○　朱俊生

(首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)　勞動經(jīng)濟學(xué)院， 北京　100070)

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從壟斷到競爭：醫(yī)療領(lǐng)域的改革方向〔*〕

○朱俊生

(首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院， 北京100070)

醫(yī)療領(lǐng)域包括醫(yī)療服務(wù)(即服務(wù)保障)和醫(yī)療保險(即財務(wù)保障)兩個方面。行政壟斷與不當管制造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)療保險低效運行。政府沒必要因為醫(yī)療保險領(lǐng)域的些許特殊性，就強制性地去替代市場。相反，政府應(yīng)保持理性的謙卑和對自發(fā)秩序尊重。醫(yī)療領(lǐng)域的改革方向是從壟斷走向競爭，這既關(guān)乎自由，也關(guān)乎企業(yè)家精神。

醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保險；壟斷；競爭

一、醫(yī)療服務(wù)供求矛盾與行政壟斷

(一)醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在如下基本的可觀察的經(jīng)驗事實：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增加。2014年名義衛(wèi)生總費用是1978年的321倍，剔除同期物價指數(shù)增長5.98倍的因素，衛(wèi)生總費用增長53.7倍。同時，衛(wèi)生總費用占GDP的比例也提高很快，從1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%(參見圖1)。這意味著醫(yī)療服務(wù)的需求在不斷釋放和快速增加。

另一方面，醫(yī)療服務(wù)供給及其資源動員能力非常低下。1978年到2014年，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的床位數(shù)增長3.23倍，如果剔除同期人口增長42%的因素，床位數(shù)僅增長2.3倍(參見圖2)。衛(wèi)生技術(shù)人員也是如此，1978年到2014年僅增長3.08倍，剔除人口增長因素，實際僅增長2.17倍(參見圖3)。一直以來，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員的同時期增長速度遠遠低于衛(wèi)生總費用(參見圖4)。

圖1我國衛(wèi)生總費用及其占GDP的比例增長趨勢(1978-2014)單位：億元、%

資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(歷年)及《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(歷年)。下同。

圖2我國衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)增長趨勢(1978-2014)單位：萬張

圖3　我國衛(wèi)生技術(shù)人員增長趨勢(1978-2014)　　單位：萬人

圖4　衛(wèi)生總費用、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員增長速度比較(1978-2014)　　單位：%

上述可觀察的經(jīng)驗事實表明，醫(yī)療服務(wù)供求嚴重失衡，供不應(yīng)求是其主要矛盾。〔1〕這進一步使得醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院具有買方與賣方雙向壟斷地位，即面對眾多的藥廠，具有較大規(guī)模藥品購買數(shù)量的公立醫(yī)院處于一種買方優(yōu)勢地位。同時，公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點醫(yī)院也主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫(yī)院的買方壟斷地位；面對患者，公立醫(yī)院的賣方壟斷主要體現(xiàn)在交易地位的不對稱，即醫(yī)生與醫(yī)院具有對患者的處方權(quán)以及藥品與醫(yī)療服務(wù)供給種類和數(shù)量決定權(quán)。

(二)醫(yī)療服務(wù)管制與行政壟斷

醫(yī)療服務(wù)供求失衡的根本原因在于行政管制與壟斷。長期以來，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)實行嚴格的行政管制，包括進入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。同時，通過行業(yè)政策、財政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進行資源分配，形成事實上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放不足，大量的市場資源、民間資源與國際資源難以進入醫(yī)療服務(wù)市場，從而導(dǎo)致嚴重的供求矛盾?？傊t(yī)療衛(wèi)生體制問題的癥結(jié)在于行政壟斷。對內(nèi)體現(xiàn)為民營醫(yī)院的市場準入面臨諸多壁壘，對外則體現(xiàn)為外資醫(yī)院進入國內(nèi)市場舉步維艱。行政體制管制與壟斷使得市場準入受到嚴格限制，無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位。從2008年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，民營醫(yī)院床位數(shù)占比雖然有所增加，但2014年仍僅占16.84%(參見圖5)。同時，受制于醫(yī)療保險定點醫(yī)院準入的限制等因素的影響，民營醫(yī)院的病床使用率遠遠低于公立醫(yī)院，2014年二者相差近30個百分點(參見圖6)。這進一步使得民營醫(yī)院的門診人數(shù)和住院人數(shù)占比更低，2014年分別僅占全國門診人數(shù)和住院人數(shù)的11.07%和12.75%(分別參見圖7和圖8)。

