成詞松 馬維騏 趙 鶯 楊 明 陳 為 孫小鈞 雍小佳 陶 怡 田 茸

（成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137）

中醫(yī)藥教育

基于醫(yī)學(xué)人才能力標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診斷教學(xué)實(shí)踐

成詞松 馬維騏 趙 鶯 楊 明 陳 為 孫小鈞 雍小佳 陶 怡 田 茸

（成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137）

基于醫(yī)學(xué)本科人才的能力體系及其標(biāo)準(zhǔn)，探討中醫(yī)診斷教學(xué)須重視的三種能力。培養(yǎng)學(xué)生的知識(shí)建構(gòu)能力當(dāng)授予“串珠之線”，傳授知識(shí)與建構(gòu)知識(shí)體系并重；培養(yǎng)學(xué)生臨床能力鼓勵(lì)學(xué)以致用，并在分段實(shí)驗(yàn)教學(xué)、基于臨床的中醫(yī)檢體診斷示訓(xùn)、開(kāi)展“醫(yī)生初體驗(yàn)”和“中醫(yī)會(huì)診室”活動(dòng)等方面進(jìn)行探索實(shí)踐；培養(yǎng)學(xué)生思辨能力倡導(dǎo)“理法融合”，就是將中醫(yī)診斷的基本方法和基本思路的道理講清楚，使學(xué)生不僅明白臨證應(yīng)該怎么做，而且理解為什么要這樣做。

能力；中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)

對(duì)于醫(yī)學(xué)本科人才的能力體系及其標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)學(xué)者M(jìn)ecuire于1963年提出涵蓋“知識(shí)、技能、態(tài)度”的醫(yī)學(xué)生教育質(zhì)量評(píng)價(jià)體系, 該體系被WHO推薦為醫(yī)學(xué)教育測(cè)量和評(píng)估的重要準(zhǔn)則。其后，醫(yī)學(xué)本科人才的能力標(biāo)準(zhǔn)受到廣泛關(guān)注，如WHO衛(wèi)生人力開(kāi)發(fā)教育處Boelen博士于1992年提出“五星級(jí)醫(yī)生”（five-star doctor）概念，世界醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)于1993年提出涵蓋三個(gè)層面的人才標(biāo)準(zhǔn)，英國(guó)教育總會(huì)于1993年發(fā)表“未來(lái)醫(yī)生”（Tomorrow’s Doctors）綱領(lǐng)性文件，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)于1999年提出“滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)生期望”的培養(yǎng)目標(biāo)，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）執(zhí)行委員會(huì)于2001年通過(guò)并發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，WHO西太平洋地區(qū)辦事處于2001年制訂了區(qū)域性醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證指南》，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IME）于2002年發(fā)表《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》（GMER），WFME于2003年正式公布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，WHO和WFME于2005年聯(lián)合發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證指導(dǎo)方針》。

在中國(guó)，《中國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)(草案)》于2005年通過(guò)教育部驗(yàn)收并予公布，教育部和衛(wèi)生部于2008年聯(lián)合頒布《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，教育部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2012年聯(lián)合頒布《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》。

日臻完善的醫(yī)學(xué)人才能力標(biāo)準(zhǔn)，為教育質(zhì)量評(píng)估提供了重要準(zhǔn)則。例如，GMER將醫(yī)學(xué)生的核心能力界定為職業(yè)價(jià)值態(tài)度行為和倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究，共計(jì)7個(gè)領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)?！侗究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》則將中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求界定為“思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)”、“知識(shí)目標(biāo)”和“臨床能力目標(biāo)”三個(gè)維度，共計(jì)30條標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，又以此三個(gè)維度30條標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，厘定中醫(yī)高等院校中醫(yī)專業(yè)的辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)中醫(yī)專業(yè)認(rèn)證評(píng)估。

