覃　峰

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軍事訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷41例MRI分析

覃峰

膝關(guān)節(jié);應(yīng)力性損傷;骨髓水腫;磁共振成像

膝關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷是軍事訓(xùn)練中常見的損傷，最常見的病理改變?yōu)楣撬杷[(bone marrow edema， BME)，早期癥狀為不明原因的膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)X線檢查及CT掃描均為陰性，而MRI檢查則發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)BME，少部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊積液。筆者回顧性分析2013-01至2015-06 我院41例膝關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷BME的MRI表現(xiàn)及臨床資料，旨在提高對(duì)應(yīng)力性骨損傷、BME、應(yīng)力性骨折的關(guān)聯(lián)性及BME與膝關(guān)節(jié)疼痛關(guān)系的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供有價(jià)值的影像資料。

1　臨床資料

1.1一般資料41例行膝關(guān)節(jié)MRI檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)單純性BME武警戰(zhàn)士，男38例，女3例，年齡18～21歲，平均18.4歲，其中新戰(zhàn)士36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次就診時(shí)間為出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛后7 d～2個(gè)月，均無明顯外傷史及各種膝關(guān)節(jié)炎病史；(2)為軍訓(xùn)后膝關(guān)節(jié)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，負(fù)重或活動(dòng)時(shí)加重，休息或服止痛藥后疼痛緩解；(3)查體膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，縱向叩擊痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能一般不受限。所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線片檢查呈陰性，其中有21例又行CT掃描顯示為陰性，確定41例均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.2方法采用XGY OPER-0.35 T永磁型MRI進(jìn)行檢查。常規(guī)冠狀面、矢狀面、橫斷面，層厚5 mm，層間距1 mm。首次MRI檢查發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級(jí)膝關(guān)節(jié)BME35例(43個(gè)關(guān)節(jié))，及時(shí)休息并進(jìn)行綜合治療。主要包括物理康復(fù)治療及非甾體消炎止痛藥的應(yīng)用，治療方案為：布洛芬0.3 g口服，10 d為一療程；采用HG200Ⅰ型體外高頻熱療機(jī)，患膝伸直置于上下兩電極間，輸出頻率為13.5 MHz，功率200～250 W，溫度38～39 ℃，治療時(shí)間30 min，1次/d，1周為一療程，共進(jìn)行2個(gè)療程治療。2周后復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI。

1.3觀察指標(biāo)膝關(guān)節(jié)BME的分級(jí)，在矢狀位上依據(jù)BME的范圍分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：有一層圖像有BME；Ⅱ級(jí)：連續(xù)二層或累及三層及以下圖像上有BME；Ⅲ級(jí)：連續(xù)三層或累及四層及以上圖像有BME。觀察MRI表現(xiàn)，相關(guān)T1WI、T2WI、STIR信號(hào)情況。

1.4結(jié)果

1.4.1治療前病灶分布在41例中，雙膝關(guān)節(jié)8例，單膝關(guān)節(jié)33例；MRI在49個(gè)關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)56個(gè)BME病灶，其中股骨下端15個(gè)病灶，脛骨上端41個(gè)病灶，股骨下端、脛骨上端同時(shí)有4個(gè)關(guān)節(jié)，合并周圍軟組織腫脹3個(gè)關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)囊積液2個(gè)關(guān)節(jié)。Ⅰ級(jí)BME6個(gè)關(guān)節(jié)，Ⅱ級(jí)BME33個(gè)關(guān)節(jié)，Ⅲ級(jí)BME10個(gè)關(guān)節(jié)。BME的MRI表現(xiàn):T1WI發(fā)現(xiàn)21個(gè)病灶，呈斑片狀稍低信號(hào)，邊緣模糊；T2WI發(fā)現(xiàn)33個(gè)病灶，呈斑片狀稍高信號(hào)，邊緣模糊；STIR發(fā)現(xiàn)56個(gè)病灶，均呈斑片狀高信號(hào)，邊緣清晰。典型病例見圖1。

1.4.2治療后病灶分布經(jīng)2個(gè)療程治療后復(fù)查MRI， 39例(47個(gè)關(guān)節(jié))中發(fā)現(xiàn)45個(gè)BME病灶；Ⅰ級(jí)BME 30個(gè)關(guān)節(jié)，Ⅱ級(jí)BME 11個(gè)關(guān)節(jié)，Ⅲ級(jí)BME 2個(gè)關(guān)節(jié)，BME基本吸收消散4個(gè)關(guān)節(jié)。1例(1個(gè)關(guān)節(jié))因沒有及時(shí)休息和進(jìn)行相關(guān)治療，BME進(jìn)一步加重(圖2)。1例未能復(fù)診。

圖1　新兵(男18歲)集訓(xùn)期膝關(guān)節(jié)BME治療前后對(duì)比

A.矢狀位T1WI右股骨下段及脛骨上段可見小斑片狀稍低信號(hào)，邊緣模糊，髕上囊可見小片狀低信號(hào)，邊緣清晰；B.冠狀位T2WI右股骨下段及脛骨上段小斑片狀稍高信號(hào)，邊緣模糊；C.矢狀位STIR右股骨下段及脛骨上段大斑片狀高信號(hào)，邊緣清晰，髕上囊及關(guān)節(jié)腔可見小片狀高信號(hào)積液；D .2周復(fù)查，矢狀位STIR右股骨下段及脛骨上端小斑片狀高信號(hào)，BME的范圍明顯變小

