沈奕新，謝　珺

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基于整體化理念的護理干預(yù)在慢性粒細胞白血病病人中的應(yīng)用

沈奕新，謝珺

[目的]探討基于整體化理念的護理干預(yù)在慢性粒細胞白血病病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院收治的84例慢性粒細胞白血病病人隨機分為研究組和對照組各42例，對照組采用常規(guī)護理，研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用基于整體化理念的護理干預(yù)，于干預(yù)前1 d及干預(yù)后第6個月末采用生存質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組病人進行測評。[結(jié)果]干預(yù)后第6個月末，研究組病人的生存質(zhì)量得分高于對照組，PSQI得分、SAS得分和SDS得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]基于整體化理念的護理干預(yù)應(yīng)用于慢性粒細胞白血病病人中，能有效提高病人的生存質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，緩解病人的負性情緒。

慢性粒細胞白血??；整體化理念；護理干預(yù)；生存質(zhì)量；睡眠質(zhì)量；焦慮；抑郁

慢性粒細胞白血病是血液科常見的惡性腫瘤，該病對人體的血液及骨髓均會造成不良影響，罹患這種疾病后人體會產(chǎn)生大量不成熟白細胞，這些白細胞會在骨髓內(nèi)大量聚集，進而使骨髓正常的造血能力受到抑制[1]。此外，惡性癌細胞會通過血行播散途徑擴散至人體其他重要臟器，從而導(dǎo)致病人貧血及器質(zhì)性浸潤情況的發(fā)生[2]。惡性腫瘤對病人而言是一種嚴重的應(yīng)激事件，一方面病人需要忍受病痛所帶來的軀體折磨，另一方面還要承受恐懼、焦慮等不良情緒的困擾[3]。持續(xù)性情感困擾以及軀體疼痛會影響機體神經(jīng)-內(nèi)分泌功能的穩(wěn)定狀態(tài)，進而導(dǎo)致機體交感神經(jīng)張力增強，出現(xiàn)血壓驟升、心率加快等癥狀，這會間接影響病人的睡眠質(zhì)量[4]。有文獻指出，白血病病人的平均睡眠時間僅為2 h，而不良的睡眠狀況不利于病人各項機能的修復(fù)，使病人進一步陷入恐慌[5]。傳統(tǒng)的護理措施只對病人的癥狀進行針對性干預(yù)，未完全調(diào)動護士自身的主觀能動性，未從病人的心理及社會功能角度進行全方位的照護，未使護理服務(wù)價值得到有效的體現(xiàn)[6]。因此，國內(nèi)外學(xué)者開始重新審視護理的核心價值，并以生物功能、心理功能和社會功能為整體的思辨方式開展整體化護理干預(yù)，在這項新型的護理模式中，將病人的精神心理世界與軀體癥狀干預(yù)上升至同等高度，以人性化的康復(fù)視角為出發(fā)點，使病人的身心狀況達到最佳水平，能夠從容地應(yīng)對疾病[7]。本研究將基于整體化理念的護理干預(yù)應(yīng)用于慢性粒細胞白血病病人中，探討其對病人生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量和負性情緒的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年4月—2015年10月我院收治的84例慢性粒細胞白血病病人，其中男52例，女32例，年齡18歲～47歲(37.9歲±4.8歲)。所有病人均經(jīng)血常規(guī)、骨髓穿刺活檢，并結(jié)合其癥狀、體征確診為慢性粒細胞白血病，診斷依據(jù)參照第7版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人無其他心、肝、腎等重要軀體臟器疾??；蛋白-融合基因為陽性；pH染色體陽性；預(yù)期生存期超過6個月；無認知功能障礙；無言語交流障礙；對本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有骨髓外疾病，如肝、脾腫大者；合并其他類型的白血?。恢委熤型局鲃踊虮粍臃艞壷委?；合并其他臟器的惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性。將84例病人采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各42例。兩組病人性別、年齡、文化層次及病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組對照組病人采用常規(guī)護理干預(yù)。具體方法：指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，進食前后用溫開水或口泰液漱口，用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜引起出血和繼發(fā)感染；每天檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感，皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)感染先兆時，及時處理；嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，穿刺前必須嚴格消毒；增加營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。