面對(duì)如此眾多的能力結(jié)構(gòu)，《中醫(yī)診斷學(xué)》課堂教學(xué)不可能面面俱到。中醫(yī)診斷教學(xué)應(yīng)當(dāng)如何把握上述標(biāo)準(zhǔn)？哪些能力需要強(qiáng)化？結(jié)合教學(xué)實(shí)踐淺談體會(huì)，期以拋磚引玉。

一、知識(shí)建構(gòu)能力：授予“串珠之線”

《中醫(yī)診斷學(xué)》是鏈接中醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)臨床的橋梁課程，知識(shí)結(jié)構(gòu)包含基本理論、基本知識(shí)和基本技能，教學(xué)內(nèi)容包括中醫(yī)診法、中醫(yī)辨證和診斷綜合應(yīng)用，具有“知識(shí)點(diǎn)多”[1]、“部分內(nèi)容抽象”[2]、“理論性和實(shí)踐性俱強(qiáng)”[3]等課程特點(diǎn)，學(xué)生的直觀印象就是“內(nèi)容多而繁雜”[4]。同時(shí)，《中醫(yī)診斷學(xué)》通常又是在大學(xué)一年級(jí)第二學(xué)期開(kāi)課，學(xué)生處于低年級(jí)新生階段，前期只學(xué)習(xí)了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，中醫(yī)整體思辨能力很薄弱?；谏鲜稣n程特點(diǎn)及其學(xué)情特征，學(xué)生容易局限于對(duì)細(xì)小知識(shí)點(diǎn)的把握，而忽視從整體上建構(gòu)中醫(yī)診斷知識(shí)體系，導(dǎo)致“一葉障目”。即便通過(guò)強(qiáng)行記憶而獲得滿盤“珍珠”，卻因缺少一條串珠之線，所學(xué)知識(shí)常常局限在書本，局限在課堂，局限在應(yīng)對(duì)考試。

心理學(xué)建構(gòu)主義學(xué)派認(rèn)為，知識(shí)不是“灌輸”和“贈(zèng)與”的，而是學(xué)生自己“學(xué)會(huì)”的。換言之，學(xué)生只有通過(guò)“主動(dòng)攝取——自主加工——記憶內(nèi)化——系統(tǒng)儲(chǔ)存”這個(gè)學(xué)習(xí)路徑，所學(xué)知識(shí)才有可能鮮活。因此，對(duì)于“內(nèi)容多而繁雜”的《中醫(yī)診斷學(xué)》而言，培養(yǎng)學(xué)生的知識(shí)建構(gòu)能力，或許與具體知識(shí)傳授同等重要。

根據(jù)這一觀點(diǎn)，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，既重視專業(yè)知識(shí)教學(xué)（贈(zèng)予珍珠），也不斷強(qiáng)化中醫(yī)診斷知識(shí)結(jié)構(gòu)（贈(zèng)予串珠之線），引領(lǐng)學(xué)生自我建構(gòu)中醫(yī)診斷學(xué)的知識(shí)體系，從而達(dá)到“將書讀薄，將知識(shí)學(xué)活”的目的。例如，“望診”教學(xué)反復(fù)引導(dǎo)學(xué)生建立“神、色、形、態(tài)”的知識(shí)架構(gòu)，“望態(tài)”教學(xué)先提供知識(shí)結(jié)構(gòu)圖并據(jù)此序教學(xué)，對(duì)“肺病辨證”11個(gè)主要證型開(kāi)展比較法教學(xué)。在四診基本技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，探索將“神、色、形、態(tài)”統(tǒng)領(lǐng)歸納全身望診和局部望診。

二、臨床能力：鼓勵(lì)學(xué)以致用

圖1 臨床能力訓(xùn)練示意圖

無(wú)論中醫(yī)診法還是辨證，都與臨床聯(lián)系緊密，培養(yǎng)臨證技能是《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)不可缺失的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)方法的改革與實(shí)踐，如PBL教學(xué)法[5]、案例教學(xué)法[6]、“問(wèn)題解決”教學(xué)法[7]、“PBL+CTM”教學(xué)法[8]、“PBL+案例”教學(xué)法[9]等等，其核心都是基于對(duì)《中醫(yī)診斷學(xué)》課程性質(zhì)的認(rèn)知，即中醫(yī)診斷教學(xué)應(yīng)當(dāng)是一個(gè)開(kāi)放的體系，一個(gè)面向生活的體系，一種基于臨床的師生共建的互動(dòng)。

