吳　濤,李　敏,陳宗平,陳嬋娟,彭義娟,邱兆雨,梁國(guó)標(biāo),崔　偉,簡(jiǎn)　毓,張　能,羅　旭,趙澤駒

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563099)

?

論著·基礎(chǔ)研究

不同致傷原因?qū)Υ笫蟛鸸δ苷系K的影響*

吳濤,李敏,陳宗平△,陳嬋娟,彭義娟,邱兆雨,梁國(guó)標(biāo),崔偉,簡(jiǎn)毓,張能,羅旭,趙澤駒

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563099)

目的探討不同組合切斷雄鼠勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌對(duì)勃起功能障礙(ED)的影響。方法根據(jù)切斷方式不同，將285只生殖期雄性Wistar大鼠分成單側(cè)切斷A1～A7組(勃起神經(jīng)；勃起血管；坐骨海綿體?。徊鹕窠?jīng)和血管；神經(jīng)和坐骨海綿體肌；勃起血管和坐骨海綿體?。徊鹕窠?jīng)、勃起血管和坐骨海綿體肌)；雙側(cè)切斷B1～B3組(勃起神經(jīng)；勃起血管；坐骨海綿體肌)；一側(cè)勃起神經(jīng)和對(duì)側(cè)勃起血管組(C1組)；一側(cè)勃起神經(jīng)和對(duì)側(cè)坐骨海綿體肌組(C2組)；一側(cè)勃起血管和對(duì)側(cè)坐骨海綿體肌組(C3組)；假手術(shù)組(D組)，以上各組20只，健康對(duì)照組(E組，n=5)。育齡期未孕雌鼠285只，隨機(jī)與上述各組一一配對(duì)飼養(yǎng)。觀察配對(duì)雌鼠受孕情況(3個(gè)月)。結(jié)果A1～A4組死亡分別為4、2、3和2只，配對(duì)雌鼠受孕率100%；A5～A7組死亡分別為4、5和4只，配對(duì)雌鼠受孕率分別為88.9%、83.3%和94.1%；B1～B3、C1～C3組死亡分別為3、2、3、2、5和5只，配對(duì)雌鼠均未受孕；D組死亡2只，配對(duì)雌鼠受孕率100%；E組無死亡，配對(duì)雌鼠受孕率100%。結(jié)論不同組合切斷雄鼠同側(cè)勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌均不會(huì)導(dǎo)致永久性ED，不同組合切斷雄鼠雙側(cè)勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌均導(dǎo)致永久性ED。

