施　琪，孔　婕，馮金星，戴新娟，陳　晨

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克羅恩病病人睡眠質(zhì)量與疾病活動(dòng)度及負(fù)性情緒的相關(guān)性分析

施琪，孔婕，馮金星，戴新娟，陳晨

[目的]分析克羅恩病(CD)病人睡眠質(zhì)量與疾病活動(dòng)度、焦慮和抑郁情緒之間的關(guān)系。[方法]采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、Best克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)在炎癥性腸病?？崎T診就診及肛腸科住院的108例CD病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。[結(jié)果]病人PSQI總分為(8.40±2.26)分，睡眠障礙發(fā)生率達(dá)67.6%；CDAI總分為(158.97±35.76)分，HAMA總分為(7.79±2.30)分、HAMD總分為(8.73±2.48)分；PSQI總分及其各維度與CDAI、HAMA和HAMD總分呈正相關(guān)(P<0.05)。[結(jié)論]CD病人睡眠質(zhì)量欠佳，臨床應(yīng)重視其與疾病活動(dòng)度、焦慮和抑郁情緒之間的相關(guān)關(guān)系，并采取針對(duì)性措施提高病人的睡眠質(zhì)量。

克羅恩?。凰哔|(zhì)量；疾病活動(dòng)度；焦慮；抑郁；相關(guān)性

克羅恩病(Crohn disease，CD)是一種病因不明確的慢性腸道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)常見腹痛、腹瀉和肛周病變，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍、虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等多種腸外并發(fā)癥[1]。CD在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率穩(wěn)定居高[2-3]，近年來受西方的生活方式及工業(yè)化的影響，我國(guó)罹患該病的人數(shù)逐漸上升，據(jù)粗略估計(jì)，我國(guó)CD患病率高達(dá)1.4/10萬[4-5]。CD會(huì)嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量中的軀體維度和精神維度得分[6]，而生理健康和心理健康是影響睡眠質(zhì)量的重要因素[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，68%的CD病人伴發(fā)明顯的睡眠障礙[8]，如阻塞性睡眠呼吸疾病(obstructive sleep apnea，OSA)[9]、不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)[10]、失眠、夜間易醒或早醒、白天疲倦，工作效率下降等[11]；而睡眠障礙會(huì)大量釋放白細(xì)胞介素1(interleukin，IL-1)、IL-6和C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein，CRP)等炎癥因子致CD病人臨床癥狀加重或復(fù)發(fā)[12]。由此可見，良好的睡眠有助于控制病情并改善病人的生活質(zhì)量。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CD病人睡眠質(zhì)量的研究較少，本研究通過調(diào)查CD病人的睡眠情況，并分析其與疾病活動(dòng)度和負(fù)性情緒之間的關(guān)系，為臨床準(zhǔn)確評(píng)估并有效改善CD病人睡眠質(zhì)量提供理論基礎(chǔ)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用方便抽樣法，于2014年10月—2015年12月選取在江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院炎癥性腸病?？崎T診就診及肛腸科住院的CD病人108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的CD疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②病人年齡≥18歲；③無認(rèn)知行為障礙，能正常溝通；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重的心、肝、腦、腎疾?。虎诮诮邮芸褂纛愃幬锘蛐睦碇委熣?。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表在查閱文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上根據(jù)本研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)編寫，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、吸煙等人口社會(huì)學(xué)資料，以及病程、病變部位等疾病資料。

1.2.2匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)該量表最初由Buysse等[14]編寫，后經(jīng)劉賢臣等[15]修訂后被廣泛用于臨床，可用于評(píng)定最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，并簡(jiǎn)要分析睡眠障礙狀況。參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目組成7個(gè)因子，分別為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、存在的睡眠障礙、是否使用催眠藥物和日間功能障礙情況。每個(gè)因子計(jì)分0分～3分，總分為7個(gè)因子的累積計(jì)分(0分～21分)，分?jǐn)?shù)越高，表明睡眠質(zhì)量越差。考慮量表的靈敏度和特異度，將PSQI>7分作為睡眠障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.2.3Best克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)(Best Crohn’s Disease Activity Index，Best CDAI)該量表是臨床和科研常用于評(píng)估病情輕重程度的工具[16]，包括1周內(nèi)病人的稀便次數(shù)、腹痛程度、醫(yī)師總體評(píng)價(jià)的一般情況、腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥的個(gè)數(shù)、是否服用阿片類止瀉藥、是否存在腹部包塊、紅細(xì)胞壓積的降低值以及[100×(1-體重/標(biāo)準(zhǔn)體重]在內(nèi)的8個(gè)維度，總分為各維度得分乘以各自權(quán)重之和，<150分為緩解期，150分～220分為輕度活動(dòng)，221分～450分為中度活動(dòng)，>450分為重度活動(dòng)。