學(xué)生的臨證技能從何而來(lái)？美國(guó)心理學(xué)家杜威說(shuō)過(guò)一句經(jīng)典名言“知識(shí)在指尖上”，強(qiáng)調(diào)知識(shí)須在實(shí)踐中習(xí)得，因?yàn)椤澳芰Α钡闹匾卣魇且c具體活動(dòng)相聯(lián)系，離開(kāi)了具體活動(dòng)，既不能表現(xiàn)人的能力，也不能發(fā)展人的能力，可以說(shuō)，“多臨床、早臨床、反復(fù)臨床”是中醫(yī)人才成長(zhǎng)的必由之路。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，核心理念是鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)以致用，通過(guò)課內(nèi)和課外活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生專業(yè)知識(shí)與專業(yè)技能的有機(jī)融匯。嘗試探索如圖1所示：

第一，實(shí)驗(yàn)教學(xué)分兩階段實(shí)施。第一階段以“四診基本技能訓(xùn)練”示訓(xùn)為主，探索“基于臨床的中醫(yī)檢體診斷”示訓(xùn)。示訓(xùn)課安排學(xué)生兩人一組，理論教學(xué)中所列知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，在教師示范下相互檢體。第二階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)以臨床思維訓(xùn)練為主。

第二，中醫(yī)辨證部分理論教學(xué)，常見(jiàn)證教學(xué)適度引入中醫(yī)病案。

第三，探索“醫(yī)生初體驗(yàn)”活動(dòng)?；顒?dòng)安排兩次。第一次在診法理論教學(xué)后期（按診之前），要求學(xué)生在親人、朋友或同學(xué)中尋找患者并嘗試接診，盡可能全面地記錄接診情況。第二次安排在第一階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)之后，基本要求同前，但在完成臨證資料收集后，需要將病案交給同學(xué)（兩人一組，自由組合）評(píng)閱，實(shí)現(xiàn)角色互換，心得共享。

第四，探索“中醫(yī)會(huì)診室”活動(dòng)?；顒?dòng)安排兩次。第一次在 “四診綜合技能訓(xùn)練” 實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行，教師從學(xué)生的第一次“醫(yī)生初體驗(yàn)”報(bào)告中提取典型案例，點(diǎn)評(píng)學(xué)生臨證得失。第二次安排在第二階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)，教師選取有代表性的當(dāng)代中醫(yī)臨床思辨案例，進(jìn)行中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練。

三、思辨能力：倡導(dǎo)“理法融合”

無(wú)論GMER的60條標(biāo)準(zhǔn)還是《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》30條標(biāo)準(zhǔn)，基本內(nèi)核都是直指人才的“能力”和“素質(zhì)”這兩個(gè)關(guān)鍵詞。所謂“能力”，是指人在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中逐步形成的涵蓋知識(shí)、技能、人際交往及責(zé)任感等多層面的綜合體，通常包括專業(yè)能力、操作能力、組織能力、規(guī)劃能力、適應(yīng)能力和創(chuàng)造能力等基本要素，中醫(yī)專業(yè)本科人才的能力結(jié)構(gòu)，還包括特定的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、臨床能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等等。所謂“素質(zhì)”，是一種自我提升智能水平的能力，一種能提高人的活動(dòng)效能、以不變應(yīng)萬(wàn)變、超越情景的終身不退的人格特征。中醫(yī)專業(yè)本科人才的素質(zhì)結(jié)構(gòu)至少包括五個(gè)維度：①身心：身體健康、樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)、積極進(jìn)取和開(kāi)拓創(chuàng)新的精神；②操守：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、團(tuán)隊(duì)精神、愛(ài)崗敬業(yè)、與人相融；③學(xué)識(shí)：醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)（臨床）、文化知識(shí)；④專業(yè)能力：臨床能力、反思能力、科研能力；⑤相關(guān)能力：溝通表達(dá)能力、計(jì)劃與組織能力、決策能力、分析推理能力、自我控制情緒的能力、運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)的能力。中醫(yī)高等教育的最終目的，是在培養(yǎng)學(xué)生良好從業(yè)能力的前提下，內(nèi)化他們具備“良醫(yī)”的高素質(zhì)。