1.2.2研究組研究組病人在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上采用基于整體化理念的護理干預(yù)。具體方法：①個體化健康宣教。責(zé)任護士全面評估病人醫(yī)學(xué)知識的儲備情況以及學(xué)歷層次，并以此為依據(jù)初步評估其認知水平。對于認知水平較佳者，護士采取一對一宣教模式，向病人系統(tǒng)、全面地介紹慢性粒細胞白血病的發(fā)病機制、治療方案、注意事項及康復(fù)要求等相關(guān)事宜。在宣教過程中，護士采用多媒體播放Flash和視頻等方式，再結(jié)合手動繪畫流程圖的形式，向病人深入淺出地介紹疾病相關(guān)知識，宣教時間每次控制在30 min內(nèi)，每天1次。待宣教結(jié)束后，要求病人就本次宣教所掌握的知識點進行復(fù)述，內(nèi)容應(yīng)盡可能全面。護士在病人闡述的過程中，記錄病人遺漏的知識點及理解有誤的內(nèi)容，并再次向病人介紹有關(guān)內(nèi)容，并用手機將這段音頻錄下來，要求病人課后多聽、多學(xué)習(xí)，并于次日要求病人復(fù)述相應(yīng)內(nèi)容，復(fù)述時間控制在15 min內(nèi)。對于認知水平不佳者，護士要求病人及其家屬組合成一個“干預(yù)對子”，護士同樣一對一地向病人介紹疾病相關(guān)知識，要求病人及家屬做好筆記，筆記的要求是盡可能記錄自己認為重要的知識點，課程時間控制在30 min內(nèi)。待課程結(jié)束后，要求病人及家屬相互向?qū)Ψ綇?fù)述自己所掌握的關(guān)鍵知識點，而由另一方對其遺漏的知識點進行補充及糾錯，雙方的時間均控制在15 min內(nèi)。護士聆聽雙方所闡述的知識點，并對其遺漏的知識點予以補充，對其理解有誤的內(nèi)容予以矯正，最大限度地保證病人全面掌握相關(guān)知識。次日要求病人及家屬復(fù)述知識點，護士進行糾錯及補充，每次時間控制在10 min內(nèi)，每天1次。②情緒管理。護士為病人營造一個安靜、舒心的休息環(huán)境，指導(dǎo)病人取平臥位，讓其將左手置于腹部，右手置于胸部，囑其用鼻子吸氣，當(dāng)腹部上舉至最高點后屏氣3 s，此時用嘴巴呼氣，當(dāng)胸部上抬至最高點后屏氣2 s，呼氣與吸氣時間比控制在1∶1，呼吸頻率為3/min～5/min，共練習(xí)5 min。練習(xí)結(jié)束后，由責(zé)任護士以催眠的形式幫助病人快速進入冥想狀態(tài)，護士的催眠語為“現(xiàn)在請閉上你的雙眼，你看到眼前有一個小的亮點，之后，這個亮點不斷變大，變得越來越多，它的光亮環(huán)繞著你，你感覺自己整個人都被這束亮光環(huán)繞著。你現(xiàn)在輕輕地觸碰這個光環(huán)，你開始邁開步伐，進入到一個全新的世界中去。在這個新世界中，生靈萬物是如此的有朝氣，你盡情地呼吸著清新的空氣，感受著和煦的暖陽，嗅聞著鮮花的芬芳，撫觸著柔軟的嫩草，生靈萬物是如此的生氣勃發(fā)……你已與周邊的一切事物融為一體，盡情地吸取大自然的精華吧”。當(dāng)病人沉醉于此時，護士再從《心靈雞湯》讀本中篩選出一段勵志語錄，以適中的語氣進行閱讀，逐字逐句地向病人傳達語句中所蘊含的相關(guān)哲學(xué)思維，誦讀的時間控制在10 min內(nèi)，整個冥想訓(xùn)練的時間控制在30 min內(nèi)，每天1次。③社會支持力量的調(diào)動。護士扮演中間協(xié)調(diào)者的角色，將病人的直系親屬召集在一起，向其匯報病人當(dāng)前的生理水平及情感狀況，調(diào)動家屬對病人的支持力度。根據(jù)每位家屬的性格特征劃分不同的任務(wù)，對于性格較為外向的家屬，護士指導(dǎo)家屬每天對病人進行1次訪視，對話內(nèi)容應(yīng)圍繞病人既往感興趣的相關(guān)事件，包括第一份薪資、第一所住宅、第一次獎項、第一次戀愛、第一次當(dāng)父親(母親)等經(jīng)歷。在交談中，若病人流露出喜悅的神態(tài)時，家屬應(yīng)放聲大笑以激發(fā)病人對愉悅事情的情感共鳴。每次訪視的時間控制在20 min內(nèi)，每天1次。對于性格較為內(nèi)向的家屬，護士應(yīng)指導(dǎo)家屬對病人進行肢體接觸以強化其社會功能。具體的操作流程為家屬用手握住病人的手部，以適宜的動作力度按揉病人的指端關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)處的按揉時間控制在1 min內(nèi)，在按揉的過程中，將自己對病人的關(guān)懷和愛都融入按揉的動作中，家屬的眼神應(yīng)到位，流露出關(guān)懷。

