宋元玲，任　輝，李曉剛，杜文斌，李爾濤

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

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氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松用于拔除下頜阻生智齒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

宋元玲，任輝，李曉剛，杜文斌，李爾濤

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

目的探討氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松對(duì)下頜阻生智齒拔除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇擇期行下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者150例，隨機(jī)分為A組(予氟比洛芬酯50 mg聯(lián)合地塞米松10 mg)、B組(予氟比洛芬酯50 mg)、C組(空白對(duì)照)。A、B 2組患者在手術(shù)前15 min一次性靜脈給藥，C組術(shù)前不作鎮(zhèn)痛干預(yù)。觀察術(shù)后2，4，6，12，24，48 h VAS評(píng)分及術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后6 h內(nèi)，A、B組VAS評(píng)分均明顯低于C組(P均<0.05)；A、B組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6～48 h A組VAS評(píng)分明顯低于B、C組(P均<0.05)。B、C組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)高于A組(P<0.05)。結(jié)論氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松能有效抑制下頜阻生智齒拔除術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)少，是安全良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

氟比洛芬酯注射液；地塞米松；下頜阻生智齒；鎮(zhèn)痛

下頜阻生智齒拔除術(shù)是口腔頜面外科門診手術(shù)中操作相對(duì)復(fù)雜的一種，它存在解剖變異較多、拔除難度差別大以及患者術(shù)后反應(yīng)個(gè)體差異多等特點(diǎn)，容易引起多種并發(fā)癥[1]。疼痛是其最為常見也是極大影響患者工作生活的并發(fā)癥[2]，尋找能有效緩解下頜阻生智齒拔除術(shù)后疼痛的治療方案具有重要的臨床意義。氟比洛芬酯是一種中等強(qiáng)度的靶向非甾體抗炎藥(NSAIDs)，起效迅速但是作用時(shí)間較短[3]。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，研究表明其具有一定鎮(zhèn)痛作用，作用緩慢而持久[4]。研究顯示氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松在多種手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有良好效果[5-6]，但在下頜阻生支持拔出術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道甚少。因此，本研究擬觀察氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松對(duì)行下頜阻生智齒拔除術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響，為兩者的鎮(zhèn)痛作用提供更多的證據(jù)支持。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年1—12月于我院口腔科行下頜阻生智齒拔除術(shù)患者150例作為研究對(duì)象，其中左側(cè)阻生牙69例，右側(cè)阻生牙48例，雙側(cè)阻生牙33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X射線片、B超檢查顯示為阻生牙，所有患牙均為活髓；②術(shù)前24 h未服用影響痛感的藥物；③無藥物過敏史及糖皮質(zhì)激素與NSAIDs使用禁忌證；④患者能夠明確表達(dá)疼痛程度。排除標(biāo)準(zhǔn):①阻生牙存在冠周炎、齲壞及修復(fù)體等情況；②術(shù)后出現(xiàn)干槽癥；③近15 d使用激素者。

1.2手術(shù)流程患者術(shù)前常規(guī)拍攝X射線牙片，以確定智齒位置與牙根形態(tài)，進(jìn)行阻力分析與拔牙方案設(shè)計(jì)。一般采用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)阻生情況確定翻瓣或不翻瓣，用去骨法、高速渦輪牙鉆法、劈開法、挺出法或多種方法聯(lián)合應(yīng)用拔除阻生齒，牙齒拔出后徹底清理拔牙創(chuàng)面，復(fù)位牙槽骨，修整創(chuàng)緣并縫合創(chuàng)口。術(shù)后觀察30 min，如患者傷口無滲血等不良情況，則可離院回家。

1.3干預(yù)方案根據(jù)手術(shù)順序?qū)⒀芯繉?duì)象隨機(jī)分為3組各50例。A、B組均于術(shù)前15 min緩慢靜脈注射給予干預(yù)藥物，A組予氟比洛芬酯50 mg+地塞米松10 mg、B組予氟比洛芬酯50 mg；C組為空白對(duì)照組，術(shù)前不作鎮(zhèn)痛干預(yù)。患者術(shù)后需分時(shí)間點(diǎn)填寫隨訪問卷，問卷內(nèi)容包括視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)、鎮(zhèn)痛藥使用情況等。研究小組成員會(huì)在術(shù)后2，4，6，12，24，48 h分別對(duì)患者進(jìn)行電話提醒，保證問卷信息的時(shí)效性及完整性。隨訪問卷于患者術(shù)后48 h復(fù)診時(shí)收回。

1.4評(píng)判指標(biāo)①記錄研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)時(shí)間、拔牙難度評(píng)分[7]等一般情況。②分別于術(shù)后2，4，6，12，24，48 h以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)研究對(duì)象術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)切口疼痛分值。VAS評(píng)分規(guī)則： 0分=無痛，1～3分=輕度疼痛，4～7分=中度疼痛，8～9分=重度疼痛，10分=劇烈疼痛。③研究對(duì)象術(shù)后2，4，6，12，24，48 h使用鎮(zhèn)痛藥情況。④記錄術(shù)后48 h研究對(duì)象的不良反應(yīng)：如發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹、創(chuàng)口滲血、創(chuàng)面延遲愈合等。

2　結(jié)　　果

2.13組一般情況比較150例患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并參加試驗(yàn)，其中10例不納入統(tǒng)計(jì)分析(患者家住外地?zé)o法參加復(fù)診3例、無效問卷3例、拒絕參加隨訪4例)。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的患者合計(jì)為140例，A組為48例，B組為46例，C組為46例。各組一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，組間基線具有可行性。見表1。

表1　3組一般情況比較±s)

