黃欽江郭宗鐸張曉冬孫曉川朱繼何朝暉

·短著述·

以SAH為首發(fā)表現(xiàn)的非動(dòng)脈瘤性腦血管病CT表現(xiàn)☆

黃欽江*郭宗鐸*張曉冬*孫曉川*朱繼*何朝暉*

蛛網(wǎng)膜下腔出血非動(dòng)脈瘤性腦血管疾病

與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血相比，非動(dòng)脈瘤性腦血管疾病致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者臨床相對(duì)少見，有時(shí)容易對(duì)其病因作出錯(cuò)誤判斷，且該類疾病治療方式及治療療效不同于DSA檢查陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，如中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2012年10月至2015年4月我院診治31例非動(dòng)脈瘤性腦血管病致蛛網(wǎng)膜下腔出血，與同期動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血比例為2.8%（31/1120），現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT平掃提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血；②CTA或DSA檢查證實(shí)存在血管性病變；③發(fā)現(xiàn)的血管性病變系責(zé)任病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；③創(chuàng)傷患者。最終本研究納入31例患者，其中男17例，女14例，年齡22～66歲，平均（47±29）歲。29例表現(xiàn)出頭痛，2例表現(xiàn)出意識(shí)障礙。8例有高血壓病史，2例有糖尿病病史，1例有肺栓塞病史。Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)6例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)3例，IV級(jí)2例。

1.2CT資料31例患者均經(jīng)外院或我院頭顱CT平掃檢查證實(shí)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。除3例患者為外院治療多天后入院患者，且病例資料未詳細(xì)描述首次出血分布外，其余28例患者發(fā)病時(shí)間短，未超過3d，根據(jù)出血分布，將其分為典型蛛網(wǎng)膜下腔出血和非典型蛛網(wǎng)膜下腔出血。典型蛛網(wǎng)膜下腔出血：是指出血分布以縱裂池、外側(cè)裂池、鞍上池、環(huán)池、腳間池等腦池為主，可同時(shí)伴有腦室系統(tǒng)積血，且出血貌似動(dòng)脈瘤破裂出血。本研究中18例患者符合，并根據(jù)出血初步判定可疑動(dòng)脈瘤破裂部位分為前循環(huán)8例，后循環(huán)10例。非典型CT表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血：①出血位置分布較遠(yuǎn)，難以用1個(gè)可疑責(zé)任動(dòng)脈瘤破裂出血解釋，本研究中有6例。②非常見部位，如頂葉腦溝，本研究中1例。③伴有其他部位硬膜下血腫或腦葉出血或腦梗死，本研究中3例。

1.3病因檢查所有患者采用CTA或DSA行病因檢查。CTA檢查：使用GE公司的Light speed VCT或GE HD750 CT。頭部/頭頸部：第1頸椎/主動(dòng)脈弓至顱頂。掃描條件：平掃管電壓80～100kV，增強(qiáng)掃描管電壓100～120kV，管電流250～450mA，螺距0.531（頭部）、0.969（頭頸部），采用Test bolus掃描。頭部檢查以鞍上池層面，頭頸部聯(lián)合檢查以第4頸椎椎體水平行同層動(dòng)態(tài)掃描。以優(yōu)維顯為對(duì)比劑，通過高壓注射器由肘靜脈注入，流速為4mL/s，數(shù)據(jù)釆集層厚5mm，層距5mm。重建層厚0.625mm。DSA檢查：使用德國(guó)SIEMEN Artis dTA型數(shù)字減影血管造影機(jī)及Li?ebel-flarsheim高壓注射器。采用改良式Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，選擇性插入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈。造影劑采用優(yōu)維顯，頸內(nèi)動(dòng)脈流率3～4mL/s，總量7mL，椎動(dòng)脈流率2mL/s，總量6mL。攝正、側(cè)位片，必要時(shí)加攝雙側(cè)斜位片。選用5S C臂旋轉(zhuǎn)200°進(jìn)行旋轉(zhuǎn)造影，每秒采集40幀圖像，1024×1024矩陣，空間分辨率0.32mm×0.32mm。7例僅行頭頸部CTA檢查，22例患者同期行CTA及DSA檢查。2例患者未行CTA及DSA檢查，1例為術(shù)中及術(shù)后病檢確診，另1例為動(dòng)靜脈畸形，既往栓塞術(shù)后有殘留。見圖1。

1.4CTA或DSA結(jié)果 動(dòng)靜脈瘺8例，動(dòng)靜脈畸形12例，腦血管狹窄3例，煙霧病6例，靜脈竇血栓2例。CT資料詳細(xì)的28例患者蛛網(wǎng)膜下腔出血分布及其病因。見表1。

2　討論

宋健平等［1］報(bào)道1550例指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（1106例，71.35%）為SAH的主要病因，其次為顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（63例，4.06%）、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（56例，3.61%）和Moyamoya?。ò熿F樣綜合征，41例，2.65%），其他病因如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、顱內(nèi)腫瘤或靜脈畸形等25例（1.61%）。而趙欣春等［2］報(bào)道1000例蛛血患者中指出，SAH的病因中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占55%，動(dòng)靜脈畸形占21%。國(guó)外MARDER等［3］指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要原因，占85%，剩余15%患者中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血占2/3。雖然針對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因，不同報(bào)道比例不同，但綜合看來，可以肯定的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原因中占主要部分。在臨床中，針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，經(jīng)驗(yàn)性首先考慮這兩大病因，但是有時(shí)需警惕其他少見原因所致，如本組報(bào)道的動(dòng)靜脈瘺、煙霧病及靜脈血栓等。