圖5醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)床位分布及其占比增長趨勢(2008-2014)單位：張、%

圖6　公立醫(yī)院和民營醫(yī)院病床使用率比較(2008-2014)　　單位：%

圖7　公立醫(yī)院和民營醫(yī)院門診人數(shù)及其占比比較(2008-2014)　　單位：%

圖8　公立醫(yī)院和民營醫(yī)院住院人數(shù)及其占比比較(2008-2014)　　單位：%

同時，居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，我國長期實行醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。同時，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫(yī)療服務(wù)市場，衍生出紅包、回扣、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員聲譽差、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，這也進一步削弱了醫(yī)療資源的動員能力。

二、醫(yī)療保險低效運行與行政壟斷

(一)醫(yī)療保險運行效率低下

醫(yī)療保險制度的基本功能是資金籌集、風(fēng)險集合與服務(wù)購買。〔2〕任何一個國家實施的政策都通過影響醫(yī)療保險制度的上述三大功能，來動員足夠的資源提供基本衛(wèi)生服務(wù)，為發(fā)生大額醫(yī)療費用支出的社會成員提供財務(wù)保障，避免其陷入貧困?！?〕同樣由于行政壟斷，我國醫(yī)療保險運行低效，上述功能的發(fā)揮很不充分。

首先，資金籌集的可持續(xù)性不足。醫(yī)療保險制度的資金籌集是指從居民、企業(yè)以及其他渠道籌集資金的方式，其對于動員足夠的資源為基本衛(wèi)生服務(wù)籌資至關(guān)重要。足夠的資源是相對于待遇水平而言，二者之間應(yīng)建立精算上的聯(lián)系。但目前我國對于醫(yī)療保險的待遇水平主要是由行政來確定，并沒有建立與之相聯(lián)系的精算機制。很多時候通過政治手段、行政命令來確定繳費與待遇水平，通過“制度外”機制動員資源，缺乏精算管理和風(fēng)險控制機制。這種方式強化了政府行政功能，弱化了制度自身調(diào)節(jié)功能，造成地方政府之間某種程度上存在福利競賽與保險福利化的現(xiàn)象，制度可持續(xù)性堪憂。

其次，集合與分散風(fēng)險的功能不顯著。醫(yī)療保險的風(fēng)險集合功能是指把籌集上來的資金集中管理共同使用。這一般被稱為醫(yī)療保險制度的“保險功能”，最主要的目的是大家一起來分攤由疾病帶來的費用方面的風(fēng)險。適合保險機制分散的風(fēng)險通常具有“發(fā)生概率比較低、損失程度比較大”的特征。但目前醫(yī)療保險采取“社會統(tǒng)籌+個人賬戶”的制度模式，試圖對任何風(fēng)險特征的醫(yī)療風(fēng)險都予以承保，結(jié)果造成醫(yī)療保險的運行缺乏效率。在投保人出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療費用的時候，醫(yī)療保險制度反而缺乏必要的止損機制，使得其集合與分散風(fēng)險的功能大打折扣。

最后，服務(wù)購買功能發(fā)揮不充分。購買服務(wù)是指向公共或私營衛(wèi)生服務(wù)提供者獲取服務(wù)的機制。戰(zhàn)略性購買服務(wù)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的核心機制，支付方式是提高醫(yī)療保險基金使用效率的關(guān)鍵，因而也是完善醫(yī)保制度的核心議題?！?〕我國醫(yī)療服務(wù)購買機制不完善。一是購買者談判能力不強，難以形成有效約束。影響購買服務(wù)效率的重要因素在于統(tǒng)籌與風(fēng)險集合的層次太低。由于缺乏有效的風(fēng)險集合，醫(yī)療保險部門就缺乏對衛(wèi)生服務(wù)遞送的控制力，和衛(wèi)生服務(wù)提供者談判時就缺乏優(yōu)勢。另外，分割的制度還可能使不同的衛(wèi)生服務(wù)或遞送機制面臨不同的甚至是相互沖突的激勵機制，這也進一步扭曲了衛(wèi)生服務(wù)市場。二是支付機制存在缺陷，難以控制費用攀升。目前按服務(wù)付費仍然是對醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的主要支付方式。這樣，即便采取了起付線、封頂線和共同支付等需求方控制措施，但由于供給方控制不力，衛(wèi)生服務(wù)提供者也仍然有很強的提供不必要衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟激勵。

