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙約120～150 nm，與納米炭團(tuán)粒直徑基本相同，且其基膜往往發(fā)育不完全，故納米炭注射后能迅速進(jìn)入淋巴管，并滯留集聚于相應(yīng)淋巴結(jié)，實現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色，因而具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性［14］。

進(jìn)入淋巴管網(wǎng)的納米炭，隨著淋巴液的回流和巨噬細(xì)胞的移行，能夠黑染相應(yīng)的淋巴管和淋巴結(jié)。納米炭對淋巴管網(wǎng)的顯色非常短暫，但會在淋巴結(jié)內(nèi)長期滯留，染色效果可持續(xù)7 d以上。大部分納米炭隨術(shù)中淋巴清掃被清除體外，少數(shù)未被清掃的黑染淋巴結(jié)中，納米炭顆粒被巨噬細(xì)胞捕獲后，在數(shù)月內(nèi)最終通過肺和腸道排泄而消除。

3.4納米炭在cN0舌鱗狀細(xì)胞癌頸清掃術(shù)中的應(yīng)用價值

納米炭因具有安全、有效，顯色時間短，染色持續(xù)時間長等優(yōu)點，目前已有許多學(xué)者將其應(yīng)用于甲狀腺癌［15-16］、胃腸癌［17-18］、乳腺癌［19-20］的淋巴清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。關(guān)麗梅等［21］于術(shù)前對45例口腔鱗狀細(xì)胞癌患者腫瘤邊緣黏膜下注射納米炭混懸液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)有廣泛的不同程度的黑染，有利于防止清掃過程中對淋巴結(jié)的擠壓破潰，且檢獲的淋巴結(jié)數(shù)高于對照組。但該研究采用的術(shù)式均為改良根治性頸淋巴清掃術(shù)，無法比較納米炭在不同頸淋巴清掃術(shù)式中的應(yīng)用情況，也沒有對檢獲淋巴結(jié)的大小、準(zhǔn)確性以及各頸部分區(qū)淋巴結(jié)數(shù)的構(gòu)成比等進(jìn)行分析。

本研究納入的cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者多為T1～T2期，主要是考慮到如果原發(fā)灶直徑太大，術(shù)前在腫塊周圍正常黏膜下注射納米炭較為困難。31例肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)患者中，納米炭組和對照組均以Ⅲ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)最多，但納米炭組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)檢出淋巴結(jié)總數(shù)與Ⅱ區(qū)檢出淋巴結(jié)占所有淋巴結(jié)的比例均顯著高于對照組；65例全頸淋巴清掃術(shù)患者中，納米炭組患者平均檢出淋巴結(jié)數(shù)也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均以Ⅱ、Ⅲ區(qū)檢出的淋巴結(jié)數(shù)最多，但各區(qū)（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）檢出淋巴結(jié)數(shù)的構(gòu)成比的比較無統(tǒng)計學(xué)差異。此結(jié)果提示: 1）術(shù)前腫瘤邊緣納米炭的注射能夠增加頸淋巴清掃術(shù)淋巴結(jié)的檢出數(shù)，其原因主要是淋巴結(jié)的黑染有利于手術(shù)過程中及術(shù)后標(biāo)本處理時對淋巴結(jié)的辨認(rèn)，從而提高了術(shù)中清掃和術(shù)后淋巴結(jié)分離的徹底性；2）納米炭的注射更加有利于肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)中Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的檢獲，其原因可能是在肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)的過程中，術(shù)野相對狹小，尤其在清掃Ⅱb區(qū)時，由于胸鎖乳突肌的阻擋且需要對副神經(jīng)進(jìn)行解剖、保留，手術(shù)難度較大，易于遺漏部分難以發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)。納米炭的使用使淋巴結(jié)染色易于辨認(rèn)，便于術(shù)者發(fā)現(xiàn)并清除。而全頸淋巴清掃術(shù)的術(shù)野相對開闊，即使是對Ⅱb區(qū)的清掃手術(shù)難度也較小，淋巴結(jié)沒有黑染也易于清除，因而納米炭的使用不會對各區(qū)（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）檢出淋巴結(jié)數(shù)的構(gòu)成比產(chǎn)生影響。

將檢獲的直徑小于2 mm的淋巴結(jié)定義為微小淋巴結(jié)［6］。在肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)中，納米炭組檢出的微小淋巴結(jié)占所有檢出淋巴結(jié)的比例顯著高于對照組；在全頸淋巴清掃術(shù)中，納米炭組檢出微小淋巴結(jié)占所有檢出淋巴結(jié)的比例亦顯著高于對照組。兩種術(shù)式的結(jié)果均提示納米炭在提高微小淋巴結(jié)的檢出率方面具有明顯優(yōu)勢。

在分離淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查時，很容易將脂肪顆粒誤認(rèn)為淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，納米炭組檢出淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為88.7%（3 013/ 3 398），顯著高于對照組的85.6%（2 062/2 410），納米炭的使用無疑有利于減少醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，節(jié)約醫(yī)療資源。