1.3效果評價于干預(yù)前1 d及干預(yù)后第6個月末采用生存質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[8]、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[9]、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[10]對兩組病人進行測評。①Q(mào)LQ-C30:由歐洲癌癥和治療組織編制，該量表包括社會功能、認知功能、軀體功能、角色功能和情緒功能5個功能量表，疲乏、疼痛、惡心/嘔吐3個癥狀量表，失眠、呼吸困難、食欲減退、便秘、腹瀉5個單項測量條目。功能量表和單項測量條目采取4級評分法(1分～4分)；整體生活質(zhì)量量表和總體健康狀況量表采取7級評分法(1分～7分)。病人的功能量表得分越高，則表明病人的生活質(zhì)量越高；若病人的癥狀量表越高，則表明其生活質(zhì)量越差。②PSQI：該量表包括19項自我評定問題以及5項睡眠同伴評定的問題，但僅針對10項自我評定問題進行計分，每個項目采取4級評分法(0分～3分)，0分表示病人的睡眠沒有困難，3分則表示病人的睡眠非常困難，所有條目的累積得分為PSQI總分，總分范圍為0分～57分，總分越高表明病人的睡眠質(zhì)量越差。③SAS和SDS，SAS和SDS均包括20個條目，采取4級評分法(1分～4分)，總分為20分～80分。其中SAS總分超過50分則表明病人的情緒狀態(tài)為焦慮；SDS總分超過53分則表明病人的情緒狀態(tài)為抑郁。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較(見表2)

表2　兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較±s)　 分

2.2兩組病人干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評分比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前后PSQI評分比較±s)　分

2.3兩組病人干預(yù)前后負性情緒評分比較(見表4)