(二)醫(yī)療保險管理體制壟斷

醫(yī)療保險運行效率低下的重要根源是其管理體制的行政壟斷，表現(xiàn)為強制性的社會醫(yī)療保險與管辦不分。一方面，社會醫(yī)療保險實施的強制性與個人選擇自由之間形成沖突。事實上，每個人會選擇最適合自身情境的決策，而強制性保險的制度設(shè)計則背離了這一常識。另一方面，目前社會醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦的主體主要是各級政府部門。截止2014年底，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制人員共39276人，共設(shè)置副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下規(guī)格的經(jīng)辦機構(gòu)2115個，其中1057個經(jīng)辦機構(gòu)參照公務(wù)員管理。醫(yī)保經(jīng)辦的壟斷性造成管辦不分，醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機構(gòu)具有事實上的行政隸屬關(guān)系，前者既履行監(jiān)管職能，又參與微觀經(jīng)辦，而后者沒有獨立性。這主要表現(xiàn)為：醫(yī)保行政主管部門既是“游戲規(guī)則”的設(shè)計者，又是“游戲”的參與者；既當“裁判員”又當“領(lǐng)隊”和“運動員”；醫(yī)保行政主管部門對經(jīng)辦機構(gòu)的人、財、物具有高度管制權(quán)，二者形成特殊的“父子”關(guān)系。管辦不分是我國醫(yī)保管理的頑疾，危害到全民醫(yī)保體系的運行，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，管辦不分造成權(quán)力運行難以得到有效的約束。在管辦不分的情況下，醫(yī)保行政主管部門一方面確保經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)營壟斷權(quán)，并為其爭取盡可能多的政府投資(通過補貼需方的方式)，另一方面則以此手段，作為交換，達到向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要權(quán)要利的目的。一些地方的醫(yī)保行政主管部門的官員與經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)人員合謀，通過挪用和貪污醫(yī)保基金，甚至參與騙保等方式謀利。管辦不分造成隱性的雙向利益輸送，權(quán)力運行不透明，得不到有效的約束。

第二，管辦不分造成醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)壟斷。在管辦不分的情況下，醫(yī)保行政主管部門極力為經(jīng)辦機構(gòu)保住經(jīng)營壟斷權(quán)，阻斷任何可能出現(xiàn)的競爭。目前商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場競爭的阻力很大程度上來源于此。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不僅壟斷了基本醫(yī)療保險市場，每個統(tǒng)籌地區(qū)都由當?shù)匾患医?jīng)辦機構(gòu)壟斷，在一些地方甚至還壟斷了補充醫(yī)療保險市場。由于沒有競爭，參保人與醫(yī)療機構(gòu)沒有選擇的空間，再加上行政主管部門對于人、財、物等方面的嚴格管制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身也很難有改革與創(chuàng)新的動力。

第三，管辦不分帶來的既得利益格局使得醫(yī)保的體制和機制改革停滯不前。在管辦不分的狀況下，醫(yī)保行政主管部門熱衷于積極爭取政府更多地投資需方(相對于投資供方，這顯然是正確的改革方向)，但重塑醫(yī)保體制和機制的動力不足，造成相關(guān)的改革停滯不前。其中主要原因在于，管辦不分造成了醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機構(gòu)之間的利益共同體，即前者能為后者爭取資源，才能鞏固在后者中的地位，后者才能對前者言聽計從。這種既得利益格局妨礙了機制的重建，因為一旦新的機制發(fā)揮作用，醫(yī)保行政主管部門的權(quán)力和地位就會被削弱。這使得醫(yī)保行政主管部門熱衷于要錢、分錢、管錢和花錢，而對重建機制并不感興趣，從而使得相關(guān)的體制和機制改革停滯不前。