1.2.4漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是評(píng)定焦慮、抑郁癥狀嚴(yán)重程度的常用量表，中文版具有良好的信效度[17]。HAMA由14個(gè)條目構(gòu)成精神焦慮和軀體焦慮兩個(gè)因子，采用Likert 5級(jí)(0分～4分)評(píng)分法，7分為臨界值，<7分表示沒有焦慮，7分～14分表示可能有焦慮，15分～21分表示肯定有焦慮，>21分表示肯定有明顯焦慮。HAMD由24個(gè)條目構(gòu)成焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙和絕望感7個(gè)因子，采用Likert 5級(jí)(0分～4分)評(píng)分法，8分為臨界值，<8分表示沒有抑郁，8分～20分表示可能為輕度抑郁，21分～35分表示可能為中度抑郁，>35分表示可能為嚴(yán)重抑郁[18]。

1.3資料收集方法調(diào)查員將問卷發(fā)放給CD病人，病人當(dāng)場(chǎng)獨(dú)立填寫，并及時(shí)收回檢查，若存在不完整或不清楚的填寫項(xiàng)目則現(xiàn)場(chǎng)糾正。病人的疾病資料根據(jù)醫(yī)療記錄填寫。HAMA和HAMD問卷采用訪談結(jié)合觀察方式由經(jīng)過培訓(xùn)的研究員填寫，共發(fā)放110份問卷，回收108份有效問卷，有效回收率98.2%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法原始資料經(jīng)雙人錄入Epidata 2.0，核對(duì)無誤后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)對(duì)資料進(jìn)行描述，根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析做統(tǒng)計(jì)推斷。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料108例病人中，女49例，男59例；年齡34.02歲±10.68歲；病程3.48年±1.69年；已婚64例，未婚36例，喪偶或離婚8例；初中及以下21例，高中或中專35例，專科及以上52例；家庭人均月收入<1 000元11例，1 000元～3 000元55例，3 001元～5 000元27例，>5 000元15例；公費(fèi)或醫(yī)保68例，自費(fèi)40例；不吸煙74例，仍吸煙8例，已戒煙26例；病變部位位于回腸43例，結(jié)腸9例，回結(jié)腸56例；目前用藥方案中有激素者8例，氨基水楊酸類10例，免疫抑制劑類27例，生物制劑類63例。

2.2病人PSQI、CDAI、HAMA和HAMD得分情況

2.2.1病人PSQI得分本組CD病人PSQI得分(8.40±2.26)分，其中，主觀睡眠質(zhì)量(1.62±0.54)分、入睡時(shí)間(1.56±0.55)分、睡眠時(shí)間(1.36±0.52)分、睡眠效率(1.18±0.51)分、睡眠障礙(1.07±0.43)分、催眠藥物(0.26±0.46)分、日間功能障礙(1.36±0. 65)分。73例病人(67.6%)存在睡眠障礙。

2.2.2病人CDAI得分本組CD病人CDAI得分(158.97±35.76)分，處于輕度活動(dòng)期。其中，稀便次數(shù)(25.87±8.01)分、腹痛(11.81±3.45)分、一般情況(16.79±5.49)分、腸外表現(xiàn)并發(fā)癥(40.56±17.82)分、阿片類止瀉藥(1.94±7.42)分、腹部包塊(11.85±16.30)分、紅細(xì)胞壓積的降低值(23.92±6.07)分、[100×(1-體重/標(biāo)準(zhǔn)體重)](26.24±8.34)分。

2.2.3病人HAMA和HAMD得分本組CD病人HAMA得分(7.79±2.30)分，表示可能存在焦慮。其中，精神焦慮(4.18±1.53)分、軀體焦慮(3.61±1.27)分；HAMD得分(8.73±2.48)分，處于輕度抑郁狀態(tài)。其中，焦慮/軀體化(1.19±0.84)分、體重(1.19±0.52)分、認(rèn)知障礙(1.18±0.56)分、日夜變化(1.00±0.49)分、遲緩(0.94±0.63)分、睡眠障礙(1.71±0.81)分、絕望感(0.87±0.61)分。