表4　兩組病人干預(yù)前后負性情緒評分比較±s) 分

3　討論

慢性粒細胞白血病又稱為慢性髓細胞白血病，這是一類造血干細胞獲得性惡性克隆性疾病，隨著幼稚粒細胞的增多，臨床癥狀可表現(xiàn)為周身疲乏、多汗、低熱、消瘦以及肝脾腫大等[11]。該病的發(fā)病進程較為緩慢，大多數(shù)病人在疾病早期未察覺到明顯的軀體不適，然而病人的病情一旦進展至加速期及急變期，則病人的病情預(yù)后往往不佳。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，病人及家屬對生活質(zhì)量的關(guān)注度日益提升，這類問題逐漸成為國內(nèi)外專家學(xué)者共同關(guān)注的焦點課題。與此同時，病人生活質(zhì)量已成為白血病病人健康狀況的評價指標(biāo)之一，也作為判斷病人病情是否全面康復(fù)的重要標(biāo)準(zhǔn)[12]。病人的生活質(zhì)量除了與其軀體功能舒適度相關(guān)外，還與其精神心理狀況有著正性關(guān)聯(lián)性。傳統(tǒng)的護理措施更多的是關(guān)注病人軀體功能層面的康復(fù)狀況，而忽視了病人在精神心理層面的情感狀況，這也導(dǎo)致無法有效滿足病人對醫(yī)療照護服務(wù)的內(nèi)在需求。當(dāng)前的護理服務(wù)體系的核心思想是以人為本的照護舉措，即需站在病人的立場上考慮問題，盡可能地保證其在心理、生理以及社會功能方面均能獲得整體化、舒適化體驗。在此基礎(chǔ)上，國內(nèi)外護理專家以生物功能、心理功能和社會功能作為一個整體架構(gòu)，將病人視為整體人，即其不僅有生理康復(fù)的需求，更有心理及社會交際方面的需求，只有兩者均得以滿足后才能保證病人的身心狀況處于較佳的水平。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人干預(yù)后各項軀體功能得分均高于對照組，而軀體癥狀得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這表明整體化護理方案能有效改善病人的軀體功能，有利于病人生理功能的康復(fù)。究其原因主要在于整體化理念的全方位運用，從個體化健康宣教、情緒管理以及社會支持力量的調(diào)動等方面著手，展開針對性的干預(yù)。首先，在健康宣教方面，由于病人與醫(yī)務(wù)人員之間醫(yī)療知識的不對等性導(dǎo)致病人在日常生活中因既往錯誤的認知形成不良的行為習(xí)慣，這會進一步加重病情的惡化，而向病人傳輸科學(xué)、合理的醫(yī)療知識，幫助其重塑健康的認知體系，對其自信心的構(gòu)建以及遵醫(yī)行為的培養(yǎng)均有正面促進作用[13]。但是，不同的病人個體在理解能力、認知水平方面存在較大差異，故不應(yīng)予以一體化宣教，而應(yīng)予以區(qū)分，保證病人獲得較佳的宣教成效。對于認知水平較佳者，護士充分利用各項多媒體儀器設(shè)備向病人宣教必要的醫(yī)學(xué)知識，根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線的規(guī)律，應(yīng)分階段幫助病人強化新的醫(yī)學(xué)知識，并逐步更正其理解不正確的醫(yī)學(xué)內(nèi)容并補充相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識。對于認知水平不佳者，護士應(yīng)將病人及其家屬組成干預(yù)對子，要求病人與家屬共同學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)的進程中，借助病人與家屬間互動化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高病人學(xué)習(xí)的積極性和主動性。另外，隨著病人正確認知體系的形成，對病人出院后的生活行為可起到一定程度的督導(dǎo)作用，同時亦能借助病人與家屬之間的溝通協(xié)商，有效地提高其人際交流能力，這在病人康復(fù)進程中將會發(fā)揮最為直接的幫助及堅強的后盾支持[14]。隨著個體化宣教措施的推進，使病人構(gòu)建系統(tǒng)及全面的認知體系，這能指導(dǎo)病人自覺踐行正確及積極的行為方式，規(guī)避不佳的行為習(xí)慣，使其產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于其軀體功能狀況的改善。其次，重視病人的情緒管理是整體化護理模式中不可忽視的一個環(huán)節(jié)。病人的情緒將會直接影響機體的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性。有文獻指出，持續(xù)性的焦慮、抑郁情緒對人體的傷害較大，因為不良的情緒體驗會刺激交感神經(jīng)張力增強，導(dǎo)致病人血壓驟升、心率加快，這會間接影響病人生理層面的感知水平[15]。本研究中護士借助催眠療法聯(lián)合冥想訓(xùn)練，使病人的心境快速地步入平靜狀態(tài)，這有利于緩解焦慮、抑郁情緒。另外，通過指導(dǎo)病人開展腹式呼吸，再輔以其在冥想階段的呼吸動作，能保證機體吸入一定量的氧以保證組織的氧需求，同時亦能呼出人體內(nèi)潴留的二氧化碳，這亦能保證機體的情緒處于平穩(wěn)的狀態(tài)。在冥想狀態(tài)中，借助護士的旁白引領(lǐng)，能幫助病人感受世間美好的事物，從而對病人的心理狀態(tài)起到一定程度的正面積極效應(yīng)。最后，在社會支持力量的調(diào)度方面，病人在面對惡性腫瘤的折磨時，其社會角色會出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，這會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不自信，但內(nèi)心卻有人際交流的需求，故而在護理中應(yīng)采取相應(yīng)的措施，保證病人能獲得社會支持。通過剖析家屬的性格特征，采取不同的干預(yù)措施，讓病人感受到愛的滋潤及溫暖，從而產(chǎn)生情感共鳴，有利于消極情緒的改善。對于性格較為內(nèi)向的家屬，借助指關(guān)節(jié)撫觸，有助于病人大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放一定量的兒茶酚胺，能使人體產(chǎn)生欣悅感[16]。對于性格較為外向的家屬，通過訪談式對話的方式，幫助病人追憶既往感興趣的生活事件，有利于焦慮及抑郁情緒的緩解。表3和表4結(jié)果顯示，研究組病人干預(yù)后的PSQI評分高于對照組，SAS和SDS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這表明整體化護理模式有助于提高病人的睡眠質(zhì)量，緩解病人的負性情緒。伴隨著病人軀體功能水平的改善以及心理狀況的緩解，病人的睡眠質(zhì)量得到明顯改善，從而促進機體各項機能的修復(fù)。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of nursing intervention based on holistic concept in patients with chronic myeloid leukemia

Shen Yixin,Xie Jun

(Affiliated Wuxi City People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

無錫市醫(yī)院管理中心科研項目，編號：YGZXH1313。

沈奕新，護師，本科，單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院；謝珺單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.016

1009-6493(2016)08C-3001-04

2016-01-25；

2016-07-16)