第四，管辦不分造成醫(yī)療保險治理結(jié)構(gòu)失衡。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)三者本應(yīng)是平等的契約關(guān)系，但由于管辦不分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其他機構(gòu)事實上卻成了不平等的監(jiān)管與被監(jiān)管關(guān)系。當醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人之間利益發(fā)生沖突時，醫(yī)保行政主管部門會首先保護自己“兒子”的利益，而忽略其他三者的利益。

三、醫(yī)療領(lǐng)域的行政管制與壟斷的理論反思及政府的恰當定位

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)療保險低效運行。政府在醫(yī)療領(lǐng)域進行各種形式的干預(yù)與管制，其背后除了現(xiàn)實利益的糾葛，更有觀念的爭論。一些主流話語，包括非競爭性、非排他性、非營利性、外部性、信息不對稱、市場失靈、(準)公共產(chǎn)品等，試圖論證醫(yī)療是一個特殊的領(lǐng)域，政府的行政管制與壟斷理所當然。但這些論證并不充分，需要進一步的理論反思。

第一，以“完全競爭市場”和“一般均衡”為理論前提假設(shè)，以“非競爭性”“非排他性”以及“非盈利性”等特征作為分類依據(jù)，將市場上的產(chǎn)品歸為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品，論證醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的“公共產(chǎn)品”屬性經(jīng)不起推敲。首先，一般均衡的分析范式建立在與現(xiàn)實過分偏離的假設(shè)之上，市場過程理論被認為是真實市場最貼合的抽象。即“市場是一個過程，一個從一套錯誤價格到一套可相互調(diào)整的價格的糾錯的過程，是一個學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)的過程。它在趨勢上朝向均衡發(fā)展，但是卻很難達到均衡的狀態(tài)。一般均衡狀態(tài)只是市場的一種特殊狀態(tài)而已。”〔5〕因此，從市場過程理論看來，產(chǎn)品供需無法達至一般均衡狀態(tài)是市場中所有產(chǎn)品面臨的一種常態(tài)，而不僅僅是所謂的“公共產(chǎn)品”面臨的困境。

其次，以“非競爭性”“非排他性”作為“公共產(chǎn)品”的分類依據(jù)也不恰當。非競爭性、非排他性很大程度上是一個產(chǎn)權(quán)問題，即產(chǎn)品的所有權(quán)、使用權(quán)、處分權(quán)等權(quán)利無法清晰界定或界定的成本很高，導(dǎo)致了產(chǎn)品無法排除他人無償?shù)南M或使用。實際上，在現(xiàn)實生活中沒有產(chǎn)品的產(chǎn)權(quán)可以得到絕對明確的界定的，正是市場過程、正是對利潤機會異常敏感并能迅速做出反應(yīng)的“企業(yè)家”，才使得不同產(chǎn)品的產(chǎn)權(quán)逐漸明晰化?！?〕因此，產(chǎn)權(quán)不明確并不能成為界分公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的依據(jù)。

最后，以“非營利性”作為分類依據(jù)同樣存在問題。衡量盈利與否的標準，通常使用的是客觀化的成本。但正如布坎南所言，“對于有效的決策者來說，成本和收益都是在純粹主觀意義上作出的評估……成本是作出一項選擇之前必須克服的障礙……它存在于決策者的頭腦中而不是其他地方……決策者之外的其他人不能對成本加以測度，因為主觀體驗無法被直接觀察到”?！?〕即成本本質(zhì)上是主觀的，不是客觀的，用“主觀成本”來度量成本與收益，盈利與否將很難界定，也就不能再作為產(chǎn)品分類的依據(jù)。

