馬登艷，張穎君，陳　懿，刁永書

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多學(xué)科整合模式在慢性腎臟病病人門診隨訪管理中的應(yīng)用

馬登艷，張穎君，陳懿，刁永書

[目的]探討多學(xué)科整合模式在慢性腎臟病(CKD)病人門診隨訪管理中的應(yīng)用。[方法]選取在四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診進行治療的CKD病人200例，隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用多學(xué)科整合模式進行隨訪管理，對照組病人采用傳統(tǒng)的管理方式，比較兩組病人干預(yù)前和干預(yù)1年后的肌酐、腎小球濾過率、血紅蛋白和血壓情況。[結(jié)果]干預(yù)1年后，試驗組的肌酐和血壓水平低于對照組，腎小球濾過率和血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對CKD病人采用多學(xué)科整合模式的隨訪管理，可以有效改善病人的腎功能和血壓水平。

多學(xué)科整合模式；慢性腎臟?。浑S訪；血壓；生化指標(biāo)；腎功能

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)有高發(fā)病率、高死亡率、高額的醫(yī)療費用和低知曉率的特點，是嚴(yán)重危害人類健康、影響國民經(jīng)濟發(fā)展的重大疾病，已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[1-2]。世界范圍內(nèi)CKD的患病率呈上升趨勢[3]。美國和荷蘭CKD的患病率為6.5%～10.0%，美國的腎臟病病人已經(jīng)超過2 000萬，醫(yī)院每年收治腎臟病病人高達100多萬[4]。我國CKD的患病率為10.8%，估計我國成人中CKD病人達1.195億例[5]。北京、廣東、上海和西南片區(qū)的患病率依次為13.0%，12.1%，11.8%，18.3%[6-8]。2002年美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(K/DOQI)CKD臨床實踐指南推薦的CKD進展模型提示：CKD若得不到有效的控制和治療，最終將進展為腎衰竭[9-10]，影響病人的生存質(zhì)量，加重家庭、社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在臺灣，所有導(dǎo)致病人死亡的疾病排序中，腎臟疾病排在第10位[10]。因此，應(yīng)盡快對CKD病人進行有效的治療和管理。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)和腎病學(xué)學(xué)者建議進展期的CKD病人應(yīng)由一個多學(xué)科的包括腎科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師和藥劑師的管理中心進行管理[11-14]。目前美國、日本等國家已經(jīng)意識到CKD防治的重要性[15-16]，我國臺灣也于2001年開設(shè)了衛(wèi)生教育專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)的人員對CKD病人進行教育和管理。我國大陸地區(qū)對CKD病人的管理尚處于起步階段，目前尚無CKD教育管理專業(yè)人員和規(guī)范的管理中心。我院在參考2012年KDIGO的建議[11]并借鑒臺灣CKD病人管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2012年4月成立專業(yè)的CKD病人管理中心，組建由腎科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士組成的管理團隊，開展多學(xué)科整合管理模式，對中國西南片區(qū)的CKD病人進行規(guī)范管理，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年6月—2014年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診進行治療的CKD病

人200例。按隨機數(shù)字表法將200例病人隨機分為試驗組和對照組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9](CKD診斷及分期參見K/DOQI指南)；②年齡18歲～80歲；③病情相對穩(wěn)定；④；未接受腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎移植)；⑤意識清楚，能進行語言或書面溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常及智力障礙者；②不愿定期接受隨訪管理者。兩組病人在年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法對照組病人采用傳統(tǒng)的管理方式，即病人僅到門診就診，醫(yī)生根據(jù)病人病情開展診治工作。試驗組采用多學(xué)科整合模式進行隨訪管理，具體如下。

1.2.1成立門診CKD病人管理中心與門診合作，在門診腎臟病專區(qū)設(shè)立“以病人為中心”的CKD隨訪管理中心，該中心由腎科醫(yī)生診斷室4個、營養(yǎng)診室1個和護士隨訪門診1個、病人候診室及病人檔案室組成。