毫無(wú)疑問(wèn)，中醫(yī)臨床思辨能力既有“能力”特質(zhì)，又有“素質(zhì)”特質(zhì)，培養(yǎng)難度比其它能力大。如何培養(yǎng)學(xué)生思辨能力？基本思路是倡導(dǎo)“理法融合”。“理”主要是指基本理論和基本知識(shí)，“法”主要是指中醫(yī)診斷的基本方法和基本思路?！袄矸ㄈ诤稀本褪菍⒒痉椒ê突舅悸返牡览碇v清楚，使學(xué)生不僅明白臨證應(yīng)該怎么做，而且理解為什么要這樣做。以“問(wèn)汗”為例，首先須講清楚汗出的生理基礎(chǔ)，明確汗出的基本條件；其次是講授問(wèn)診的基本思路和方法（判斷是否出汗，詢問(wèn)汗出時(shí)間、多少和部位，詢問(wèn)兼癥，判斷汗出屬于生理或病理），以及問(wèn)汗的主要知識(shí)結(jié)構(gòu)；最后按知識(shí)結(jié)構(gòu)體系（有汗無(wú)汗、特殊汗、局部汗）細(xì)化講授，此時(shí)，精講臨床表現(xiàn)，明晰癥狀機(jī)理，推導(dǎo)臨床意義。

在中醫(yī)辨證教學(xué)環(huán)節(jié)，“理法融合”對(duì)于提升學(xué)生思辨能力更具有重要意義。嘗試探索如下：①通過(guò)生理與病機(jī)，推導(dǎo)證候表現(xiàn)和辨證要點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合比較法開(kāi)展教學(xué)；②常見(jiàn)證，適度引入中醫(yī)病案教學(xué)；③開(kāi)展兩次“中醫(yī)會(huì)診室”活動(dòng)，第一次是點(diǎn)評(píng)學(xué)生臨證得失，第二次是以分享當(dāng)代中醫(yī)臨床思辨案例為主。

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The Teaching Practice of TCM Diagnosis based on the Ability Standard of Medical Talents

Cheng Cisong,Ma Weiqi,Zhao Ying,Yang Ming,Chen Wei,Sun Xiaojun,Yong Xiaojia, Tao Yi,Tian Rong
(Chengdu University of TCM,Chengdu 611137,China)

This paper is based on the ability system and its standard of medicine undergraduates, to explore the three kinds of abilities that must be paid attention to in the teaching of TCM diagnostics. Cultivating students' knowledge construction ability should give them “Beaded line” and its as important as imparting knowledge. Cultivating students'clinical competence and encourage them to put it into action. Explorations and practice are conducted on the subsection experiment teaching, demonstration and training of physical diagnosis of TCM based on clinic and carrying out the"doctor's initial experience" and " TCM consultation room" activities; Cultivating students' speculative ability, Promote"integration of theory and method". That means we should spell out exactly what the basic methods and ideas of TCM diagnosis are, so that students not only understand how to do it, but also understand why to do it.

Ability; Diagnosis of TCM; Teaching

2016-06-16）

成詞松（1969-），男，教授。

成都中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)改革項(xiàng)目“基于臨床規(guī)培的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)改革的探索與實(shí)踐”（NO.JGYB201513）。