2.23組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較A、B組術(shù)后2，4，6 h VAS評(píng)分明顯低于C組(P均<0.05)，A組上述各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A組術(shù)后12，24，48 h VAS評(píng)分均顯著低于B組和C組(P均<0.05)。B組術(shù)后12 h VAS評(píng)分與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組術(shù)后24，48 h VAS評(píng)分均顯著低于C組(P均<0.05)。見表2。

2.33組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥使用情況比較C組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段加藥患者均顯著多于A組(P均<0.05)；B組術(shù)后12，24 h加藥患者比A組多(P均<0.05)，其余各時(shí)間段2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.43組不良反應(yīng)情況比較A、C組未有患者發(fā)生不良反應(yīng)，B組1例患者出現(xiàn)惡心。

表2　3組術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較±s，分)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

表3　3組術(shù)后不同時(shí)段追加鎮(zhèn)痛藥情況　　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

3　討　　論

下頜阻生智齒拔除術(shù)后疼痛的發(fā)生率高達(dá)75%[8]，這是由于阻生牙特殊的解剖學(xué)位置，拔牙過程中諸如切割黏膜肌肉、牽拉傷口等創(chuàng)傷性操作，有極高風(fēng)險(xiǎn)損傷周圍軟組織和牙槽骨，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，致使組織腫脹和局部壓力升高，從而引起疼痛。針對(duì)手術(shù)引起的疼痛，輕度疼痛臨床往往不給予處理，只有中度以上或者患者不能耐受的疼痛才會(huì)使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)。這一對(duì)癥治療措施使得患者忍受疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，生活質(zhì)量下降，給患者的工作生活帶來極大的影響，因此，預(yù)防下頜阻生智齒拔除術(shù)后疼痛是十分必要的。

聯(lián)合用藥是指同時(shí)或先后使用2種或以上藥物，利用它們不同的藥理學(xué)特性，發(fā)揮各自藥物的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又互為補(bǔ)充其劣勢(shì)，從而發(fā)揮更大的藥理作用，產(chǎn)生更大的臨床價(jià)值。聯(lián)合用藥已經(jīng)涉及臨床的各個(gè)領(lǐng)域，如抗炎、鎮(zhèn)痛、防止感染等。氟比洛芬酯與地塞米松是術(shù)后鎮(zhèn)痛方面研究較多的一個(gè)組合。氟比洛芬酯是臨床上廣泛使用的靜脈注射用NSAIDs，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬組成。由于脂微球的包裹，氟比洛芬酯具有一定的靶向性，可選擇性蓄積在炎癥組織及損傷部位，被前列腺素(PG)合成細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)攝取，通過抑制PG合成從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)它具有易于跨越細(xì)胞膜的特性，使其更容易被機(jī)體吸收，使得藥物起效時(shí)間縮短，從而快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。然而氟比洛芬酯用于手術(shù)術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果時(shí)效較短，鎮(zhèn)痛效果有限[12]。地塞米松身為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的一種，抗炎、免疫抑制是其眾多藥理作用中的最為主要的作用。利用其抗炎作用減少阻生牙拔除術(shù)后反應(yīng)，如術(shù)后傷口腫脹等，已在臨床得以應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)其亦具有鎮(zhèn)痛作用[9]，其可能機(jī)制為地塞米松可通過增高血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，抑制炎性遞質(zhì)的生產(chǎn)及釋放，如PGE2、 PGI2、 白三烯類、IL-1以及補(bǔ)體蛋白等，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎性滲出及水腫等來發(fā)揮抗炎作用；通過抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和PG合成，阻斷疼痛刺激傳入途徑來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。然而，它的生物半衰期為36～54 h，相較于其他鎮(zhèn)痛藥而言，其鎮(zhèn)痛作用發(fā)生緩慢持久。另外，地塞米松還有預(yù)防惡心嘔吐的作用，其機(jī)制可能與拮抗PG、抑制副交感神經(jīng)系統(tǒng)來抑制大腦嘔吐觸發(fā)帶等有關(guān)?？梢姺嚷宸阴ヅc地塞米松均具有抗炎作用，前者鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)力迅速，后者鎮(zhèn)痛作用緩慢持久。兩者聯(lián)合可以彌補(bǔ)各自的不足，從而發(fā)揮更大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，氟比洛芬酯與地塞米松聯(lián)合使用相比單用氟比洛芬酯，起效迅速，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，聯(lián)合組術(shù)后6 h內(nèi)VAS評(píng)分與氟比洛芬酯組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是聯(lián)合組6～48 h VAS評(píng)分明顯低于氟比洛芬酯組。這一結(jié)果與任輝等[10]研究結(jié)果相一致。而氟比洛芬酯組雖然在術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果良好，但是6 h后鎮(zhèn)痛效果開始減弱，使用鎮(zhèn)痛藥患者術(shù)后12 h疼痛最為明顯，患者在此階段使用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯升高。這與氟比洛芬酯藥效作用時(shí)相一致[1]。聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果持久，其術(shù)后48 h使用鎮(zhèn)痛藥患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他兩組，亦沒有不良反應(yīng)的發(fā)生。氟比洛芬酯組中出現(xiàn)1例不良反應(yīng)，這與消化道反應(yīng)是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)有關(guān)，靜脈注射不能完全避免消化道反應(yīng)。

綜合VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用人數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況來看，本次研究證實(shí)氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松比單用氟比洛芬酯能起到更好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

更有效地改善下頜阻生智齒拔除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生較少，是一種安全良好的鎮(zhèn)痛方法，可以為患者提供一個(gè)較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.035

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2016-01-25