2.3病人PSQI得分與CDAI得分相關(guān)性分析(見表1)

表1　病人PSQI與CDAI評(píng)分相關(guān)性分析(r值)

2.4病人PSQI得分與HAMA、HAMD得分相關(guān)性分析(見表2)

表2　病人PSQI得分與HAMA、HAMD得分相關(guān)性分析(r值)

3　討論

3.1CD病人睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀盡管CD和潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)同屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，但是兩種疾病的發(fā)病機(jī)制有顯著差異。如目前已確認(rèn)吸煙會(huì)導(dǎo)致一氧化碳擴(kuò)散至血管，降低腸道血流灌注量，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，形成血栓和血管炎，增加CD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而煙草中的尼古丁等成分會(huì)增加腸黏膜血流量及腸黏液，減少炎癥因子產(chǎn)生，進(jìn)而保護(hù)UC病人腸黏膜[19]。Ananthakrishnan等[8]的研究結(jié)果也顯示，CD病人的睡眠質(zhì)量與疾病復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)，但是在UC病人中沒有觀察到這種關(guān)聯(lián)性。本研究以CD病人為研究對(duì)象，利用PSQI調(diào)查其睡眠狀況，結(jié)果表明，病人PSQI得分高，睡眠質(zhì)量差，表現(xiàn)為睡眠潛伏期長(zhǎng)、夜間覺醒次數(shù)增加、睡眠效率低下、白天怠倦、精力下降，與國(guó)外研究結(jié)果一致[7-8]。目前普遍認(rèn)為：CD是由于遺傳敏感性的個(gè)體在環(huán)境因素的觸發(fā)下引起腸道微生物異常和持續(xù)免疫反應(yīng)的改變，最終導(dǎo)致了炎癥的發(fā)生[19]，一方面慢性腸道炎癥會(huì)刺激機(jī)體釋放大量的IL-1、IL-6和抗腫瘤壞死因子等，在炎性細(xì)胞因子的作用下，慢波睡眠(non rapid eye movement，NREM)時(shí)相延長(zhǎng)，尤其是NREM的Ⅲ期和Ⅳ期，快波睡眠(rapid eye movement，REM)時(shí)相減少，當(dāng)NREM到達(dá)一定深度后，則會(huì)被抑制，這些變化會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)夜間睡眠中斷、時(shí)相頻繁轉(zhuǎn)換、白天困倦等睡眠形態(tài)紊亂現(xiàn)象[20]；另一方面，大量存在于胃腸道內(nèi)的褪黑素可以平衡其運(yùn)動(dòng)興奮和抑制系統(tǒng)，當(dāng)腸道功能異常時(shí)誘發(fā)褪黑素紊亂，致使病人晝夜節(jié)律移位，睡眠質(zhì)量下降[21]。故醫(yī)護(hù)人員需全面掌握并運(yùn)用睡眠資料的收集方法和內(nèi)容，對(duì)CD病人的睡眠情況進(jìn)行綜合評(píng)估，以獲得準(zhǔn)確的信息，從而制定適宜的睡眠促進(jìn)措施，幫助病人得到充分的休息。

3.2病人睡眠質(zhì)量與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性分析本組CD病人多處于輕度活動(dòng)期，相關(guān)性分析結(jié)果顯示PSQI總分和CDAI總分呈正相關(guān)，一方面說明病人疾病越重，睡眠質(zhì)量越差，從維度上分析，這可能與病情加重時(shí)，病人因腹痛而增加入睡困難或因腹瀉致如廁頻繁、中途覺醒較多、睡眠持續(xù)時(shí)間縮短、睡眠效率降低等有關(guān)。Gingold-Belfer等[22]使用PSQI對(duì)108例CD病人和36名正常人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查比較結(jié)果表明：活動(dòng)期CD病人PSQI得分(8.6分±2.4分)顯著高于緩解期病人(4.6分±1.9分)和正常人群(5.1分±1.7分)，與本次研究結(jié)論一致；另一方面也說明，睡眠質(zhì)量低下的病人病情較重，主要表現(xiàn)為腹瀉次數(shù)增多、腹痛程度較重、并發(fā)癥多、整體健康狀況較差等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)良好的睡眠可加強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，而睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞增加，炎性細(xì)胞因子大量釋放，引起炎癥及其級(jí)聯(lián)進(jìn)一步放大，此種由免疫微環(huán)境所引發(fā)的炎性反應(yīng)是CD加重的重要環(huán)節(jié)[23]。提示改善病人睡眠質(zhì)量將有助于緩解疾病，因此護(hù)理工作人員應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)并采取措施消除睡眠障礙的誘發(fā)因素，如做好晚間護(hù)理，幫助病人在睡前控制疼痛，減輕軀體癥狀；同時(shí)控制病情有助于提高病人睡眠質(zhì)量，配合醫(yī)生做好相關(guān)的疾病護(hù)理工作，對(duì)于活動(dòng)期伴發(fā)睡眠障礙的病人必要時(shí)可協(xié)助病人尋求醫(yī)生幫助。