1.2.2組建CKD病人管理團隊管理中心采用自愿參與和擇優(yōu)選用相結(jié)合的原則選擇成員，共8名成員，包括腎科主任1名、CKD亞專業(yè)醫(yī)療組長1名、專職隨訪護士1名、營養(yǎng)師1名、腎科醫(yī)生4名，構(gòu)建腎科主任-中心組長-組員的三級管理體系。其中，腎科主任負(fù)責(zé)CKD中心的整體運作、選拔和培養(yǎng)中心成員、宣傳、與其他部門的合作等工作；組長負(fù)責(zé)CKD中心的日常運作事務(wù)、組員與主任間的信息傳遞、中心質(zhì)量控制等工作；腎科醫(yī)生完成CKD病人的臨床評估、病人診斷與藥物治療；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)CKD病人的營養(yǎng)評估及膳食指導(dǎo)；專職隨訪護士負(fù)責(zé) CKD病人隨訪檔案管理、病人病情追蹤和病人教育等工作。

1.2.3增設(shè)CKD護士隨訪門診隨訪門診由1名具有25年腎科臨床護理經(jīng)驗和良好溝通能力、參加過CKD隨訪管理培訓(xùn)的主管護師坐診。隨訪護士就CKD病人健康教育的實施方法、影響因素、健康教育途徑以及病人個體需求的變化等問題進行分析，制定科學(xué)、合理、經(jīng)濟、有效、個體化的CKD健康教育方案，為隨訪的每例CKD病人提供針對性的健康教育。同時，為符合上述隨訪條件的CKD病人建立隨訪檔案，記錄每例病人的基本資料、常用實驗室指標(biāo)、隨訪內(nèi)容和效果等，方便CKD中心所有人員查閱，同時為CKD病人相關(guān)研究提供原始資料。

1.2.4增設(shè)CKD營養(yǎng)門診該門診由專業(yè)的營養(yǎng)師坐診，營養(yǎng)師對CKD病人進行營養(yǎng)評估，確定病人的營養(yǎng)問題后作相應(yīng)的膳食指導(dǎo)。

1.2.5制定CKD病人就診流程①CKD病人首次就診流程：CKD病人初次就診時，醫(yī)生向病人介紹該項目，根據(jù)病人病情指導(dǎo)病人到CKD護士隨訪門診和

營養(yǎng)門診就診。門診隨訪護士向病人介紹隨訪流程、填寫基本資料、建立檔案并完成電腦資料錄入，行初次CKD健康教育、發(fā)放并指導(dǎo)病人填寫隨訪日志。營養(yǎng)門診營養(yǎng)師針對病人具體的營養(yǎng)狀況提供營養(yǎng)指導(dǎo)和飲食計劃。②CKD病人再次就診流程：病人再次就診時持隨訪日志本先到CKD護士隨訪門診，護士測量血壓和體重、檢查隨訪日志填寫情況、擬定健康教育時間并標(biāo)示于門診隨訪記錄單上、發(fā)放就診病人的CKD隨訪檔案；病人持隨訪檔案到CKD醫(yī)生門診就診，醫(yī)生完成診療計劃、填寫隨訪檔案中的門診記錄單(門診就診結(jié)束后CKD護士收回整理)、醫(yī)生根據(jù)病人營養(yǎng)情況及認(rèn)知度讓病人轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)或護理門診。

1.2.6開展多層面、多樣化、系統(tǒng)化的健康教育由CKD亞專業(yè)的醫(yī)生、營養(yǎng)師和隨訪護士根據(jù)CKD病人疾病相關(guān)知識的需求現(xiàn)狀，每年制定系統(tǒng)的健康教育計劃，對CKD不同分期、不同文化程度的病人進行針對性的教育，并采用集體講座、個體化教育、發(fā)放健康教育手冊、腎友會等多樣化的教育形式，就CKD疾病進展、膳食、藥物、心理調(diào)適和疾病自我管理等相關(guān)知識進行詳細(xì)講解。通過CKD病人微信群、QQ群和專用咨詢電話等途徑為病人提供健康教育知識，及時回答病人疑問。

