張偉　李明月　劉寧　陳方文　孟慶芝

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攜帶骨膜的以顳淺血管為蒂的額瓣修復(fù)下瞼全層缺損

張偉李明月劉寧陳方文孟慶芝

目的探討攜帶骨膜的以顳淺血管為蒂的額瓣在修復(fù)下瞼全層缺損中的應(yīng)用效果。方法對(duì)6例患者行下眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)，術(shù)中冷凍切片檢查保障安全切緣。據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)額瓣，額瓣切取時(shí)皮瓣的遠(yuǎn)端和下端切開至顱骨，上端則切至骨膜并保留皮瓣上緣1 cm的骨膜組織，從遠(yuǎn)端開始沿顱骨表面掀翻皮瓣，至皮瓣近端再切開骨膜，使切取的額瓣攜帶骨膜，皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)后，將下端骨膜與皮瓣組織稍行分離后與殘留結(jié)膜縫合，以替代缺損的球結(jié)膜，上端多出來的骨膜外翻與皮膚切緣縫合再造瞼緣。供區(qū)經(jīng)適當(dāng)?shù)挠坞x并旋轉(zhuǎn)縫合關(guān)閉創(chuàng)面。結(jié)果6例皮瓣全部成活，4例再造瞼緣局部有肉芽生成，僅1例較大肉芽應(yīng)用三氯醋酸處理，肉芽均在術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)消失。術(shù)后無下瞼外翻，患者下瞼外觀及功能恢復(fù)滿意。結(jié)論攜帶骨膜的以顳淺血管為蒂的額瓣可同時(shí)完成下瞼全層缺損的修復(fù)，額瓣的硬度及厚度足以支撐眼瞼的外形；攜帶的骨膜可同時(shí)修復(fù)結(jié)膜的缺損，方法簡潔，效果滿意，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：347-349)

顳淺動(dòng)脈；額瓣；骨膜；下瞼全層缺損；修復(fù)

眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后所致的下瞼全層缺損修復(fù)比較復(fù)雜，有一定的難度。如何修復(fù)外觀并保護(hù)眼球，是眼科及整形外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)之一。應(yīng)用顳淺動(dòng)脈額支為蒂的前額島狀皮瓣修復(fù)下瞼缺損，由于組織鄰近，色澤及質(zhì)地理想，是一個(gè)比較好的方法；但其不足之處是，如果結(jié)膜切除過多則需用其他方法彌補(bǔ)。如另取口腔黏膜、鼻中隔黏膜或硬腭黏骨膜等[1-3]縫合固定于缺損區(qū)作襯里，以替代結(jié)膜。馬顯杰等[4]提出把制備的額瓣邊緣修成全厚皮，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)后與剩余結(jié)膜縫合。上述方法各有缺陷，我們提出一種更簡潔的方法來解決這個(gè)問題，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1應(yīng)用解剖額瓣是以顳淺動(dòng)脈干額支為蒂的皮瓣。顳淺動(dòng)脈自腮腺上端之深面穿腮腺筋膜, 過顴弓后部淺面, 于淺筋膜內(nèi)沿耳屏向上, 在顴弓上方5 cm 處分成額、頂兩支, 其中, 額支于耳廓基部上方之前分出, 向前經(jīng)顳部發(fā)際內(nèi)至額部。額支十分恒定, 以其走行方向分為平部與升部，平部走行在額肌淺面, 升部斜向前上至顱頂。前額處顱骨外面的軟組織由淺入深分為5層，即皮膚、淺筋膜、額肌和帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜，其中淺部3層緊密愈著，不易分開，有一定的韌性。平常制備的額瓣僅包括前4層，不含顱骨外膜。由于正中處額骨較為平坦，剝離顱骨骨膜時(shí)不易破損，很完整。

1.2臨床資料本組6例，其中男性5例、女性1例；年齡54～76歲，平均62歲；左側(cè)5例、右側(cè)1例。癌組織均累及下瞼全層，其中3例侵及穹隆部結(jié)膜，3例已累及少部分球結(jié)膜。術(shù)中常規(guī)行冷凍切片，5例診斷為基底細(xì)胞癌，1例診斷為鱗狀細(xì)胞癌，所有患者切緣均為陰性，術(shù)后診斷同術(shù)中。額瓣的形狀大體依據(jù)缺損情況決定，額瓣攜帶骨膜的大小據(jù)結(jié)膜的缺損決定，皮瓣的面積為4.5 cm×2.5 cm～5.5 cm×4.5 cm。