圖2　膝關(guān)節(jié)BMEMRI圖像

A.初診矢狀位STIR左股骨下段小片狀稍高信號(hào)水腫，邊緣模糊；B.2周后復(fù)診，矢狀位STIR左股骨下段大片狀高信號(hào)水腫，邊緣清晰，BME的范圍明顯擴(kuò)大

2　討　　論

2.1應(yīng)力性骨損傷的發(fā)生機(jī)制應(yīng)力性骨損傷是低于急性骨折強(qiáng)度的應(yīng)力長期反復(fù)作用于骨骼引起的一系列損傷[1]。由于膝關(guān)節(jié)承載軀體的重量，附著的骨骼肌多而且作用力強(qiáng)，活動(dòng)強(qiáng)度大等特點(diǎn)，所以，它是應(yīng)力性骨損傷發(fā)生最多的部位之一。當(dāng)應(yīng)力超過骨髂生理彈性時(shí)，便出現(xiàn)骨小梁斷裂，BME，這種細(xì)微骨折在X線及CT掃描上難以被發(fā)現(xiàn)[2]。本組病例中，X線均為陰性，CT檢查有21例為陰性，經(jīng)MRI檢查確定BME。因此，當(dāng)戰(zhàn)士出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，如X線或CT掃描為陰性，應(yīng)行MRI檢查，以免延誤診斷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。

2.2應(yīng)力性骨損傷、BME、應(yīng)力性骨折的關(guān)系生物力學(xué)改變是導(dǎo)致BME的原因之一，文獻(xiàn)[3]研究表明，長期高強(qiáng)度應(yīng)力作用下，肌肉的負(fù)荷增強(qiáng)，肌組織易處于無氧代謝狀態(tài)，無氧代謝使自由基增多，肌乳酸增多，使肌群易疲勞，肌耐力下降，使相應(yīng)的骨骼受到應(yīng)力性損傷。它是一種損傷與修復(fù)動(dòng)態(tài)變化的過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以休息及綜合治療，能治愈；如果得不到休息及治療，骨小梁斷裂的速度大于修復(fù)速度時(shí)，就會(huì)發(fā)生應(yīng)力性骨折[4]。本組病例中首次MRI檢查發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級(jí)膝關(guān)節(jié)BME35例(43個(gè)關(guān)節(jié))，及時(shí)采取物理康復(fù)治療及非甾體消炎止痛藥，經(jīng)治療后35例(43個(gè)關(guān)節(jié))患膝疼痛均有不同程度的減輕，復(fù)查MRI，BME均有不同程度的吸收好轉(zhuǎn)。證明高頻熱療能在深部組織中產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，促進(jìn)炎性反應(yīng)滲出的吸收，降低關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶的張力，緩解靜脈淤滯導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，減輕BME[5]。

2.3BME與膝關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系BME是由于各種炎性反應(yīng)因子引起受累骨髓中細(xì)胞外液聚集，它

是一個(gè)基本共同的病理現(xiàn)象，并非特異性，在許多疾病的骨髓位置上均可見到。本組病例中排除感染、外傷、腫瘤及各種膝關(guān)節(jié)炎等病因。所有患者均有長時(shí)間反復(fù)高強(qiáng)度訓(xùn)練史，具備應(yīng)力性骨損傷的條件。筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)的BME應(yīng)該是應(yīng)力性骨損傷早期出現(xiàn)的病理改變。由于BME導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高，刺激痛覺感受器，產(chǎn)生痛覺[6]。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMEⅠ級(jí)6例，只有隊(duì)列訓(xùn)練或長跑時(shí)才有疼痛感；BMEⅡ級(jí)26例，在站立或行走有疼痛感；BMEⅢ級(jí)9例，在休息或睡覺時(shí)都有疼痛感。35例Ⅱ、Ⅲ級(jí)(43個(gè)關(guān)節(jié))膝關(guān)節(jié)BME經(jīng)綜合治療2個(gè)療程后，疼痛明顯減輕，復(fù)查MRI膝關(guān)節(jié)BME明顯吸收。表明BME與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)。

2.4MRI檢查對(duì)臨床及軍訓(xùn)的意義X線平片及CT掃描對(duì)應(yīng)力性骨損傷BME及細(xì)微骨折等微小密度的變化，不足以肉眼能夠觀察出來而顯示陰性，MRI是化學(xué)成像，對(duì)軟組織分辨率高，在骨關(guān)節(jié)損傷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，能發(fā)現(xiàn)很多其他影像檢查不能發(fā)現(xiàn)的病變。本組病例中，X線及CT檢查陰性，而行MRI檢查發(fā)現(xiàn)BME，尤其是脂肪抑制技術(shù)顯得特別清晰。

綜上所述，MRI檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷的早期診斷、治療、康復(fù)等提供客觀的影像資料，對(duì)臨床及軍訓(xùn)均有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為，應(yīng)積極倡導(dǎo)科學(xué)訓(xùn)練法，循序漸進(jìn)，避免長時(shí)間高強(qiáng)度重復(fù)訓(xùn)練同一科目，從根本上預(yù)防該病的發(fā)生。

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(2015-09-13收稿2016-01-16修回)

(責(zé)任編輯郭青)

覃峰，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

530003南寧，武警廣西總隊(duì)醫(yī)院放射科

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