1.2.7建立CKD病人隨訪管理數(shù)據(jù)庫結(jié)合CKD病人隨訪管理需求，管理中心與專業(yè)的軟件公司合作，開發(fā)CKD病人專用的隨訪管理數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括CKD病人的基本資料、身高、體重、血壓、生化指標(biāo)、隨訪記錄、健康教育內(nèi)容等，病人每次隨訪后，隨訪護士將病人信息輸入數(shù)據(jù)庫，及時更新數(shù)據(jù)；同時，該數(shù)據(jù)庫與醫(yī)院門診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相連，門診醫(yī)生可以通過門診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直接查閱病人信息。同時，該系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)處理與分析功能，可將病人各項指標(biāo)的動態(tài)變化以趨勢圖的形式直觀呈現(xiàn)。

1.3評價方法比較兩組病人干預(yù)前和干預(yù)1年后的肌酐、腎小球濾過率、血紅蛋白和血壓情況。

2　結(jié)果

2.1兩組病人肌酐和腎小球濾過率比較(見表1)

表1　兩組病人干預(yù)前后肌酐和腎小球濾過率比較

2.2兩組病人干預(yù)前后血壓比較(見表2)

表2　兩組病人干預(yù)前后血壓比較　 mmHg

2.3兩組病人干預(yù)前后血紅蛋白比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前后血紅蛋白比較　g/L

3　討論

3.1多學(xué)科整合模式對CKD病人肌酐、腎小球濾過率及血紅蛋白的影響本研究結(jié)果顯示，通過多學(xué)科合作的方式對CKD病人進行隨訪管理，可以改善病人的肌酐、腎小球濾過率以及血紅蛋白水平。干預(yù)1年后，試驗組病人的肌酐水平低于對照組，腎小球濾過率和血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明通過為病人建立健康檔案，對其進行一對一的健康教育，為病人設(shè)定戒煙戒酒目標(biāo)、告知各種食物中嘌呤水平、教會病人食物交換份的計算方法、定期監(jiān)測生化指標(biāo)、根據(jù)指標(biāo)變化情況適時改變飲食控制方案、定期開展健康教育講座等措施，可以最終改變病人不良飲食行為和生活習(xí)慣[17]，降低肌酐水平，增加血紅蛋白含量。

3.2多學(xué)科整合模式對CKD病人血壓的影響高血壓是腎病最常見的臨床表現(xiàn)，處理高血壓也是延緩腎功能惡化的最簡單、最有效的方法[18]。有研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)的護士同樣可以實現(xiàn)CKD病人血壓的良好控制[13]；Earl等[14]則提出藥劑師參與CKD病人鈉攝入量及飲食運動管理有利于高血壓預(yù)后；也有研究應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)進行CKD病人自我營養(yǎng)管理與反饋工具實效性的驗證，結(jié)果認(rèn)為該工具可提高病人依從性并減少花費[19]。而本研究發(fā)現(xiàn)，通過1年的多學(xué)科合作隨訪管理，試驗組病人的血壓維持在正常范圍內(nèi)，而對照組的血壓均值變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與Sarafidis等[12]的研究結(jié)果一致。

4　小結(jié)

由于慢性腎臟疾病是一種需要終身管理的慢性疾病，疾病涉及面廣，因此需要護理人員、腎科醫(yī)生和營

養(yǎng)師等多學(xué)科人員的參與和配合[20]，而通過對CKD病人進行多學(xué)科整合模式的隨訪管理，可以有效地改善病人的腎功能，更好地控制血壓。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of multidisciplinary integration model in management of outpatient follow-up in patients with chronic kidney disease

Ma Dengyan,Zhang Yingjun,Chen Yi,et al

(West China Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041 China)

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年科研課題，編號：150130。

馬登艷，主管護師，碩士研究生，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；張穎君、陳懿、刁永書(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.022

1009-6493(2016)08C-3017-03

2015-10-19；

2016-05-16)