第二，以“外部性”論證政府介入的必要性存在缺陷。布坎南說：“庇古的分析框架向我們展示了一個最典型的混淆客觀成本概念與影響個人選擇的主觀成本概念的區(qū)別的例子?！薄?〕因為，在選擇理論中，成本應(yīng)該是以效用維度進行計算的，是主觀的。除了做選擇的本人外，其他人無法準確度量產(chǎn)品的成本。“成本只是一種價值評估現(xiàn)象，是人們對評價最高的但有尚未實現(xiàn)的滿足所賦予的價值。”〔9〕即對于受到外部性影響的人來說，由于沒有參與導(dǎo)致此類“成本”的決策過程，對本可避免的效用損失的評價就沒有辦法來確定。客觀上觀察到的實際貨幣支出也不能反映影響選擇的成本，即決策者所考慮的真正成本，因此，任何試圖對此成本做出的估計都將是全然武斷的。私人收益(或成本)與社會收益(或成本)之間的差異也將無從談起，“外部性”理論的邏輯體系將被打破，政府對所謂的“外部性產(chǎn)品”的干預(yù)也將不具備必要性。退一步，即使承認醫(yī)療保險存在外部性，也不足以證明政府一定要對其進行干預(yù)。就如米塞斯所言〔10〕，即使計劃實施者意識到他的項目會給別人帶來收益、增進別人的福利，但只要他所預(yù)期得到的好處足夠大，他也會愿意承擔(dān)額外的成本。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險并不一定會因為其具有正的外部性就無人提供或出現(xiàn)供給不足，而不得不等待政府的強行干預(yù)。

第三，即使存在嚴重的信息不對稱，也不應(yīng)該訴諸于政府的全面干預(yù)。根據(jù)哈耶克“分立的知識觀”，“整個經(jīng)濟活動的過程中運用了大量的知識，但這些知識并不是集中在任何單個人腦中的知識，而僅僅是作為不計其數(shù)的不同的個人的分立的知識而存在的……并且，知識只會作為個人的知識而存在。所謂整個社會的知識，只是一種比喻而已。所有個人的知識的總和，絕不是作為一種整合過的整體知識而存在的。這種所有個人的知識的確存在，但卻是以分散的、不完全的、有時甚至是彼此沖突的信念的形式散存于個人之間的”。也就是說，市場中的信息分散在每一個市場參與者腦中，只有其本身才能有意識地獲取信息，且這些信息不可言傳。因此，政府不可能比市場直接參與者獲得更多信息，也不可能知道所有人對產(chǎn)品的真實偏好進而設(shè)計出一套能使個人顯示其對公共產(chǎn)品真實需求的機制。換句話說，人是有限理性的，政府也不例外。“市場過程理論”認為市場是一個學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)的過程。市場行為主體可以在不斷的學(xué)習(xí)、實踐和糾錯的過程中發(fā)現(xiàn)未知的信息，減少信息不對稱的程度。同樣的，對于“搭便車”問題，如果不相信私人企業(yè)家可以做得更好，就更不該指望政府在此方面有更大作為。信息不對稱普遍存在，政府自身擁有信息的局限性。而市場才是不斷學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)的過程，從而減少信息不對稱的程度。

基于上述理論反思，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的恰當定位需要秉持如下原則：第一，實現(xiàn)統(tǒng)治性職能與服務(wù)性職能的分離。反對毫無理由地在政府履行諸如醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險等服務(wù)性職能時為它謀求作為保障法律和秩序的維護者時才應(yīng)當享有的特權(quán)。第二，要實現(xiàn)提供與生產(chǎn)的分離。政府可以為所謂的“公共產(chǎn)品或服務(wù)”的提供籌集資金，但在服務(wù)生產(chǎn)過程中，不可以使用強制權(quán)。即得到經(jīng)由強制性征稅措施的資助后，政府不應(yīng)該再施以管制或支配?！?1〕第三，堅持臨時性原則。政府在服務(wù)或產(chǎn)品的生產(chǎn)過程中，不可攫取壟斷權(quán)，而應(yīng)作為一個平等的競爭性主體介入，永遠被置于一種動態(tài)的檢驗之中。政府對該領(lǐng)域的介入并不構(gòu)成阻止私營部門進入該領(lǐng)域的理由。任何時候，這個領(lǐng)域?qū)θ魏紊a(chǎn)者來說都應(yīng)是自由準入的。也就是說，不能因為政府的提供與生產(chǎn)而禁止私營機構(gòu)去嘗試和尋求其他解決辦法。一旦人們找到一些新方法，使市場方法能夠在它與此前無法得到適用的領(lǐng)域中得到適用，部分或全部就應(yīng)該交由市場提供?！?2〕這可以激勵“排他性”技術(shù)的發(fā)展，促進產(chǎn)品生產(chǎn)效率的提高。私人部門對利潤的追求可以逐步推動成本上排他技術(shù)的發(fā)展，使“公共產(chǎn)品”變成“私人產(chǎn)品”，進而將改變政府介入的較次的提供方式。同時，多主體參與生產(chǎn)的方式，可以為居民消費一種產(chǎn)品時提供多種選擇。消費者的選擇和市場的壓力有助于促進生產(chǎn)的效率與資源的有效利用。第四，實現(xiàn)多中心治理結(jié)構(gòu)。獨立部門(如，基金會、私立協(xié)會、民間組織等)在該領(lǐng)域的作用應(yīng)予以重視。事實上，歷史上，在政府介入醫(yī)療領(lǐng)域之前，是這些獨立組織在一定程度上滿足了在今天被認為是“集體需求”的需求。因此，應(yīng)允許這些獨立部門在公共產(chǎn)品的提供方面與其展開直接的競爭，政府行為所導(dǎo)致的以各種權(quán)力為支撐的壟斷以及由這種壟斷所導(dǎo)致的低效情況將會有所改善。獨立部門能夠得到發(fā)展且它的潛能可被開放出來，它將有助于有效防阻政府全面支配社會生活的可能。

