賈風(fēng)菊，李　麗，邵　麗

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不同保溫方法對胃癌手術(shù)病人凝血功能的影響

賈風(fēng)菊，李麗，邵麗

[目的]比較不同保溫方法對胃癌病人手術(shù)前后凝血功能的影響。[方法]將150例開腹手術(shù)病人隨機分為A組、B組、C組、D組、E組各30例。A組采用輸液加溫+保溫毯進行保溫；B組采用輸液加溫+身體包裹進行保溫；C組采用保溫毯進行保溫；D組采用身體包裹進行保溫；E組采用常規(guī)方法進行保溫,使用加溫到37 ℃的腹腔沖洗液,用包布遮蓋除消毒范圍以外的裸露部位。觀察5組病人手術(shù)前后血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)變化情況。[結(jié)果]E組術(shù)前、術(shù)后APTT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后比術(shù)前縮短；5組術(shù)后PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后較術(shù)前延長,A組、B組、C組、E組手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；5組術(shù)后TT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；5組術(shù)后FIB值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后較術(shù)前升高。[結(jié)論]不同保溫方法對胃癌病人術(shù)后凝血因子有影響,手術(shù)過程中采用輸液加溫+保溫毯的保溫方法有利于穩(wěn)定凝血功能。

胃癌；保溫；凝血功能；輸液加溫；保溫毯；身體包裹

圍術(shù)期保溫對某些手術(shù)病人的凝血功能有改善作用,本課題組前期采用析因設(shè)計方案,篩選出開腹手術(shù)病人術(shù)中最佳的保溫護理方案，包括輸液加溫+保溫毯使用、單用保溫毯、輸液加溫+身體包裹、單用身體包裹[1]。本研究旨在通過檢測胃癌病人手術(shù)前后凝血因子的變化,分析和探討圍術(shù)期保溫技術(shù)對胃癌手術(shù)病人凝血功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象選擇2014年1月—2015年12月我院普外科實施擇期胃癌開腹手術(shù)病人150例為研究對象。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核。納入標準：麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級～Ⅱ級,無凝血系統(tǒng)疾病,術(shù)前不使用抗凝或促凝藥物,無中樞性高熱疾病,無體溫調(diào)節(jié)異常性疾病,術(shù)前3 d體溫正常,病人能夠耐受體溫探頭插入肛門及鼻咽部的操作。排除標準：病人有基礎(chǔ)代謝性疾??；術(shù)前3 d已存在感染或體溫異常；術(shù)中誘發(fā)低溫、發(fā)生休克、因送冰凍切片而暫停手術(shù)；術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符而臨時改變手術(shù)方式；病人體溫過高或過低而必須停止保溫措施或增加保溫措施。如術(shù)中出現(xiàn)以下任一情況則退出此研究：手術(shù)時間<2 h；術(shù)中出血超過全身血容量20%；術(shù)中輸血。其中男112例,女38例；年齡18歲～60歲；漢族111例,維吾爾族27例,其他少數(shù)民族12例。隨機分為A組、B組、C組、D組、E組各30例。5組病人年齡、身高、體重、術(shù)前體溫、術(shù)前心率、術(shù)前血壓、術(shù)中尿量、術(shù)野沖洗量、術(shù)中輸液量、手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、麻醉時間、凝血四項術(shù)前各項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1　5組病人一般資料比較±s)

1.2方法

1.2.1保溫材料輸血/輸液加溫器(Ryoyu Industrial Corp,日本),保溫毯(Inditherm Medical,德國),棉墊(新盛邦工貿(mào)有限公司,中國)。

