陳剛程繼勇

開顱血腫清除術和鉆孔引流術治療高血壓腦出血療效比較

陳剛*程繼勇**

目的比較開顱血腫清除術和鉆孔引流術治療高血壓腦出血的效果。方法回顧性分析因高血壓腦出血采取開顱血腫清除術（開顱組，n=39）和鉆孔引流術（鉆孔組，n=50）的患者，記錄兩組患者手術時間及血腫清除率、并發(fā)癥、病死人數(shù)以及術后4h、24h、48h、72h、5d及7d的顱內(nèi)壓。結(jié)果術后開顱組和鉆孔組治療后顱內(nèi)壓在術后48h內(nèi)均呈逐漸上升趨勢，48h后呈逐漸下降趨勢，但開顱組上升的幅度小于鉆孔組，兩組的組間（F=20.158，P=0.027）、不同時點（F=18.135，P=0.032）以及組間和不同時點的交互作用（F=32.524，P=0.006）均有統(tǒng)計學意義。開顱組術后血腫清除率（80.3%±9.6%）高于鉆孔組（52.5%±5.4%），但是開顱組手術時間（130.7min± 8.9min）以及肺部感染率（64.1%）均高于鉆孔引流組（50.3min±12.5min，32.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論開顱組較鉆孔引流組可以增加血腫清除率，明顯降低顱內(nèi)壓以及再出血的發(fā)生，但是會延長手術時間以及增加肺部感染的風險。應綜合考慮患者的一般情況，再選擇合適的手術方式。

高血壓腦出血；鉆孔引流；開顱血腫清除

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect of craniotomy versus sphenotresia drainage for treatment pa?tients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Retrospective analysis the patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital，and divided into the group of craniotomy（n=39）and the group of sphenotresia drainage（n=50）. The operating time，hematoma clearance rate，complications after operation and intracranial pressure at 4h，24h，48h，72h，5d and 7d after operation between the two groups were record.Results The intracranial pressure in both groups are raised gradually in the 48 h after surgery and gradually declined at 48 h after surgery.The increasing amplitude in craniotomy group is less than the group of sphenotresia drainage.Between the two groups of group，different point，and between groups and the interaction of the different point difference had statistical significance（P＜0.05）.The hematoma clearance rate in the group of craniotomy is less than the group of sphenotresia drainage.However，the operating time and the infection rates in the group of craniotomy is greater than the group of sphenotresia drainage，the difference is statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Craniotomy can increase the hematoma clearance rate，decrease intracranial pressure as well as the oc?currence of rehaemorrhagia，however，it also will prolong operation time and increase the risk of lung infection and gastro?intestinal bleeding.It is depend on the general characteristic of patients to determine which operation methods to adopt.

【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage Sphenotresia drainage Craniotomy

鉆孔引流術和開顱血腫清除術是臨床上治療高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）常用的手術方法，盡管之前有研究比較了鉆孔引流術和開顱血腫清除術對HICH患者術后顱內(nèi)壓的變化，但是關于這兩種手術方式對中等出血量的HICH后并發(fā)癥以及神經(jīng)功能缺損情況尚未報道［1］，為此，我們采用回顧性分析的方法對比這兩種手術方法對于HICH患者術后療效，為臨床手術方式的選擇提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①經(jīng)CT確診為腦出血；②患者的GCS評分≥5分；③腦內(nèi)的血腫幕上出血量在30～40mL之間或幕下出血量在10～20mL；④患者及家屬知情同意；⑤患者有明確的高血壓病史。排除標準：①腦干出血的患者；②根據(jù)患者病史、CT檢查以及血管造影排除腫瘤、外傷、動脈瘤以及血管畸形所致的出血的患者；③年齡＜14歲或＞80歲。依據(jù)納入標準和排除標準，回顧2012年1月至2014年12月于我院因HICH而就診的89例患者，分為開顱引流術（開顱組，n=39）和鉆孔引流術組（鉆孔組，n=50）。開顱組幕上出血25例，平均出血體積為（36.8±3.9）mL，幕下出血14例，平均出血體積為（15.7±2.8）mL，鉆孔引流組幕上出血35例，平均出血體積為（35.4±2.9）mL，幕下出血15例，平均出血體積為（14.8±3.1）mL。兩組患者其他一般情況無統(tǒng)計學差異，見表1。該研究已征得我院倫理協(xié)會同意。