總之，政府沒必要因為醫(yī)療保險領(lǐng)域的些許特殊性，就強制性地去替代市場、大肆進行全面干預(yù)。相反，政府應(yīng)保持理性的謙卑和對自發(fā)秩序尊重，恪守抽象的一般規(guī)則，實現(xiàn)不同所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間競爭，貫徹選擇、競爭和效率激勵等福利改革的一般原則。

四、改革方向：從壟斷走向競爭

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)療保險低效運行。醫(yī)療領(lǐng)域的改革方向是從壟斷走向競爭。具體而言，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，要實現(xiàn)對內(nèi)對外的雙向開放，同時推動公立醫(yī)院體制改革，推動醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的市場化。醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的目標應(yīng)該是使投保人公平地獲得高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。實現(xiàn)這個目標的手段是多樣的，政府可以建立公立醫(yī)院滿足投保人的需求，企業(yè)家也可以通過民營醫(yī)院高效提供投保人所需服務(wù)。不同的服務(wù)生產(chǎn)形式之間應(yīng)該是平等競爭的，因為只有競爭才能帶來高效的激勵。政府不應(yīng)把醫(yī)療保險服務(wù)關(guān)系國計民生且存在市場失靈等作為理由，來為自己謀取市場壟斷權(quán)。然而，目前政府舉辦的公立醫(yī)院幾乎壟斷了整個醫(yī)療保險服務(wù)市場，民營醫(yī)院根本無力與其競爭。因此，在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程中，要打破公立醫(yī)院“管辦合一”的局面，為醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)提供一個好的基礎(chǔ)秩序。同時，政府應(yīng)遵照“提供和生產(chǎn)可以相分離”的理念，嚴格恪守“部門中性”的原則，真正平等地對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院，促使公立醫(yī)院的壟斷局面扭轉(zhuǎn)為二者有序競爭的格局。莉諾·奧斯特羅姆認為，〔13〕“提供”關(guān)注的是誰為產(chǎn)品付款，以供人們消費?！吧a(chǎn)”關(guān)注的是由誰來從事具體的生產(chǎn)。政府對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更多的是應(yīng)履行“提供者”的責(zé)任，而不是舉辦醫(yī)院“生產(chǎn)”醫(yī)療服務(wù)。堅持“部門中性”的原則要求不對不同的所有制進行歧視，以生產(chǎn)者的資質(zhì)和能力而不是所有制的性質(zhì)作為評價生產(chǎn)者的標準，盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，二者效率孰高孰低，在局部可能具有可觀察性和主體間客觀性，但從全局看，有更多的效率是我們的直觀感知無法把握的。事實上，社會中的大量“有效率”來源于迂回的鏈條，以及支撐迂回鏈條的一些條件，是在一個個體無法感知的更大范圍內(nèi)迂回中實現(xiàn)的。因此，我們不能基于“理性的自負”，簡單地預(yù)設(shè)二者孰優(yōu)孰劣，而是應(yīng)該在開放競爭與動態(tài)演化中把握二者的關(guān)系?；谏鲜鲞壿?，處理公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的關(guān)鍵是在開放競爭中試錯，相關(guān)的改革就是要啟動一個開放的演化進程。

