夏家杰廖正步夏永智晏怡

應(yīng)用前方壓迫指數(shù)評(píng)價(jià)寰樞椎脫位和復(fù)位情況

夏家杰*廖正步*夏永智*晏怡*

目的推導(dǎo)和應(yīng)用前方壓迫指數(shù)評(píng)價(jià)寰樞椎脫位和復(fù)位情況。方法對(duì)28例對(duì)照組和28例寰樞椎脫位患者行CT檢查，分析正常情況、寰樞椎脫位術(shù)前及術(shù)后的前方壓迫指數(shù)的情況。結(jié)果28例對(duì)照組的前方壓迫指數(shù)為87.86±24.98；28例患者的術(shù)前前方壓迫指數(shù)為230.44±97.60，術(shù)后前方壓迫指數(shù)為106.27±73.53?；颊咝g(shù)前組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.50，P＜0.0001），患者術(shù)后組與對(duì)照組相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.26，P=0.2171）；術(shù)前術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.35，P＜0.0001）。結(jié)論前方壓迫指數(shù)可作為了解寰樞椎脫位嚴(yán)重程度和行后路復(fù)位手術(shù)的減壓情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

寰樞椎脫位影像學(xué)指標(biāo)復(fù)位

【Abstract】Objective The study was to investigate the value of deduction and application of anterior compression index in evaluation of atlantoaxial dislocation and restoration.Method Twenty-eight cases of the control group and 28 cases of atlantoaxial dislocation treated with posterior restoration and screw-rod internal fixation technique before and af?ter surgery were recruited in this study and their data was retrospectively analyzed.All of the people underwent sagittal computerized tomography scan films.The anterior compression index was measured in all cases.Results The mean value of anterior compression index of the control group was 87.86±24.98.The mean value of anterior compression index of the preoperative patients was 230.44±97.60 and the mean value of the postoperative patients was 106.27±73.53.There was significant difference in those two parameters between the preoperative patients and the controls（t=-7.50，P＜0.0001）. There was no significant difference between the postoperative patients and the control group（t=-1.26，P=0.2171）.Anteri?or compression index were significantly lower after surgical operation（t=10.35，compared with before，P＜0.0001）.Con?clusion Anterior compression index can be an excellent measurement tool for the assessment of relationship of atlas and axis in atlantoaxial dislocation patients before and after posterior restoration operation.

【Key Words】Atlantoaxial dislocation Radiographic index Restoration

寰樞椎脫位（atlantoaxial dislocation，AAD）是常見(jiàn)的顱頸交界區(qū)畸形，在我國(guó)和印度等亞洲國(guó)發(fā)病率較高。寰樞椎脫位的患者由于脫位的齒狀突壓迫延髓脊髓，并導(dǎo)致枕骨大孔狹窄而出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙。對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征且病情進(jìn)行性發(fā)展的患者，手術(shù)是唯一的治療方式。目前常通過(guò)幾個(gè)參數(shù)如錢(qián)氏線(xiàn)（Chamberlain's line）、McGregor線(xiàn)、寰齒間隙（atlanto dental Inter?val，ADI）等評(píng)價(jià)寰樞椎脫位的術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)。上述指標(biāo)可較好衡量齒狀突向顱底的程度，但對(duì)于復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形［1］的評(píng)價(jià)存在一些局限性，且缺乏一個(gè)較直觀(guān)的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)齒狀突對(duì)于延髓脊髓的壓迫及手術(shù)前后壓迫改善的程度。本項(xiàng)研究首創(chuàng)前方壓迫指數(shù)，通過(guò)顱頸交界區(qū)CT矢狀位上測(cè)量前方壓迫指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)寰樞椎關(guān)系，為測(cè)定寰樞椎脫位嚴(yán)重程度和行后路復(fù)位手術(shù)的減壓情況提供相關(guān)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 手術(shù)組為2012年5月至2016年3月在我院神經(jīng)外科住院行單純后路手術(shù)治療的寰樞椎脫位合并顱底凹陷癥患者。寰樞椎脫位定義為寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的間隙，即寰齒間距成人大于3 mm、小兒大于5 mm為脫位。顱底凹陷癥定義為齒狀突高于錢(qián)氏線(xiàn)3mm以上。對(duì)照組人群來(lái)自我科住院治療的動(dòng)脈瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎外傷史、手術(shù)史；②炎癥性病變?nèi)珙?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱結(jié)核；③遺傳綜合征如唐氏綜合征、成骨不全；④合并齒狀突分離；⑤術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間不足3個(gè)月者。共收集手術(shù)組28例，男3例，女25例；年齡10～73歲，平均（50±1）歲。對(duì)照組共28例，男4例，女24例；年齡26～75歲，平均（50±2）歲。