1.2手術方法 開顱組術前常規(guī)控制血壓，全麻，氣管插管，根據(jù)術前CT選擇盡量避開大血管和腦室功能區(qū)的非功能區(qū)入路。常規(guī)掀開骨瓣，按照CT顯示的血腫部位以及大小用腦穿針穿刺，電凝皮層止血，由淺入深進入血腫，以吸引器輕柔地將血凝塊吸出，對部分松動血塊可用取瘤鉗取出。在清除血腫時，若發(fā)現(xiàn)周邊腦組織存在出血灶時可電凝止血，但對未出血的豆紋動脈主干不可電凝，以防引起腦組織更廣泛的缺血。對血腫壁粘附較緊的血塊不能強行吸除，以免引起更大的腦組織損傷。將引流管置入血腫腔內(nèi)，經(jīng)三通接入引流袋，逐層關顱，術后持續(xù)引流。

鉆孔組通過多田公式計算出血量，采用鉆孔引流及尿激酶溶解治療。術前降壓，控制血壓，行頭顱CT平掃，依據(jù)CT結(jié)果精確定位顱內(nèi)血腫，以血腫最多層面，與顱板距離最短的血腫中央作穿刺靶點，避開血管和功能區(qū)。局麻下切開顳部皮質(zhì)，用顱骨鉆一孔，直徑約3cm，十字切開硬腦膜，穿刺并將引流管置入血腫腔。輕柔的抽吸，通?？晌[量的20%～80%，從引流管向血腫腔內(nèi)注入2～5萬U尿激酶。每8～12h注入一次，根據(jù)引流管引流血腫量及頭CT顱內(nèi)血腫變化調(diào)整尿激酶劑量和使用次數(shù)。

1.3術后處理及評價指標 兩組除手術方法不同外，術后處理基本相同：包括脫水降顱壓、止血、降血壓、抗消化道出血，吸氧，保持呼吸道及各引流管通暢，改善腦代謝、防治感染等。同時在術中及術后記錄兩組患者的術后即時、24h、48h、72h、5d 及7d的顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓監(jiān)測采用在另一側(cè)腦室前角置入引流管連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的壓力感受器監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，記錄手術時間及首次清除血腫率、并發(fā)癥、病死人數(shù)以及病死原因，參考改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分［2］對患者術后3個月進行評價，該評分標準主要通過詢問患者室內(nèi)外以及日常生活活動情況，綜合判定患者獨立生活能力。血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.4統(tǒng)計學處理 患者術后的顱內(nèi)壓、手術時間、首次清除血腫率等計量資料采用（±s）表示，術后不同時間點顱內(nèi)壓比較采用重復測量方差分析，手術時間、首次清除血腫率等組間比較采用獨立樣本t檢驗，mRS評分采用Wilcoxon檢驗，并發(fā)癥及病死人數(shù)等計數(shù)資料采用率表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢測水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1顱內(nèi)壓變化 術后開顱組和鉆孔組治療后顱內(nèi)壓在術后48h內(nèi)均呈逐漸上升趨勢，48h后呈逐漸下降趨勢，但開顱組上升的幅度小于鉆孔組，兩組的組間（F=20.158，P=0.027）、不同時點（F= 18.135，P=0.032）以及組間和不同時點的交互作用（F=32.524，P=0.006）差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

