陳約東,蔣繼亮,陳金安,王　偉,李　穎

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·論著·

轉移皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面中的應用體會

陳約東1,蔣繼亮1,陳金安2,王偉2,李穎1

目的探討3種轉移皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面中的應用效果及注意事項。方法回顧2010年1月-2014年12月收治的Wagner分級3級創(chuàng)面的143例糖尿病足患者，并根據(jù)皮瓣手術方法不同分成3組，分別采用了局部皮瓣、帶蒂穿支及營養(yǎng)皮瓣、游離的股前外側皮瓣3種類型轉移皮瓣修復創(chuàng)面，術后隨訪至少4次以上，觀察皮瓣術后修復療效。結果143例中，治愈85例，有效40例，無效為18例，修復效果不佳的病例絕大多數(shù)出現(xiàn)在帶蒂穿支及營養(yǎng)皮瓣和游離的股前外側皮瓣中。結論轉移皮瓣在糖尿病足中應用效果是有效可行的，其中局部皮瓣轉移存活率明顯優(yōu)于其他兩種，療效差異有統(tǒng)計學意義，可作為糖尿病足封閉創(chuàng)面的最佳選擇。

皮瓣轉移；手術；糖尿病足；創(chuàng)面修復

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，其重要并發(fā)癥糖尿病足發(fā)生率也逐年增加。目前臨床治療手段主要有足部清創(chuàng)、負壓吸引術結合植皮、皮瓣轉移修復等等，主要用于創(chuàng)面的封閉治療;當前臨床上皮瓣修復方式主要有局部皮瓣(局部任意成形皮瓣、雙蒂推進皮瓣、減張縫合皮瓣)，小腿部位帶蒂皮瓣(腓動脈穿支皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)皮瓣、隱神經皮瓣)，游離的股前外側皮瓣3種類型，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)各種皮瓣的療效不一[1-2]。我們選取本院2010年1月-2014年12月收治的143例Wagner分級3級創(chuàng)面的糖尿病足行皮瓣修復手術的患者進行回顧性總結，分析3種皮瓣轉移后的療效，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本組143例，男82例，女61例，年齡38～81歲，平均61歲；均為2型糖尿病，糖尿病史在1～25年，糖尿病足病史3周～5年，根據(jù)Wagner糖尿病足分級法，均為3級創(chuàng)面；創(chuàng)面大小在1.5 cm×2.0 cm～6.5 cm×7.5 cm之間；創(chuàng)面部位：足背部75例，踝關節(jié)周圍48例,小腿部位20例。

1.2方法

1.2.1入選標準 ①血糖控制平穩(wěn)，術前空腹血糖穩(wěn)定在11mmol/L以下；②患者依從性好，能夠積極配合醫(yī)囑治療的患者；③Wagner分級為3級；④術前下肢血管CT成像排除動脈閉塞或者經介入治療后血管再通情況已經穩(wěn)定3個月以上的；

1.2.2排除標準①依從性差且手術前后血糖控制較差；②放棄治療提前出院或術后失訪。

1.2.3手術準備及方案所有皮瓣轉移手術患者的創(chuàng)面在經過擴創(chuàng)換藥或行負壓引流術后已經確認創(chuàng)面新鮮、細菌培養(yǎng)結果陰性，并經過X線或CT排除骨髓炎后進行；所有手術均由同一皮瓣組的醫(yī)生施行；手術方案：局部轉移皮瓣合并或不合并植皮手術(局部任意成形皮瓣22例、雙蒂推進皮瓣16例、減張縫合皮瓣12例)共50例，小腿部位帶蒂皮瓣(腓動脈穿支皮瓣14例、腓腸神經營養(yǎng)皮瓣24例、隱神經皮瓣10例)48例，游離的股前外側皮瓣45例。