1.2.2保溫方法雙盲操作，即一個人封裝信封,另一個人拆信封并按信封內(nèi)指示的方法操作。保溫護理時間從病人進入手術(shù)間至離開手術(shù)間。手術(shù)間設(shè)置溫度為23 ℃,濕度35%。A組采用輸液加溫+保溫毯進行保溫,輸液加溫到37 ℃,病人身下鋪置39 ℃保溫毯；B組采用輸液加溫+身體包裹進行保溫,輸液加溫到37 ℃,病人雙上肢、雙大腿下1/3至足部及肩頸部用棉墊包裹；C組采用保溫毯進行保溫,病人身下鋪置39 ℃保溫毯；D組采用身體包裹進行保溫,病人雙上肢、雙大腿下1/3至足部及肩頸部用棉墊包裹；E組采用常規(guī)方法進行保溫,使用加溫到37 ℃的腹腔沖洗液,用包布遮蓋除消毒范圍以外的裸露部位。

1.2.3麻醉用藥及劑量手術(shù)均在靜吸復(fù)合全身麻醉方式下進行。麻醉劑量：咪達唑侖0.08 mg/kg,丙泊酚10.4 mg/kg,艾可松3.25 mg/kg,瑞芬太尼0.04 mg/kg,地塞米松0.13 mg/kg,注射用帕瑞昔布鈉0.52 mg/kg。

1.2.4樣本采集與測定分別于術(shù)前、術(shù)后2 h采集外周靜脈血3 mL,送我院檢驗科用凝固法檢測血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進行分析,組內(nèi)比較采用t檢驗,組間比較采用方差分析,檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果(見表2～表5)

表2　5組手術(shù)前后PT值比較　s

表3　5組手術(shù)前后APTT值比較　s

表4　5組手術(shù)前后TT值比較　s

表5　5組手術(shù)前后FIB值比較　g/L

3　討論

正常情況下,人體通過自身體溫調(diào)節(jié)中樞來維護體溫恒定,人體核心溫度為36.5 ℃～37.5 ℃[2],腹部手術(shù)病人經(jīng)常發(fā)生低體溫。導(dǎo)致腹部手術(shù)全身麻醉病人低體溫的常見原因有：手術(shù)室的溫度過低,病人機體溫度過多散失,術(shù)中輸注液體和沖洗液的影響,腹腔的暴露時間過長,切口大,熱量過度喪失,全身麻醉時體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制過度等[3]。低體溫可引起心肌耗氧量的增加,造成血流動力學(xué)的改變,加重心臟的負荷,給手術(shù)的順利進行和病人的安全造成不利的影響[3]。胃癌手術(shù)是普外科最為常見的手術(shù)類型,多見于老年人,其機體臟器發(fā)生退行性變[4],合并有慢性疾病,長期不能正常進食,吸收功能減弱,低體溫導(dǎo)致凝血功能的改變,并增加術(shù)后感染的發(fā)生率[5]。現(xiàn)有研究結(jié)果和指南提供了一些預(yù)防低溫的原則[6]。馮立等[7]發(fā)現(xiàn),使用電溫毯可使胃癌手術(shù)病人圍術(shù)期核心體溫維持在正常范圍。文素芳等[8]報道,經(jīng)專用電子輸血輸液加溫儀加溫輸液,能夠提供恒溫液體維持病人術(shù)中正常體溫。有研究表明,積極的術(shù)中保溫可使病人術(shù)中失血量減少和避免增加輸注異體血量[9],這提示凝血功能受到病人術(shù)中體溫的影響。良好的機體凝血功能對減少圍術(shù)期失血量是十分有利的[10]。有文獻報道,低體溫引起凝血功能紊亂主要是通過對凝血酶等因子的影響,血中纖維蛋白原明顯增加,增加血液黏滯度,致廣泛微血栓的出現(xiàn)[11]。