勃起功能障礙；病因?qū)W；損傷；大鼠,Wistar

外傷性勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是泌尿外科治療的難點(diǎn)，目前對(duì)器質(zhì)性ED的病因考慮有勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌損傷。陰莖的勃起神經(jīng)、血管及坐骨海綿體肌均為雙側(cè)性。單側(cè)和雙側(cè)性神經(jīng)或血管損傷引起ED臨床上均有報(bào)導(dǎo)，但多數(shù)并未指明其單雙側(cè)性[1-6]，這些結(jié)果提示臨床上對(duì)ED的病因判斷仍然模糊，不夠精確。單側(cè)坐骨海綿體肌損傷不會(huì)導(dǎo)致永久性ED，而雙側(cè)損傷會(huì)導(dǎo)致永久性ED[7-9]。雙側(cè)勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌之間的不同組合方式的損傷對(duì)ED有何影響，目前未完全清楚。本研究通過對(duì)生殖期雄鼠的雙側(cè)勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌以不同組合方式切斷，術(shù)后與生殖期未孕雌鼠配對(duì)飼養(yǎng)。根據(jù)配對(duì)雌鼠受孕率間接判斷雄鼠勃起功能障礙，從而推斷勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌之間不同組合方式的損傷對(duì)導(dǎo)致勃起功能障礙的關(guān)系，為臨床診治外傷性勃起功能障礙病因提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1試驗(yàn)大鼠生殖期雄性 Wistar 大鼠285只，月齡4～6個(gè)月，體質(zhì)量200～300 g，分組如下，A1：?jiǎn)蝹?cè)勃起神經(jīng)切斷組； A2組：?jiǎn)蝹?cè)勃起血管切斷組； A3組：?jiǎn)蝹?cè)坐骨海綿體肌切斷組； A4組：?jiǎn)蝹?cè)勃起神經(jīng)和血管切斷組； A5組：?jiǎn)蝹?cè)勃起神經(jīng)和坐骨海綿體肌切斷組； A6組：?jiǎn)蝹?cè)勃起血管和坐骨海綿體肌切斷組； A7組：?jiǎn)蝹?cè)勃起神經(jīng)、勃起血管和坐骨海綿體肌切斷組； B1組：雙側(cè)勃起神經(jīng)切斷組； B2組：雙側(cè)勃起血管切斷組； B3組：雙側(cè)坐骨海綿體肌切斷組； C1組：一側(cè)勃起神經(jīng)和對(duì)側(cè)勃起血管切斷組； C2組：一側(cè)勃起神經(jīng)和對(duì)側(cè)坐骨海綿體肌切斷組； C3組：一側(cè)勃起血管和對(duì)側(cè)坐骨海綿體肌切斷組； D組：假手術(shù)組(以上各組20只)；E組：健康對(duì)照組 (5只)。育齡期未孕雌性大白鼠285只，月齡4～6個(gè)月，體質(zhì)量200～300 g，隨機(jī)與上述各組一一配對(duì)飼養(yǎng)。

1.1.2試劑與器械麻醉劑：20%水合氯醛,采用腹腔內(nèi)注射，劑量按0.1 mL/100 g。消毒劑：0.5%聚維酮碘。手術(shù)器械：輸精管分離鉗、眼科剪、線剪、持針器、手術(shù)刀各1把，皮鉗2把，鑷子2只，蚊鉗4把，小圓針及三角針，1號(hào)、4號(hào)絲線。

1.2方法與觀察指標(biāo)將各手術(shù)組每只雄鼠分別稱質(zhì)量及麻醉后，仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上， 按無菌操作原則手術(shù)，按不同分組要求，采用經(jīng)腹腔切斷勃起神經(jīng)、勃起血管，經(jīng)會(huì)陰部切斷坐骨海綿體肌。D組僅模擬手術(shù)過程并不切斷勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌。術(shù)后腹腔內(nèi)注射長(zhǎng)效青霉素12.5萬單位/只預(yù)防感染。手術(shù)后1周將上述各組雄鼠各自單獨(dú)分開，并與未孕雌鼠一一配對(duì)飼養(yǎng)。E組不作手術(shù)處理，同期與未孕雌鼠一一配對(duì)飼養(yǎng)。觀察3個(gè)月，了解各組雄鼠死亡及配對(duì)雌鼠受孕情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后將鼠斷頸處死。

在建立大鼠神經(jīng)、血管性ED模型時(shí)，顯露膀胱及膀胱頸，在膀胱的兩側(cè)后方可清晰看見陰莖的勃起血管神經(jīng)束通過膀胱頸兩側(cè)出盆腔前行進(jìn)入陰莖腳。根據(jù)手術(shù)要求，打開勃起神經(jīng)血管束鞘，小心分離開勃起神經(jīng)及勃起血管，予以切斷、結(jié)扎相應(yīng)的勃起神經(jīng)、血管，見圖1。