1.2測(cè)量方法 手術(shù)組影像學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)自患者術(shù)前和術(shù)后第1天在佩戴頸托條件下行中立位顱頸交界區(qū)CT薄層掃描檢查，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOAs）進(jìn)行臨床癥狀的評(píng)價(jià)。對(duì)照組影像學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)自頭頸部CTA檢查。顱頸交界區(qū)CT薄層掃描（128層螺旋CT，西門(mén)子，德國(guó)），掃描層厚0.5～0.7mm，選擇多平面重建（MPR）CT圖像處理技術(shù)，在骨窗下（窗位300Hu，窗寬1000Hu）進(jìn)行測(cè)量，選取樞椎矢狀位截面面積最大的矢狀面作為前方壓迫指數(shù)測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)平面。以樞椎下緣切線(xiàn)為基準(zhǔn)線(xiàn)，在寰椎前弓下緣和齒狀突最高點(diǎn)作兩條平行線(xiàn)，兩線(xiàn)間距為垂直位移；在寰椎前弓后緣和齒狀突后緣作與基準(zhǔn)線(xiàn)相垂直的兩條平行線(xiàn)，兩線(xiàn)間距為水平位移，見(jiàn)圖1。前方壓迫指數(shù)=垂直位移×水平位移。影像學(xué)測(cè)量由2位放射科醫(yī)生獨(dú)立在我院計(jì)算機(jī)PACS系統(tǒng)上進(jìn)行，測(cè)量精度0.01mm。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.13處理結(jié)果。兩次測(cè)量結(jié)果的比較采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)組術(shù)前和對(duì)照組的前方壓迫指數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；手術(shù)組術(shù)后和對(duì)照組的前方壓迫指數(shù)的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后的前方壓迫指數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；手術(shù)組術(shù)前不同JOA評(píng)分之間的比較采用Krus?kal-Wallis秩和檢驗(yàn)；手術(shù)組術(shù)后不同JOA改善率之間的比較采用SNK法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

圖1　1例寰樞椎脫位患者手術(shù)前行單純后路手術(shù)后的前方壓迫指數(shù)測(cè)量：紅線(xiàn)為基準(zhǔn)線(xiàn)，兩黃線(xiàn)間距為垂直位移，兩藍(lán)線(xiàn)間距為水平位移

2　結(jié)果

2.1垂直位移和水平位移的測(cè)量 對(duì)照組的寰椎前弓下緣-齒狀突最高點(diǎn)間距ICC=0.98，均值為（9.91±1.94）mm；寰椎前弓后緣和齒狀突后緣間距ICC=0.97，均值為（9.83±1.32）mm。手術(shù)組術(shù)前的寰椎前弓下緣-齒狀突最高點(diǎn)間距ICC=0.98，均值為（13.50±4.43）mm；寰椎前弓后緣和齒狀突后緣間距ICC=0.96，均值為（16.70±2.97）mm。手術(shù)組術(shù)后的寰椎前弓下緣-齒狀突最高點(diǎn)間距ICC= 0.97，均值為（8.66±4.02）mm；寰椎前弓后緣和齒狀突后緣間距ICC=0.95，均值為（11.37±3.48）mm。