1.2.4術后處理術后按照皮瓣手術要求護理，制動2周，患肢墊高15°～20°；術后采用抗感染、抗痙攣、抗凝治療1周,根據(jù)患者體質調整用藥量大小，以及對癥處理患者基礎疾病，觀察皮瓣血運變化。術后嚴格要求患者按糖尿病飲食進食,監(jiān)測血糖,胰島素泵用量,將空腹血糖控制在8～11 mmol/L范圍內。創(chuàng)面一期愈合術后2周出院，其余換藥至創(chuàng)面愈合或采取其他手術方式消滅創(chuàng)面后出院。術后分別在1、2、3、5、8個月隨訪檢查皮瓣情況并記錄。至少能隨訪到4次或以上，其中必須包括第5個月或第8個月的隨訪。

1.2.5主要觀察指標記錄足部皮瓣愈合情況。療效分為：治愈：皮瓣完全成活，術后創(chuàng)面一期愈合；有效：皮瓣成活70%以上，邊緣或遠端出現(xiàn)少部分液化壞死，經換藥后可痊愈；無效：皮瓣壞死面積大于30%或者皮瓣完全壞死，僅基底部筋膜層成活，需再次手術處理創(chuàng)面。

1.3統(tǒng)計學處理統(tǒng)計三種皮瓣的治愈率和總有效率(治愈+有效)，采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，百分比對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

143例糖尿病足患者行局部轉移皮瓣、帶蒂穿支及神經營養(yǎng)皮瓣和游離股前外側皮瓣術，對三種皮瓣的治愈率和總有效率使用卡方檢驗，結果顯示局部轉移皮瓣、帶蒂穿支及神經營養(yǎng)皮瓣和游離股前外側皮瓣效果不同，局部皮瓣轉移效果明顯優(yōu)于其他兩種皮瓣(P<0.05)。具體情況見表1。

表1　三種皮瓣術后療效情況

皮瓣類型療效(例)治愈有效無效合計治愈率(%)總有效率(%)局部轉移皮瓣331525066*96*帶蒂穿支及神經營養(yǎng)皮瓣14277482985游離股前外側皮瓣11259452480合計7154181435987注:與帶蒂穿支及神經營養(yǎng)皮瓣和游離股前外側皮瓣治愈率和總有效率比較,*P<0.05

3　討　論

3.1三種皮瓣療效的體會對三種皮瓣的療效進行統(tǒng)計分析顯示：局部轉移皮瓣在治愈率和總有效率(66%，96%)比帶蒂穿支及神經營養(yǎng)皮瓣(29%，85%)和游離股前外側皮瓣(24%，80%)效果更顯著。由于Wagner分級3級的糖尿病足創(chuàng)面往往三種皮瓣均可以進行修復，只是對愈合后的耐磨性及美觀度不同，因此，對需行皮瓣轉移的糖尿病足的患者應優(yōu)先考慮局部轉移皮瓣，如任意成形皮瓣，雙蒂推進皮瓣、減張縫合皮瓣等，如果創(chuàng)面大，可以用局部轉移皮瓣結合肉芽部位的植皮手術，在我們所做的50例局部轉移皮瓣中總有效率96%，治愈率達到66%，只有2例患者無效，后經過再次植皮手術而愈合；我們的經驗是局部轉移的皮瓣即使出現(xiàn)少部分壞死，換藥后亦能愈合，說明局部轉移皮瓣是安全有效的。同時，由于糖尿病足多數(shù)發(fā)生在前足或者足背、踝關節(jié)處，局部轉移皮瓣設計容易、操作簡單，應該優(yōu)先采用。

