曹長(zhǎng)峰

[摘要]目的探討大補(bǔ)元煎聯(lián)合西藥治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法將我院2012年3月～2014年9月門診及住院治療的122例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組57例，給予西藥合理控制血糖、血壓、血脂等綜合治療。治療組65例，使用大補(bǔ)元煎聯(lián)合上述西藥治療。觀察兩組患者治療前后的尿微量白蛋白排泄率（UAER）、胱抑素C（CysC）、血清肌酐（Scr）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）的變化。所有患者療程均為60d。結(jié)果兩組患者治療后的UAER、CysC、Scr、HbA1C、TG、TC水平較治療前均有改善，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論大補(bǔ)元煎聯(lián)合西藥治療早期糖尿病腎病可以明顯提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎??；甘精胰島素；纈沙坦膠囊；阿托伐他汀鈣片；尿微量白蛋白；大補(bǔ)元煎

[中圖分類號(hào)]R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-72-04

糖尿病腎?。╠iabetes nephropathy，DN）常見于病史超過(guò)10年的糖尿病患者。早期糖尿病腎病可以進(jìn)展至終末期腎?。蚨景Y），是糖尿病患者常見的嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。其病變部位在于腎臟小血管和腎小球，導(dǎo)致腎臟尿蛋白排泄和濾過(guò)異常。在糖尿病腎病的早期階段給予中藥辨證治療，可有效減少尿微量白蛋白的排泄，改善早期糖尿病腎病的進(jìn)展。筆者采用大補(bǔ)元煎聯(lián)合西藥治療早期糖尿病腎病65例取得了良好的療效，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）》。該指南中糖尿病腎病分為Ⅴ期，其中Ⅰ～Ⅲ期被界定為早期糖尿病腎?。孩衿冢簽樘悄虿〕跗冢I體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯升高；Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）正常（UAER<20pog/min）；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，20μg/min≤UAER<200μg/min；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，尿蛋白逐漸增多，UAER≥200μg/min或尿蛋白總量>0.5g/24h，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退。病理檢查部分腎小球硬化，腎小球損傷嚴(yán)重；V期：腎衰竭期即尿毒癥期。多數(shù)腎單位閉鎖，血肌酐升高，水腫、血壓升高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病發(fā)病時(shí)間較短；單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿而沒有糖尿病病史；短期內(nèi)腎功能迅速惡化；單純尿蛋白排泄異常而不伴視網(wǎng)膜病變；突發(fā)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；單純的顯著腎小管功能減退；合并明顯的異常管型。

1.2一般資料

2012年3月～2014年6月在我院內(nèi)分泌科治療的早期糖尿病腎病患者122例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組57例，其中男26例，女31例，年齡38～67歲，平均（51.4±6.5）歲，糖尿病病程8.7～13.2年，平均（10.2±4.1）年。治療組65例，其中男29例，女36例，年齡39～69歲，平均（52.1±6.2）歲，糖尿病病程8.9～14.4年，平均（11.3±4.2）年。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3治療方法

對(duì)照組：患者給予合理控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)治療：（1）控制血糖：甘精胰島素注射液（來(lái)得時(shí)，Sanofi-Awentis Deutschland GmbH，J20090113）16U，每晚睡前皮下注射；門冬胰島素（諾和銳，丹麥諾和諾德公司，J20100124）7U，三餐前，iH。隨后監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍（空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L）。（2）控制血壓：纈沙坦膠囊（代文，北京諾華制藥有限公司，H20040217）80mg，qd，po；監(jiān)測(cè)患者晨起血壓并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（3）控制血脂：阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥，H20051408）20mg，qd，po。

治療組：在對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上加用大補(bǔ)元煎治療（人參10g、山藥6g炙甘草6g、熟地6g、杜仲6g、山茱萸3g、枸杞子6g、當(dāng)歸6g）。

所有患者療程均為60d。

1.4觀察指標(biāo)

尿微量白蛋白排泄率（UAER）、胱抑素C（CysC）、血清肌酐（Scr）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后檢驗(yàn)結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 UAER、CysC、Scr的變化