凝血四項是評估凝血功能的最常用指標,包括PT、APTT、TT和FIB[12]。凝血酶原和纖維蛋白原是重要的凝血因子,外源性的凝血因子功能由凝血酶原

時間提示,內(nèi)源性的凝血因子功能由活化部分凝血酶原時間提示,凝血過程中的主要蛋白質(zhì)是纖維蛋白原。因此,監(jiān)測PT、APTT、TT和FIB對研究低體溫凝血功能機制有重要的參考意義[11]。凝血是血液由流動的液體狀態(tài)變?yōu)椴荒芰鲃拥哪z狀態(tài)的過程,這是一個復(fù)雜的過程,是多種前凝血蛋白、血小板、磷脂和各種凝血酶共同作用的結(jié)果。血液中各種凝血因子的存在是維持凝血功能正常的重要條件,在受到各類激活物的刺激下,凝血因子通過內(nèi)源及外源性凝血方式,以瀑布式級聯(lián)放大方式激活凝血酶,將纖維蛋白原激活為纖維蛋白,從而產(chǎn)生血液凝固；任何一個環(huán)節(jié)功能紊亂,都會打破該平衡,造成凝血傾向或血栓形成[13]。

本研究探討不同保溫措施對全身麻醉下接受胃癌根治術(shù)的病人凝血功能的影響,前期研究了開腹手術(shù)多種保溫方法的應(yīng)用,采用析因設(shè)計方案篩選出4種保溫護理方案,輸液加溫+保溫毯組(A組)、輸液加溫+身體包裹組(B組)、保溫毯組(C組)、身體包裹組(D組)。研究結(jié)果顯示：凝血功能指標在術(shù)前及術(shù)后展現(xiàn)一定的變化趨勢,手術(shù)過程中采取不同保溫方法對凝血因子有影響,E組術(shù)前、術(shù)后APTT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后比術(shù)前縮短；5組術(shù)后PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后比術(shù)前延長,A組、B組、C組、E組手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；5組術(shù)后TT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；5組術(shù)后FIB值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后較術(shù)前升高,C組、E組超出參考值范圍。表明常溫保溫方法術(shù)后APTT值較術(shù)前下降；FIB值術(shù)后與術(shù)前比較有升高趨勢,且C組和E組超出參考值范圍；A組術(shù)后TT值較術(shù)前有較大幅度升高,其余4組都有上升趨勢。有些指標變化在正常范圍內(nèi),但其明顯的變化趨勢對臨床起一定的警示作用[14]。本研究提示圍術(shù)期保溫對胃癌手術(shù)病人的凝血功能有改善作用。總之,與常規(guī)保溫方法相比,采用輸液加溫+保溫毯方法的病人術(shù)后各種凝血指標較為穩(wěn)定,對凝血功能起到一定程度的正性調(diào)節(jié)作用。有些指標組間比較沒有差異,可能是因為本研究出于倫理人道方面考慮,需要給對照組病人予以基礎(chǔ)的保溫措施,對照組體溫仍可基本維持在36 ℃左右,而不能對比分辨出保溫措施對凝血功能的保護作用,保溫因素的作用在有些指標里沒有充分體現(xiàn)。因此,在體溫輕度下降的過程中,凝血功能大致正常。凝血是體內(nèi)各種凝血及抗凝成分相互調(diào)節(jié)和平衡的結(jié)果,其過程極為復(fù)雜。人體的凝血功能的儲備也極其強大,凝血因子不低于正常值30%,即可滿足凝血的需要[12]。

綜上所述,不同保溫方法對手術(shù)前后凝血功能有影響。輸液輸血加溫+保溫毯較其他保溫措施能夠更好地穩(wěn)定凝血功能,促進病人康復(fù),使術(shù)中出血量減少,減少并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術(shù)的安全性。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of different thermal insulation methods on coagulation function in patients with gastric cancer undergoing surgery

Jia Fengju,Li Li,Shao Li

(First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054 China)

國家自然科學(xué)基金資助項目,編號：81360082。

賈風(fēng)菊,副主任護師,本科,單位:830054,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；李麗、邵麗(通訊作者)單位:830054,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.030

1009-6493(2016)08C-3037-03

2016-02-17;

2016-06-27)