1：膀胱；2：勃起神經(jīng)血管束；3：坐骨海綿體??；4：陰莖。

圖1雄鼠勃起神經(jīng)血管束解剖術(shù)中圖

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)一步用確切概率法行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1雄鼠死亡情況A1組雄鼠死亡4只，分別死于術(shù)后8、12、24、36 h；A2組雄鼠死亡2只，分別死于術(shù)后12、16 h；A3組雄鼠死亡3只，分別死于術(shù)后12、16 h及術(shù)后5 d；A4組雄鼠死亡2只，分別死于術(shù)后12、18 h；A5組雄鼠死亡4只，分別死于術(shù)后12 h,3、9、11 d；A6組雄鼠死亡5只，分別死于術(shù)后8、24 h,10、12、16 d；A7組雄鼠死亡4只，分別死于術(shù)后24、48 h,5、10 d；B1組雄鼠死亡3只，分別死于術(shù)后12、24 h,9 d；B2組雄鼠死亡2只，分別死于術(shù)后24 h、5 d；B3組雄鼠死亡3只，分別死于術(shù)后8 h,6、15 d；C1組雄鼠死亡2只，分別死于術(shù)后24 h、8 d；C2組雄鼠死亡5只，分別死于術(shù)后12、16 h,8、11、15 d；C3組雄鼠死亡5只，分別死于術(shù)后8、16 h,9、13、16 d；D組雄鼠死亡2只，分別死于術(shù)后16 h、3 d；E組無死亡。

2.2配對(duì)雌鼠受孕情況及受孕率E組、D組以及A1～A7組之間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B1～B3、C1～C3組之間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，E組、D組以及A1～A7組中的任意一組與B1～B3、C1～C3組中的任意一組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　各組配對(duì)雌鼠受孕情況比較

3　討　論

ED是指在有性欲要求時(shí)，陰莖不能達(dá)到或維持持續(xù)的勃起，因而妨礙性交或不能完成性交。陰莖勃起過程是一系列神經(jīng)血管的活動(dòng)，勃起程度取決動(dòng)脈流入血和靜脈流出血之間的平衡。在勃起過程中，坐骨海綿體肌起到阻斷勃起血管內(nèi)血液回流的作用，維持陰莖硬勃起[7]。外傷性ED是泌尿外科治療的難點(diǎn)，目前器質(zhì)性ED的病因包括勃起神經(jīng)、勃起血管損傷，即神經(jīng)性ED及血管性ED。有研究發(fā)現(xiàn)切斷雄鼠雙側(cè)坐骨海綿體肌必然導(dǎo)致ED，而僅切斷單側(cè)坐骨海綿體肌可能會(huì)引起短暫的ED，但不會(huì)導(dǎo)致永久性ED[7-10]。臨床上對(duì)于骨盆骨折后勃起血管及勃起神經(jīng)的損傷引起的ED報(bào)道較多[6]，但這些報(bào)道并未指明單側(cè)還是雙側(cè)神經(jīng)或血管損傷導(dǎo)致，說明臨床上對(duì)ED的病因判斷仍然不夠精確。此外，兩側(cè)勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌的單側(cè)、雙側(cè)損傷以及三者之間的不同組合的復(fù)合性損傷對(duì)ED有何關(guān)系，目前不甚清楚。由于大鼠在盆腔、陰莖的血管及神經(jīng)解剖、受體分布以及性反應(yīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等方面都與人相似[11-12]。因此本研究通過建立不同致傷原因?qū)е麓笫驟D的模型，探討不同致傷原因?qū)Υ笫?ED 的影響，為臨床診治外傷性ED的病因提供參考。