在醫(yī)療保險領(lǐng)域，要秉持自愿的原則，避免大一統(tǒng)的社會醫(yī)療保險成為支配和取代個人意志的強制性制度安排。目前我國要求所有勞動者參加政府舉辦的社會醫(yī)療保險。這樣，政府其實跨越了強制的邊界，一方面侵犯了公民本可享有的私域，另一方面，擠壓了商業(yè)保險等其他籌資形式的發(fā)展空間。哈耶克指出，〔14〕在一個自由社會里，每個個人都擁有一個確獲承認的私域，且在此私域中個人不能被政府或他人差來差去，而只能被期望服從那些平等適用于所有人的規(guī)則。政府對勞動者參加社會保險的強制，無形中侵犯著個人本可享受的私域和自由選擇權(quán)。醫(yī)療保險籌資過程中應(yīng)給予市場充分的自由。自由是發(fā)展的首要目的，也是促進發(fā)展的不可缺少的重要手段?！?5〕因而，政府在推動醫(yī)療保險發(fā)展的過程中應(yīng)盡可能地給予公民和市場充分的自由，將“強制”作為次優(yōu)的籌資方案。為充分保障個人自由，政府不僅需尊重公民參加社會醫(yī)療保險還是商業(yè)健康保險的選擇權(quán)，還需要使各醫(yī)療保險供給主體能享受到充分的競爭自由，以便提供多種形式醫(yī)療保險供個體需求者選擇。為使各醫(yī)療保險供給者能展開有效的自由競爭，政府一方面要使社會醫(yī)療保險擺脫強制與外力協(xié)助，走上“自我實施”的軌道，另一方面，要放開對其他保障形式(如商業(yè)健康保險)的限制。其他保障形式不僅僅是社會醫(yī)療保險的簡單補充，而且是醫(yī)療保險體系的重要組成部分，也是社會醫(yī)療保險強有力的競爭者。演化檢驗的前提是開放和競爭。目前商業(yè)保險在市場準入上基本呈現(xiàn)開放競爭的格局。但社會醫(yī)療保險具有參保的強制性、運行的封閉性和壟斷性等特征。因此，要反思社會醫(yī)療保險強制性原則的合法性，賦予個體自由選擇的權(quán)利。在社會保險的提供主體和方式上，必須有競爭，以便人們能夠選擇。不應(yīng)該存在任何形式的政府的壟斷，應(yīng)允許存在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間存在競爭。要實現(xiàn)社會保險提供從政府到市場與社會的多元部門的轉(zhuǎn)型，從單中心走向多中心的治理結(jié)構(gòu)。也就是說，要實現(xiàn)“管辦分開”，即政府機構(gòu)制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險經(jīng)辦、微觀管理方面的決策必須留給經(jīng)辦機構(gòu)自身，讓其成為獨立法人。同時，要引入競爭機制，改變經(jīng)辦機構(gòu)的壟斷格局，實現(xiàn)從單一付款人向多個付款人的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療領(lǐng)域從壟斷走向競爭的改革取向關(guān)乎自由。在迷信國家干預(yù)和福利國家主義盛行的今天，應(yīng)以消極自由的方法論堅守自由主義的基本立場，防止福利淪為支配和取代個人意志的強制性制度安排。人們需要福利，也需要自由，但歸根到底需要的是自由。在奴役中平等，還是在自由中平等，這是嚴肅而艱難的抉擇。在自由社會中，政府不許諾更多的福利，但許諾有保障的自由。因此，要警惕對于國家提供福利的盲目崇拜。要建立多元福利提供者結(jié)構(gòu)，從福利的國家提供轉(zhuǎn)型到福利的多元提供模式，實現(xiàn)福利提供從國家到多元部門的轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療領(lǐng)域從壟斷走向競爭的改革取向也關(guān)乎企業(yè)家精神。醫(yī)療服務(wù)是一個市場，醫(yī)療保險也是一個市場。熊彼特認為市場是一個由創(chuàng)造性破壞驅(qū)動的動態(tài)過程。驅(qū)動這一動態(tài)過程的是創(chuàng)新，而企業(yè)家就是創(chuàng)新的承擔(dān)者?！?6〕柯茲納認為市場是一個持續(xù)趨向于均衡的過程，是持續(xù)的企業(yè)家發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。〔17〕醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)療保險市場就是一個由熊彼特的“創(chuàng)造性破壞”的不均衡的過程趨向“柯茲納的均衡”的過程。而企業(yè)家精神是市場發(fā)展的根本驅(qū)動力。制約企業(yè)家精神成長的因素包括：一是不當管制造成自由的喪失，即企業(yè)家在其所面對的環(huán)境中不能進行自由選擇，不能根據(jù)自己掌握的知識，出于自己的價值偏好，追求自己的目標。二是權(quán)力不受約束造成法治缺失，依靠權(quán)威和暴力進行壓制的人治取代了規(guī)則面前人人平等的治理方式。因此，為了企業(yè)家精神的成長，必須堅持市場化改革、減少政府控制和干預(yù)以及實現(xiàn)法治，唯有如此，才可以避免改革的步伐被反改革的心態(tài)和政策所阻礙。以彰顯企業(yè)家精神為基本取向的改革，才能成為醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)療保險發(fā)展的最大制度紅利。惟其如此，才可能真正開放醫(yī)療服務(wù)市場，提升資源動員能力，還病人以體面；惟其如此，才可能真正推動公立醫(yī)院體制改革，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格的市場化定價，還醫(yī)生以體面；惟其如此，才可以推動醫(yī)療體制改革，實現(xiàn)藥品的市場化定價，還藥廠和藥商以體面。惟其如此，國人才有可能告別“看病貴”“看病難”造成的制度性羞辱與日常性羞辱，過良善的生活。