3.3病人睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁情緒的相關(guān)性分析隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理因素與疾病的關(guān)系備受關(guān)注，CD引發(fā)的內(nèi)環(huán)境失衡可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的反射途徑作用于大腦皮質(zhì)層，致病人出現(xiàn)不良情緒[24]，其中焦慮、抑郁是CD病人最常見的心理問題，其發(fā)生率高于健康人群和慢性肝炎病人[25]。本組病人焦慮、抑郁均為輕度，Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，PSQI總分與HAMA、HAMD總分呈正相關(guān)，表明病人的睡眠質(zhì)量與情緒狀態(tài)密切相關(guān)。一方面，伴發(fā)不良情緒的病人入睡時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠總時(shí)間減少，白天情緒不穩(wěn)定，主觀睡眠質(zhì)量下降[7]；另一方面，睡眠質(zhì)量差的病人因過度關(guān)注睡眠，休息的需求不能得到滿足而易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒體驗(yàn)[8]。因此，臨床工作者應(yīng)及時(shí)了解睡眠不佳者的情緒變化，做好心理安慰、情志疏導(dǎo)工作，建立良好護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)病人避免不良情緒刺激，保持心情舒暢；當(dāng)病人感覺焦慮不安或抑郁失望時(shí)，不可強(qiáng)迫其快速入睡，可采取音樂療法或協(xié)助病人進(jìn)行放松練習(xí)，從而轉(zhuǎn)移注意力，提高睡眠質(zhì)量。

4　小結(jié)

探討CD病人睡眠質(zhì)量和疾病活動(dòng)度及焦慮、抑郁情緒之間的關(guān)系，有助于了解伴有睡眠障礙的CD病人的病情和心理特征，盡早識(shí)別存在睡眠問題的CD病人并及時(shí)采取針對(duì)性措施。研究結(jié)果提示睡眠質(zhì)量差的CD病人病情亦重，改善病人睡眠質(zhì)量可促進(jìn)疾病緩解；睡眠障礙嚴(yán)重者易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量可減少不良情緒的刺激。由于調(diào)查樣本量及研究方法的局限，本研究得出的結(jié)論尚存在一定程度的偏倚，今后可擴(kuò)大樣本量，改進(jìn)研究方法深入探討CD病人的睡眠情況及其與疾病活動(dòng)度、焦慮和抑郁之間的關(guān)系。

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(本文編輯崔曉芳)

Analysis of relationship between sleep quality and disease activity and negative emotion in patients with Crohn’s disease

Shi Qi,Kong Jie,Feng Jinxing,et al

(Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

Objective:To analyze the relationship between sleep quality and disease activity,anxiety and depression in patients with Crohn’s disease (CD).Methods: A total of 108 cases of CD patients from inflammatory bowel disease outpatient clinic and anorectal department hospitalied were investigated by using Pittsburgh sleep quality index (PSQI),Best Crohn’s disease activity index (CDAI),Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale(HAMD).Results:Patient’s PSQI total score was 8.40±2.26.The incidence rate of sleep disorder was 67.6%.The total score of CDAI was 158.97±35.76.The total score of HAMA was 7.79±2.30.And the total score of HAMD was 8.73±2.48.The total score of PSQI and its dimensions were positively correlated with CDAI,HAMA and HAMD total score and most of dimensions(P<0.05).Conclusion:CD patients sleep quality is poor.Clinical should pay attention to its relationship with disease activity,anxiety and depression.One should taking pertinent measures to improve the quality of sleep of patients.

Crohn’s disease;sleep quality;disease activity;anxiety;depression;correlation

江蘇省中醫(yī)院院級(jí)課題，編號(hào)：Y14039。

施琪，碩士研究生在讀，單位：210029， 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院；孔婕、馮金星、戴新娟(通訊作者)、陳晨單位：210029， 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.010

1009-6493(2016)08C-2977-05

2016-01-25；

2016-07-19)