2.2手術時間、血腫清除率及并發(fā)癥的比較 開顱組的手術時間（130.7min±8.9min）長于鉆孔組（50.3min±12.5min），開顱組血腫清除率（80.3%± 9.6%）高于鉆孔組（52.5%±5.4%），開顱組肺部感染發(fā)生率（64.1%）高于鉆孔組（32.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），開顱組的再出血率（7.7%）低于鉆孔組（24.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），開顱組患者的病死率（17.9%）高于鉆孔組（28.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩種手術方式術前及術后CT影響結(jié)果見圖1。

2.3兩組患者術前以及術后mRS評分 出院時以及術后3個月對兩組患者進行神經(jīng)功能評價。經(jīng)Wilcoxon檢驗，與術前相比，，開顱組術后mRS評分降低，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=-0.398，P＜0.05）；鉆孔組較術前mRS評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-1.016，P＜0.05）。兩組手術前mRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)Wilcoxon檢驗，術后3個月時開顱組患者mRS評分低于鉆孔組，差異有統(tǒng)計學意義統(tǒng)計值分別為（Z=-0.133，P＜0.05），見表4。術后3個月時，開顱組死亡3人，死亡率為7.7%，鉆孔組死亡人數(shù)5人，死亡率為10%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.143，P=0.706）。

圖1　A鉆孔引流術前CT，B鉆孔引流術后CT；C開顱血腫清除術前CT，D開顱血腫清除術后CT

表2　兩組患者術后顱內(nèi)壓的比較cmH2O

表3　兩組患者手術時間、血腫清除率及并發(fā)癥的比較

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)開顱血腫清除術組患者在術后早期降低顱內(nèi)壓、血腫清除率以及再出血率方面要優(yōu)于鉆孔組，但在術后7 d兩組患者顱內(nèi)壓之間的差異并無統(tǒng)計學意義。開顱后可以在直視下清除患者的血腫組織及炎癥刺激液化成的壞死組織，因此可以最大限度降低顱內(nèi)壓［3］。有研究報道HICH患者的水腫高峰期常常發(fā)生于發(fā)病后的24～96h及3～6d［4］，在早期降低顱內(nèi)壓有助于患者顱內(nèi)體積發(fā)揮有效的代償作用，提高腦血管的代償能力，這與降低再出血的結(jié)果是一致的。而且HICH發(fā)病6h后血腫的周圍會繼發(fā)壞死灶，且與發(fā)病的時間成正相關［5］。清除血腫加引流術降低顱內(nèi)壓和減少血腫量是降低此病死亡率的有效因素，但是由于HICH患者通常是老年患者，開顱手術勢必會增加患者的手術時間及手術切口的面積，這無疑會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

開顱血腫清除術由于創(chuàng)傷大會造成其他方面的弊端，如果患者術后顱內(nèi)壓再次升高，開顱部位缺損會成為腦組織疝出的門戶，患者術后腦疝常出現(xiàn)在此［6］。與之相比，鉆孔引流術最大的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，在CT定位下的精確。鉆孔引流術的缺點是單管引流易阻塞，且患者血腫清除率要低于開顱血腫清除組［7，8］。開顱組患者肺部發(fā)生率、消化道出血率高于鉆孔引流組，但是兩組患者在病死率方面差異無統(tǒng)計學意義。

本研究的不足在于是回顧性研究，選擇性偏倚不可避免，另外本研究納入的樣本量較小，隨訪時間為3個月，今后需進一步開展多中心大樣本的隨機對照試驗以進一步證實這兩種術式的優(yōu)劣性，為臨床應用提供依據(jù)。

表4　兩組患者術前以及術后mRS評分［M（QL，QU）］

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（責任編輯：甘章平）

The Clinical effect of craniotomy versus sphenotresia drainage for treatment patients with hypertensive ce?rebral hemorrhage.

CHEN Gang，CHENG Jiyong.
Department of Neurosurgery，the Xinwen Mining Group LaiWu Center Hospital，LaiWu 271103，China.Tel：0634-6056205.

R743.34

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.010

*新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院神經(jīng)外科（萊蕪271103）

**新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科

（E-mail：405226163@qq.com）

2015-11-25）