治療60d后，對(duì)照組患者的UAER、CysC、Scr水平較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患者的UAER、CysC、Scr水平改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。詳見表1。

2.2 HbA1C、TG、TC的改變

治療60d后，對(duì)照組患者的HbA1C、TG、TC水平較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患者的改善情況更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。詳見表2。

3討論

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病腎病的發(fā)生率也越來(lái)越高。有資料顯示，糖尿病腎病在糖尿病患者中的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到50%。目前，糖尿病腎病已經(jīng)成為糖尿病諸多并發(fā)癥中最為常見的微血管并發(fā)癥之一。近年研究結(jié)果表明腎內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性增加在糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。高血糖狀態(tài)可刺激腎素血管緊張素Ⅱ在腎小球系膜細(xì)胞和足細(xì)胞中合成。腎素血管緊張素Ⅱ通過(guò)多種途徑作用于腎臟，促進(jìn)腎臟損害的發(fā)展。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）指出：糖尿病腎病的治療包括改變生活方式、低蛋白飲食、控制血糖、控制血壓、糾正血脂紊亂、控制蛋白尿、透析治療和腎移植。研究表明，纈沙坦是一種特異性的血管緊張素Ⅱ-1（AT1）受體拮抗劑，能夠選擇性地作用于AT1受體亞型，阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降壓作用。而且，纈沙坦可減輕氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)。同時(shí)，纈沙坦能夠減輕腎小球內(nèi)壓，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，延緩腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害，減少蛋白尿排泄，緩解早期高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，保護(hù)腎功能。阿托伐他汀是內(nèi)源性TC合成限速酶（HMG-CoA還原酶）抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性HMG-CoA還原酶，使細(xì)胞內(nèi)TC合成減少，并可增加細(xì)胞膜上LDL受體數(shù)量和活性，使LDL-C水平降低。同時(shí)還具有以下作用：（1）抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。（2）抗炎和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。（3）改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)。（4）抗氧化損傷，促進(jìn)胰島素敏感性改善。

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，產(chǎn)生于人體所有的有核細(xì)胞。有研究證實(shí)，血清中CysC的水平與腎小球的損傷程度有關(guān)，且升高程度與病情呈正比。同時(shí)，血清CysC水平能夠很好地體現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率高低程度，其診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于血清肌酐。而且，CysC在循環(huán)血液中含量穩(wěn)定，除了受腎小球?yàn)V過(guò)率影響之外，幾乎不受其他因素的影響，生成速度和血濃度相對(duì)穩(wěn)定且只能在腎臟分解清除。因此，可以認(rèn)為CysC是GFR的理想標(biāo)志物。謝群芳通過(guò)研究提出，CysC對(duì)于早、中期腎功能損害的診斷價(jià)值優(yōu)于血清肌酐、GFR。

本次臨床研究中，使用大補(bǔ)元煎的依據(jù)來(lái)源于中醫(yī)辨證的“虛勞”理論。虛勞又稱虛損，是以臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞的辨證論治以氣血陰陽(yáng)為綱，五臟虛證為目。虛勞的證候特征多見神疲體倦，心悸氣短，面容憔悴，自汗盜汗，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無(wú)力，病程較長(zhǎng)，久病不復(fù)，癥狀逐漸加重。其中腎氣虛證以神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱為辨證要點(diǎn)。以上證候特點(diǎn)與早期糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)最為相近。糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)消渴病變證范疇。消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。大補(bǔ)元煎出自《景岳全書》，是治療腎氣虛虛勞的主方。大補(bǔ)元煎具有益氣補(bǔ)腎、生精養(yǎng)血的功效。方中人參、山藥、炙甘草益氣固腎，杜仲、山茱萸溫補(bǔ)腎氣，熟地、枸杞子、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)精血。

本次臨床研究結(jié)果證實(shí)，大補(bǔ)元煎配合西藥治療早期糖尿病腎病，能夠顯著改善早期糖尿病腎病患者UAER、CysC、Scr、HbA1C、TG、TC水平。推而言之，兩者合用可以明顯改善早期糖尿病腎病的臨床療效。同時(shí)，在本次臨床研究中，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及副作用，提示這些藥物均有良好的臨床治療安全性。