2.2前方壓迫指數(shù) 28例對(duì)照組的前方壓迫指數(shù)為87.86±24.98；28例手術(shù)組的術(shù)前前方壓迫指數(shù)為230.44±97.60，術(shù)后前方壓迫指數(shù)為106.27± 73.53。手術(shù)組術(shù)前的前方壓迫指數(shù)較對(duì)照組偏高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.50，P＜0.0001），手術(shù)組術(shù)后與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著差異（t=-1.26，P=0.2171）；手術(shù)組術(shù)后的前方壓迫指數(shù)較術(shù)前減小且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.35，P＜0.0001）。

2.3手術(shù)組術(shù)前的前方壓迫指數(shù)與JOA評(píng)分 手術(shù)組術(shù)前的前方壓迫指數(shù)＜200共計(jì)11例，術(shù)前JOA評(píng)分為14.23±2.36，術(shù)后JOA評(píng)分改善率為70.50%±28.44%；前方壓迫指數(shù)為200～300共計(jì)10例，術(shù)前JOA評(píng)分為13.5±1.76，術(shù)后JOA評(píng)分改善率為57.42%±35.09%；前方壓迫指數(shù)＞300共計(jì)7例，術(shù)前JOA評(píng)分為13.5±2.66，術(shù)后JOA評(píng)分改善率為60.67%±29.10%。前方壓迫指數(shù)＜200的患者術(shù)前JOA評(píng)分優(yōu)于前方壓迫指數(shù)為200～300和＞300的患者，但各組術(shù)前JOA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。前方壓迫指數(shù)＜200的患者術(shù)后JOA評(píng)分改善率高于前方壓迫指數(shù)為200～300和＞300的患者，但各組術(shù)后JOA評(píng)分改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3　討論

3.1前方壓迫指數(shù) 寰樞椎脫位對(duì)延髓頸髓的壓迫最嚴(yán)重的位置即齒狀突尖端［2］，基于寰樞椎脫位的直接病理改變，將延髓脊髓前方的壓迫分為沿樞椎長(zhǎng)軸方向的位移和沿枕骨大孔切線(xiàn)方向的位移。將齒狀突對(duì)延髓脊髓壓迫的衡量轉(zhuǎn)化為齒狀突移位后在CT矢狀面占據(jù)面積的測(cè)定，首創(chuàng)前方壓迫指數(shù)，用“前方壓迫指數(shù)=垂直位移×水平位移”這一公式來(lái)評(píng)價(jià)齒狀突對(duì)延髓脊髓的壓迫的嚴(yán)重程度。

目前對(duì)于寰樞椎脫位的治療注重于矯正顱頸交界區(qū)骨性畸形，寰樞椎復(fù)位，延頸髓神經(jīng)組織減壓，改善局部腦脊液循環(huán)，恢復(fù)顱頸穩(wěn)定性［3］。單純后路復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)已成為主要的治療方式［4］，相對(duì)于前路手術(shù)，后路手術(shù)可以完整保留齒狀突、寰椎前弓等結(jié)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)前方減壓程度的量化，因此前方壓迫指數(shù)的測(cè)量建立在單純后路手術(shù)的基礎(chǔ)上。本研究測(cè)定的對(duì)照組前方壓迫指數(shù)為87.86±24.98，寰樞椎脫位患者的術(shù)前前方壓迫指數(shù)為230.44±97.60，術(shù)后前方壓迫指數(shù)為106.27±73.53，可作為寰樞椎脫位手術(shù)的量化指標(biāo)。將術(shù)前的前方壓迫指數(shù)按嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，證實(shí)脊髓受壓程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度并不總是一致；一些患者雖未達(dá)到完全復(fù)位，但臨床癥狀亦可獲得緩解［5］。但這也可能與病例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短有關(guān)。

3.2目前影像學(xué)參數(shù) 寰樞椎脫位常合并顱底凹陷癥、寰枕融合、寰椎發(fā)育不全，Klippel-Feil短頸綜合征等，因此涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病理改變多樣［6］。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者使用不同方法測(cè)量寰樞椎脫位患者的齒狀突對(duì)延髓脊髓的壓迫程度，但是仍有較多局限性。