注釋：

〔1〕周其仁：《病有所醫(yī)當問誰》，北京大學(xué)出版社，2008年，第14頁。

〔2〕WHO (World Health Organization).2000.World Health Report 2000:Health Systems—Improving Performance.Geneva.

〔3〕Gottret P,Schieber G.Health financing revisited:a practitioner’s guide.Washington,DC:The World Bank,2006.

〔4〕Kornai J,Eggleston K.Welfare,Choice,and Solidarity in Transition:Reforming the health sector in Eastern Europe.Cambridge:Cambridge University Press,2001.

〔5〕卡爾·門格爾：《國民經(jīng)濟學(xué)原理》，人民出版社，2005年，第38頁。

〔6〕劉業(yè)進、朱海就：《公共產(chǎn)品的神話與事業(yè)單位改革》，《理論視野》2011年第8期。

〔7〕〔8〕〔9〕詹姆斯·M·布坎南：《成本與選擇》，浙江大學(xué)出版社，2009年，第42、30、69頁。

〔10〕路德維?！ゑT·米塞斯：《人類行為的經(jīng)濟學(xué)分析》，廣東省出版集團圖書發(fā)行有限公司，2010年，第29-31頁。

〔11〕劉業(yè)進：《分工、交易與秩序》，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)出版社，2009年，第301頁。

〔12〕哈耶克：《法律、立法與自由》，中國大百科全書出版社，2003年，第102頁。

〔13〕埃莉諾·奧斯特羅姆：《制度激勵與可持續(xù)發(fā)展》，三聯(lián)書店出版社，2000年，第39頁。

〔14〕哈耶克：《自由秩序原理》，三聯(lián)書店出版社，1997年，第215頁。

〔15〕阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》，中國人民大學(xué)出版社，2002年，第1頁。

〔16〕約瑟夫·熊彼特：《經(jīng)濟發(fā)展理論》，商務(wù)印書館，1991年，第74頁。

〔17〕柯茲納：《競爭與企業(yè)家精神》，浙江大學(xué)出版社，2013年，第62頁。

〔責(zé)任編輯：力昭〕

本文是天則經(jīng)濟研究所 “中國政府行政部門配置資源的效率與公正研究”報告中醫(yī)療部分的縮編稿，其中部分數(shù)據(jù)有所更新。課題負責(zé)人：盛洪，課題組成員：盛洪、錢璞、劉業(yè)進、徐振宇、楊俊峰。醫(yī)療部分報告主要執(zhí)筆人：錢璞。