染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率2.5%（40/1 597），未染色淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0.6%（9/1 416），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常位于Ⅰ、Ⅱ區(qū)且多伴有淋巴結(jié)的腫大，易于早期被納米炭染色所致；但也有部分發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)并沒有被納米炭染色，對于這種現(xiàn)象，推測其原因可能是淋巴管被轉(zhuǎn)移的癌栓堵塞所致。由此可見，淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移與納米炭染色并無明顯關(guān)聯(lián)，因而在頸淋巴清掃術(shù)中，術(shù)者不能只重視對染色淋巴結(jié)的清掃而遺漏未染色的淋巴結(jié)。

發(fā)生轉(zhuǎn)移的非常規(guī)部位的淋巴結(jié)，由于位于頸淋巴清掃術(shù)的盲區(qū)，往往容易被遺漏而成為復(fù)發(fā)根源。本研究中，對位于舌前、中份但腫瘤直徑接近2.0 cm的T1期患者，在與患者充分交流病情的基礎(chǔ)上，由其決定是否同期行頸淋巴清掃術(shù)，在這部分患者的手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)1例患者口底舌下腺旁有1枚直徑5 mm大小的黑染淋巴結(jié)，予以切除后病理學(xué)檢查證實發(fā)生了癌轉(zhuǎn)移。

綜上所述，納米炭淋巴結(jié)示蹤劑可以顯著提高cN0舌鱗狀細(xì)胞癌患者頸清掃術(shù)中淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)的檢出率，有助于確保頸淋巴清掃術(shù)的徹底性及提高患者臨床病理分期的準(zhǔn)確性。

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（本文編輯吳愛華）

Application of carbon nanoparticles as lymph node tracers in patients with cN0 lingual squamous cell carcinoma un-dergoing neck dissection

Li Tingting， Jiang Canhua， Chen Jie， Wu Limeng， Zhang Ruipu， Jian Xinchun.（Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410008， China）
Supported by: The National Natural Science Foundation of China （81271154）； Clinical Research Foundation of Central South University （2015102）. Correspondence: Jiang Canhua， E-mail: canhua-j@sohu.com.

ObjectiveThis study aimed to investigate the value of carbon nanoparticles as lymph node tracers in neck dissection for cN0 lingual squamous cell carcinoma patients. MethodsNinety-six patients with cN0 lingual squamous cell carcinoma were recruited to undergo surgical treatment were randomly divided into two groups， namely， the carbon nanoparticlelabeled group （the experimental group， 50 cases） and the control group （46 cases）. Carbon nanoparticle suspension was injected into the submucosal layer around the site of the primary tumor at three or four points （0.1 mL for each point） 12 h before surgery. Supraomohyoid neck dissection （SOHND， Levels Ⅰ to Ⅲ） or comprehensive neck dissection （CND， Levels ⅠtoⅤ） were performed based on the size and location of the primary tumor. All the lymph nodes were dissected and separated from the ex vivo surgical specimens for histopathological evaluation. The number， size， location， and pathological result of all the lymph nodes were compared between the two groups. Statistical analyses were conducted by SPSS 19.0 software. ResultsA total of 1 137 lymph nodes were detected in 31 SOHND patients. The average number of lymph nodes detected in the experimental group was （43.79±19.23） /case，which was significantly higher than that in the control group ［（30.82±8.77） /case］ （P=0.019）. Level Ⅲ covered the largest number of lymph nodes in the two groups. However， the number and proportion of lymph nodes found in Level Ⅱ of the experimental group were significantly higher than those of the control group （P=0.000）. A total of 3 938 lymph nodes were detected in 65 CND patients. The average number of lymph nodes detected in the experimental group ［（66.67±20.02） /case］was larger than that in the control group ［（53.03±20.98） /case］ （P=0.026）. The difference in the lymph node location between the two groups was not statistically significant （P=0.354）. In the two neck dissection methods， both the proportion of minute lymph nodes and the accuracy of the detected lymph nodes in the experimental group were significantly larger than those in the control groups （P=0.000）. Compared with the control group， more metastases were proven by the carbon nanoparticlelabeled lymph nodes （P=0.000） in the experimental group. ConclusionCarbon nanoparticles as lymph node tracers in patients with cN0 lingual squamous cell carcinoma undergoing neck dissection can increase the number of detected lymph nodes，especially the minute nodes. Such nanoparticles can further ensure the thoroughness of neck dissection and the accuracy of clinicopathological stage.

lingual squamous cell carcinoma；neck dissection；carbon nanoparticles；lymph node tracers

R 730.56

A

10.7518/hxkq.2016.04.018

2015-12-15；

2016-04-12

國家自然科學(xué)基金（81271154）；中南大學(xué)臨床科研基金（2015102）

李婷婷，住院醫(yī)師，碩士，E-mail:litingting1001kq@sina.com

蔣燦華，教授，博士，E-mail:canhua-j@sohu.com