Chamberlain線(xiàn)、McRae線(xiàn)、McGregor線(xiàn)、Fisch?gold‘s線(xiàn)、Klaus高度指數(shù)和Redlund-Johnell法等影像學(xué)測(cè)量方法多是用于觀(guān)察齒狀突尖部和樞椎基底部位置的高低，常受寰枕融合、顱底骨性變異的影響；Ranawat線(xiàn)和改良Ranawat線(xiàn)對(duì)于寰椎前后弓的中點(diǎn)較難以定位；椎管儲(chǔ)備間隙和Sakagu?chi-Kauppi法對(duì)椎管骨性間隙和樞椎上移有一定的評(píng)價(jià)作用，但在寰椎后弓發(fā)育不全甚至缺如情況下測(cè)量困難；且上述方法對(duì)于手術(shù)行枕骨大孔后緣減壓和寰椎后弓切除的患者，術(shù)后測(cè)量相應(yīng)指標(biāo)較困難。此外，以上這些方法都是基于普通X線(xiàn)片，因此難以對(duì)解剖標(biāo)志進(jìn)行精確定位。

在CT矢狀位上測(cè)量寰齒間隙可評(píng)價(jià)寰樞椎之間的水平脫位，但在樞椎后傾時(shí)測(cè)量困難且難以真實(shí)反映齒狀突向后移位的情況。枕齒間隙可反映樞椎齒狀突尖端向后移位的情況，但在齒狀突向上移位明顯時(shí)評(píng)價(jià)效果較差。GOEL應(yīng)用寰樞椎垂直指數(shù)（VAAI）評(píng)價(jià)寰樞椎脫位和復(fù)位［7］，較之前的影像學(xué)參數(shù)有一定進(jìn)步，但對(duì)樞椎上移不明顯時(shí)評(píng)價(jià)效果欠佳。

在頸椎MRI上測(cè)量延髓脊髓角［8］是評(píng)價(jià)寰樞椎脫位患者延髓脊髓壓迫程度的較好指標(biāo)［9］，但對(duì)于合并扁平顱底的患者意義不大，且常規(guī)術(shù)后復(fù)查MRI在至少1周以后［10］，因此術(shù)中和術(shù)后短期缺乏有效的評(píng)估方式。

3.3研究的局限性與展望 本項(xiàng)研究中，寰樞椎脫位患者均在佩戴頸托條件下行中立位CT掃描。但在實(shí)際操作中，前方壓迫指數(shù)可受頭頸體位的影響，部分寰樞椎脫位在前屈位時(shí)數(shù)值增大，后伸位時(shí)數(shù)值減小，因此需注意術(shù)前術(shù)后CT檢查時(shí)頭頸部體位的一致。對(duì)這一類(lèi)寰樞椎脫位，術(shù)前行前屈-后伸位CT可幫助判斷前方壓迫指數(shù)的改變，指導(dǎo)手術(shù)復(fù)位的目標(biāo)。

本研究研討了正常人群和寰樞椎脫位人群的前方壓迫指數(shù)。但對(duì)于前方壓迫指數(shù)達(dá)到什么程度會(huì)出現(xiàn)癥狀體征，對(duì)于腦脊液動(dòng)力學(xué)的影響，對(duì)于顱底凹陷癥不伴有寰樞椎脫位的病例如何衡量前方壓迫程度等問(wèn)題，仍需進(jìn)一步研究。另一方面，條件允許時(shí)，可擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

Anterior Compression Index for Evaluating Atlantoaxial Dislocation and Restoration.

XIA Jiajie，LIAO Zhengbu，XIA Yongzhi，YAN Yi.
Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universi?ty，Chongqing 400016，China.Tel：023-89011013.

R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.011

*重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶 400016）

（E-mail：yanyi2005@vip.sina.com）

2016-05-27）