陰莖海綿體動(dòng)脈是陰莖勃起的主要供血?jiǎng)用}。海綿體動(dòng)脈從兩側(cè)陰莖腳匯合處進(jìn)入陰莖海綿體，此處在恥骨或坐骨支骨折時(shí)易損傷海綿體動(dòng)脈，造成血管性ED。通過實(shí)驗(yàn)前對(duì)雄性大鼠解剖發(fā)現(xiàn)，其勃起血管與勃起神經(jīng)相伴行，包裹于纖薄的結(jié)締組織鞘內(nèi)，共同形成勃起血管神經(jīng)束。在建立大鼠神經(jīng)、血管性ED模型時(shí)，根據(jù)手術(shù)要求，打開勃起神經(jīng)血管束鞘，小心分離開勃起神經(jīng)及勃起血管，予以切斷、結(jié)扎相應(yīng)的勃起神經(jīng)、血管。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，切斷同側(cè)的勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌的任何一種組合其有效配對(duì)雌鼠全部或絕大部分均受孕，與D組及E組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，推斷其未導(dǎo)致永久性的ED。原因考慮為支配陰莖的勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌均為雙側(cè)性，當(dāng)一側(cè)損傷后，仍有另一側(cè)作為代償并協(xié)調(diào)統(tǒng)一，完全能支配整體的勃起功能。實(shí)驗(yàn)中我們還觀察發(fā)現(xiàn)，切斷同側(cè)的勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌的任何一種組合，其有效配對(duì)雌鼠雖然全部或絕大部分均受孕，但與D組及E組比較，其受孕時(shí)間一般需推遲5～16 d。考慮在損傷早期，對(duì)側(cè)可能發(fā)生代償而功能增強(qiáng)，代償期間會(huì)出現(xiàn)短暫的ED。而切斷不同側(cè)的勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌的任何一種組合方式其有效配對(duì)雌鼠全部均未受孕，與D組及E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，推斷其導(dǎo)致永久性的ED。原因考慮為支配陰莖的勃起神經(jīng)、勃起血管及坐骨海綿體肌均為雙側(cè)性，當(dāng)不同側(cè)的任何一種組合性損傷后，其健存的另一側(cè)的不同組合不能達(dá)到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，失去支配整體的勃起功能的能力。需要說明的是在實(shí)驗(yàn)中由于大鼠的勃起血管與勃起血管緊密伴行，且勃起血管纖細(xì)，尤其勃起血管中的靜脈血管，分離時(shí)容易損傷。因此在切斷勃起神經(jīng)時(shí)，一部分勃起血管可能一并損傷。相當(dāng)于在切斷單側(cè)勃起神經(jīng)時(shí)有可能同時(shí)損傷同側(cè)的勃起血管，雖然這對(duì)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)論并不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。即單側(cè)的勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌的任何一種組合方式的損傷均不會(huì)導(dǎo)致ED。而不同側(cè)的勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌的任何一種組合方式的損傷均會(huì)導(dǎo)致臨床上的血管性ED、神經(jīng)性ED以及坐骨海綿體肌損傷性ED或者是混合性ED。這為臨床上尋找外傷性ED的病因以及針對(duì)病因采取有針對(duì)性的治療提供了理論參考。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，A5組有效配對(duì)雌鼠18只，其中16只受孕，2只未受孕，受孕率88.9%；A6組有效配對(duì)雌鼠18只，其中15只受孕，3只未受孕，受孕率83.3%；A7組有效配對(duì)雌鼠17只，其中16只受孕，1只未受孕，受孕率94.1%。這3組中共計(jì)6只雌鼠未受孕，通過記錄分析均為配對(duì)后短期死亡的雄鼠的配對(duì)雌鼠。引起未受孕的原因，考慮為雄鼠死亡前未發(fā)生性交或未發(fā)生有效的性交，從而未導(dǎo)致雌鼠受孕有關(guān)。

ED是骨盆骨折合并后尿道損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為54%～62%[6]，其中神經(jīng)性占72%、動(dòng)脈性占28%[12]，均未指明單、雙側(cè)性損傷。其原因多認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：(1)骨盆骨折易損傷陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，影響陰莖的血管，導(dǎo)致血管性ED；(2)陰莖勃起神經(jīng)位于前列腺尖部 的后外側(cè)的血管神經(jīng)內(nèi)，骨盆骨折易損傷這些結(jié)構(gòu)及自主神經(jīng)可引起ED[13]。陳宗平等[14]對(duì)大鼠骨盆骨折后ED的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn)：骨盆骨折后的器質(zhì)性ED主要表現(xiàn)為坐骨海綿體肌損傷及勃起神經(jīng)損傷，勃起血管損傷不明顯。可以考慮在臨床上是否能通過對(duì)骨盆骨折后尿道損傷患者的坐骨海綿體肌進(jìn)行二期修復(fù)來改善患者的勃起功能。其他外傷如腰、骶椎壓縮性骨折或騎跨傷會(huì)陰部外傷，均會(huì)可以引起勃起神經(jīng)、勃起血管、坐骨海綿體肌的不同程度的損傷，導(dǎo)致ED。因此，對(duì)此類患者在進(jìn)行相關(guān)檢查如血管造影、神經(jīng)誘發(fā)電位等明確病因后可采取有針對(duì)性的修復(fù)手術(shù)來治療。