非動(dòng)脈瘤性腦血管病典型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者根據(jù)頭顱CT平掃可大致分為以下兩類：①貌似前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血。呂新兵等［4］報(bào)道，大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血CT形態(tài)特異，為單純前縱裂、外側(cè)裂出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴前縱裂、額葉、外側(cè)裂血腫；頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤出血CT形態(tài)多樣，特異性較差，但常見形態(tài)為一側(cè)鞍上池、外側(cè)裂出血，波及其他腦池，前縱裂出血少或無(wú)出血。本組中符合上述表現(xiàn)的有8例，其中動(dòng)靜脈畸形5例，腦血管多發(fā)狹窄2例，煙霧病1例。②貌似后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血。大腦后動(dòng)脈、推動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈等后循環(huán)動(dòng)脈瘤出血CT形態(tài)較典型，為腳間池、橋前池、環(huán)池、四疊體池、小腦延髓外側(cè)池、小腦幕上下出血［4］，但與腦干周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血［5］鑒別困難。本組中符合上述表現(xiàn)的有10例，其中動(dòng)靜脈畸形4例，腦血管多發(fā)狹窄1例，動(dòng)靜脈瘺5例。本研究中，檢出的3例腦血管狹窄經(jīng)全身全面檢查后，均考慮為全身多發(fā)性動(dòng)脈炎，該3例患者近期均無(wú)使用抗血小板及抗凝藥物病史。腦動(dòng)脈狹窄只是全身多發(fā)動(dòng)脈狹窄的一部分，而動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的具體機(jī)制不詳，考慮可能與動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，但也有可能與動(dòng)脈炎引起血管壁病理性改變有關(guān)。臨床上，在對(duì)該類患者進(jìn)行診治時(shí)，由于出血分布酷似動(dòng)脈瘤破裂出血，故往往容易先入為主注重關(guān)注有無(wú)動(dòng)脈瘤，當(dāng)CTA檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)期望動(dòng)脈瘤時(shí)，若不仔細(xì)閱讀CTA信息及進(jìn)一步行DSA檢查，容易漏診病因。

非動(dòng)脈瘤性腦血管病非典型CT表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可分為：①靜脈竇血栓。羅望池等［6］報(bào)道，靜脈竇血栓蛛網(wǎng)膜下腔出血具有局灶性、量較少的特點(diǎn)，位置多位于橫竇、乙狀竇附近小腦腦溝、顳葉腦溝，出血多為局灶性，量較少，鞍上池、外側(cè)裂池等較大的腦池未見出血。本組1例CT平掃提示大腦后縱裂池及小腦幕出血，另1例表現(xiàn)為右外側(cè)裂及部分腦溝高密度影，右側(cè)橫竇區(qū)域高密度影。②煙霧病。萬(wàn)明等［7］指出，蛛血型煙霧病好發(fā)于成人，女性多見。本組該類患者5例，女性3例，男性2例?？偨Y(jié)該5例患者具有如下特點(diǎn)：多部位出血，即除蛛網(wǎng)膜下腔出血外，還有其他部位出血，如本組1例表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)出血，2例同時(shí)伴硬膜下血腫，2例同時(shí)有顳葉出血；出血及梗死可同時(shí)存在，如本組1例伴有左額葉梗死。③動(dòng)靜脈瘺。郭烈美等［8］報(bào)道，因硬腦膜動(dòng)脈與靜脈直接相交通，故導(dǎo)致引流靜脈高壓，這被認(rèn)為與蛛網(wǎng)膜下腔出血關(guān)系密切。本組有2例該類患者，1例表現(xiàn)為蛛血伴左側(cè)小腦及天幕少許出血，另1例表現(xiàn)為后縱裂池及橋前池高密度影。④動(dòng)靜脈畸形。本組1例，表現(xiàn)為右側(cè)外側(cè)裂池及后縱裂池出血。

在臨床上，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因時(shí)首要考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形無(wú)可厚非，但經(jīng)過檢查無(wú)上述陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，還應(yīng)警惕其他少見病因，DSA在蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷中仍有必要。

圖1　蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)積血患者CT平掃及DSA最大密度投影圖。A、B、C為頭顱CT平掃，提示外側(cè)裂池、環(huán)池及腦室系統(tǒng)出血，根據(jù)頭顱CT平掃考慮后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血可能，但DSA最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）提示為天幕硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，如圖D所示

表1　蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn)及其病因

［1］宋劍平，冷冰，宋冬雷，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷（附1550例分析）［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14（9）：410-413.

［2］趙欣春.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1000例病因及CT估價(jià)方法［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（3）：74-75.

［3］MARDER CP，NARLA V，F(xiàn)INK JR，et al.Subarachnoid hemor?rhage：beyond aneurysms［J］.AJR Am J Roentgenol，2014，202（1）：25-37.

［4］呂新兵，王長(zhǎng)江，尹連虎，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血形態(tài)分析［J］.中國(guó)卒中雜志，2010，5（10）：826-832.

［5］劉嘉暉，何志義，歐陽(yáng)嶷.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40（5）：475-476.

［6］羅望池，李貴福，李鐵林，等.以蛛網(wǎng)膜下腔出血為表現(xiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成4例報(bào)告［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（2）：114-116.

［7］萬(wàn)明，韓聰，咸鵬，楊偉中，李德生，段煉.蛛網(wǎng)膜下腔出血型煙霧病的臨床特征和手術(shù)療效分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2015，12（3）：125-129.

［8］郭烈美，周洪語(yǔ)，徐紀(jì)文，等.以蛛網(wǎng)膜下腔出血為起病的枕大孔區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的診治［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2009，6 （8）：425-427.

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.014

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