3.2使用穿支營養(yǎng)皮瓣和游離皮瓣的看法有報道使用穿支營養(yǎng)皮瓣和游離股前外側皮瓣修復糖尿病足取得了很好的療效：如王建紅等[3]采用游離股前外側皮瓣修復糖尿病足取得全部一期成活的效果；付立策[4]采用帶腓淺神經踝上皮瓣修復糖尿病足創(chuàng)面取得全部一期成活的效果。然而從表1中可以看出，我們的統(tǒng)計分析結果顯示穿支營養(yǎng)皮瓣的總有效率為85%，治愈率29%，游離的股前外側皮瓣的總有效率為80%，治愈率只有24%。其原因可能在于糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的原因是由于外周神經血管病變、細胞功能異常、組織供血供氧不足等綜合因素引起，動靜脈血管本身存在問題，皮瓣轉移術后極易出現(xiàn)痙攣、栓塞、靜脈回流障礙等現(xiàn)象[5-6]。另外，皮瓣供區(qū)往往還需再次植皮，形成二次損傷，有時甚至出現(xiàn)供區(qū)植皮不能成活的情況，在我們所做的帶蒂及游離皮瓣手術中出現(xiàn)過6例皮瓣以及皮瓣供區(qū)植皮均未能成活現(xiàn)象，患者及家屬均不能滿意，造成了工作被動甚至醫(yī)患糾紛；因此，我們認為對帶蒂穿支營養(yǎng)皮瓣和游離的股前外側皮瓣手術必須嚴格掌握適應證，尤其要謹慎使用游離的股前外側皮瓣，并在術前要與患者及家屬先行風險告知，以減少醫(yī)患糾紛。從表1中我們可以看到三組皮瓣修復3級糖尿病足創(chuàng)面合計總的愈合率為59%，總有效率為87%；這一點充分證明皮瓣轉移是治療糖尿病足的一種切實有效的手段，但由于糖尿病足的生理病理特點，必須堅持能簡單不復雜、皮瓣就近原則，以局部轉移皮瓣為主，慎用大型神經營養(yǎng)轉移皮瓣、尤其是游離股前外側皮瓣轉移手術，必須嚴格掌握手術適應證，術前要進行充分的檢查和討論評估。值得提出的是，對糖尿病足的處理必須體現(xiàn)多學科的整體治療理念。

[1]繆繼華，王健，江立紅，等.腓腸神經營養(yǎng)皮瓣血管蒂逆行皮瓣修復踝周軟組織缺損16例[J].東南國防醫(yī)藥，2011,13(3)：257-258.

[2]鄭軍，田毅，楊劍，等.糖尿病足修復的治療體會[J].中南醫(yī)學科學雜志，2014，42(2)：163-165.

[3]王建紅，陳薇薇.股前外側游離穿支皮瓣在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復中的應用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015,27(2)：151-153.

[4]付立策.帶腓淺神經踝上皮瓣修復糖尿病足創(chuàng)面22例分析[J].中國實用醫(yī)學，2013,8(7)：69-69.

[5]朱旅云，楊少玲.糖尿病足臨床診治新進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011,5(13)：3845-3848.

[6]唐繼全，甘干達，羅平.帶腓淺神經外踝上皮瓣修復糖尿病足創(chuàng)面[J].華南國防醫(yī)學雜志，2011,25(1)：84-85.

(本文編：黃攸生；英文編輯：王建東)

The study of skin graftings in repairing diabetic foot ulcers

CHEN Yue-dong1, JIANG Ji-liang1,CHEN Jin-an2,WANGWei2,LIYing1.

1.DepartmentofOrthopaedics, 2.DepartmentofEndcrinology, 454HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

ObjectiveTo observe the effect of three types skin graftings in repairing diabetic foot ulcers. Methods143 patients of diabetic foot ulcer (wagner class 3) were divided into three groups randomly, all patients carried out three types skin graftings. The follow-up period was 4 times after surgery to evaluate the effect. ResultsIn 143 cases with skin graftings, 85 cases were cured, 40 cases were survived well, and 18 cases were survived poor, which was almost in perforator flap and nutrition and free skin flap. ConclusionSkin grafting is an effective method in treating diabetic foot ulcer, and local flap may be the best choice for diabetic foot ulcer.

skin grafting; operation; diabetic foot ulcer; wound healing

南京軍區(qū)重點課題項目(2013ZD21)

210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院，1.骨科，2.內分泌科

李 穎，E-mail:ying4547@163.com

R622.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.008

2016-03-17；

2016-06-13)

引用格式：陳約東,蔣繼亮,陳金安，等.轉移皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面中的應用體會[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):365-367.