此外，臨床上外科手術(shù)如盆腔大血管手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱根治性切除術(shù)、子宮根治性切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、直腸癌根治術(shù)及脊柱手術(shù)等，均有可能會(huì)引起支配性功能的神經(jīng)不同程度損傷和血管不同程度的損傷或栓塞，從而導(dǎo)致性功能障礙。這提醒一方面，在術(shù)中操作時(shí)須仔細(xì)，謹(jǐn)慎，對(duì)盆底的血管和神經(jīng)應(yīng)采取盡可能多的保護(hù)；另一方面，在術(shù)中需要而不得不損傷的情況下，應(yīng)盡可能避免對(duì)雙側(cè)的勃起血管和勃起神經(jīng)同時(shí)造成損傷，以免造成永久性性功能障礙。

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Influence of different injury causes on erectile dysfunction in rats*

WuTao,LiMin,ChenZongping△,ChenChanjuan,PengYijuan,QiuZhaoyu,LiangGuobiao,CuiWei,JianYu,ZhangNeng,LuoXu,ZhaoZeju

(DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollage,Zunyi,Guizhou563099,China)

ObjectiveTo explore the influence of different combination cuttings of male rat erectile nerves,erection vessels and ischiocavernosus muscle on erectile dysfunction(ED).MethodsAccording to different cutting modes,285 reproductive male Wistar rats were randomly divided into:unilateral cutting group A1-A7 ( erectile nerve,erectile vessel;ischiocavernosus muscle;erectile;nerve and ischiocavernosus muscle,erectile vessel and ischiocavernosus muscle;erectile nerve,erectile vessel and ischiocavernosus muscle);bilateral cutting group B1-B3 (erectile nerve,erectile vessel and ischiocavernosus muscle);unilateral erectile nerve and contralateral erectile vessel cutting group (C1);unilateral erectile nerve and contralateral ischiocavernosus muscle cutting group(C2);unilateral erectile vessel and contralateral ischiocavernosus muscle cutting group(C3);sham operation group (D),20 cases in each group,and the healthy control group(E,5 cases).285 non-pregnant childbearing rats were randomly paired with the above groups for feeding.The pregnant situation(3 months) in the paired female rats was observed.ResultsThe death in the group A1-A4 was 4,2,3 and 2 cases respectively;the pregnancy rate in paired female rats was 100%;the death in the group A5-A7 was 4,5 and 4 cases respectively;the pregnancy rates in paired female rats were 88.9%,83.3% and 94.1% respectively;the death in the group B1-B3 and group C1-C3 was 3,2,3,2 and 5 cases respectively;all paired female rats were not pregnant;2 cases in the group D died,the pregnancy rate in paired female rats was100%;no case in the group E died and all paired female rats were pregnant with the pregnancy rate of 100%.ConclusionDifferent combination cuttings of ipsilateral erectile nerves,erectile vessels and ischiocavernosus muscle do not lead to permanent ED;different combination cuttings of bilateral erectile nerves,erectile vessels and ischiocavernosus muscle lead to permanent ED.

erectile dysfunction;etiology;injury;rats,Wistar

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.006

貴州省科技廳基金[黔科合J字 LKZ(2011)07]。作者簡(jiǎn)介：吳濤(1981-)，碩士，主治醫(yī)生，主要從事泌尿外科方面的研究?！?/p>

，E-mail：czpingzhang@qq.com。

R698

A

1671-8348(2016)13-1747-03

2015-12-28

2016-01-02)