1.3手術(shù)方法

1)術(shù)前在耳屏前上方觸及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，并用多普勒超聲血流儀測定。亞甲藍(lán)(美藍(lán))標(biāo)出顳淺動(dòng)脈及其額支的走行方向，根據(jù)缺損的大小以及距顳淺動(dòng)脈起始處的距離初步確定額部皮瓣的大小及位置。

2)按腫瘤原則切除原發(fā)灶：累及下眼瞼全層的病變, 距病變邊緣0.5～ 1.0 cm 處切除；同時(shí)行術(shù)中冷凍切片檢查, 明確病變組織性質(zhì)，確認(rèn)切口邊緣、基地組織無癌細(xì)胞殘留，再進(jìn)一步行眼瞼修復(fù)術(shù)[5]。

3)根據(jù)切除后下瞼缺損的大小、形狀及轉(zhuǎn)移血管蒂的長度，在額部顳淺動(dòng)脈的行徑上設(shè)計(jì)一個(gè)大小合適的皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí), 應(yīng)略大于缺損0.5 cm 左右, 蒂長大于病損處1.0～1.5 cm。測定該血管蒂與缺損部位的距離, 決定皮膚切口的長度，沿術(shù)前標(biāo)記的顳淺動(dòng)脈及其額支的走行方向切開皮膚到皮下，在皮下向兩側(cè)各剝離約1.5 cm，即可顯露動(dòng)脈。在動(dòng)脈兩側(cè)各1.5 cm 處切開淺筋膜(皮下筋膜)，以充分保護(hù)血管蒂。切開額部皮瓣，在額瓣的遠(yuǎn)端和下端切開皮膚至顱骨，上端則切至骨膜，將皮瓣上方的皮膚及皮下組織沿骨膜向上稍加分離，距皮瓣上緣1 cm切開骨膜；從遠(yuǎn)端開始沿顱骨表面剝離骨膜，掀起整個(gè)皮瓣，至皮瓣近端再切開骨膜，使切取的額瓣攜帶顱骨骨膜(圖1、2)。血管蒂在骨膜淺層分離制備，余血管蒂部操作步驟與常規(guī)相同。制備皮下隧道約4.0 cm的寬度, 皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)后，首先要將皮瓣下部分的骨膜與皮瓣其余組織分離，根據(jù)殘余結(jié)膜的多少，適當(dāng)修剪骨膜并略大于結(jié)膜缺損的范圍，將攜帶的骨膜與殘留的結(jié)膜輕松縫合為止，以顱骨骨膜替代缺損的結(jié)膜。上端多出來的骨膜則外翻與皮膚切緣縫合，再造瞼緣結(jié)構(gòu)，縫合其余皮膚切口。額部供區(qū)經(jīng)適當(dāng)?shù)挠坞x并旋轉(zhuǎn)縫合關(guān)閉創(chuàng)面(圖3)。

圖1.　術(shù)后下瞼全層缺損　圖2.　切取的額瓣(☆表示)，攜帶的顱骨骨膜(↓表示)

2　結(jié)果

本組6例皮瓣全部成活，術(shù)后皮瓣早期腫脹明顯，暴露在外的骨膜術(shù)后第1天即出現(xiàn)水腫，持續(xù)到15 d左右腫脹消退。4例再造瞼緣局部有肉芽生成，出現(xiàn)2～3處，約米粒大小。3例未作處理，最遲2個(gè)月后消失，僅1例患者肉芽逐漸增大，約黃豆粒大，遮擋瞳孔，給予處理。處理方法：用消毒的直鉗從肉芽基底將其鉗除，基底用三氯醋酸燒灼，注意保護(hù)眼球。但3 d后又有肉芽增生，至第7天止，約米粒大，沒有遮擋瞳孔，也無明顯不適，故未處理。3個(gè)月后肉芽消失。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍皮膚相近，術(shù)后均無下瞼外翻，睜、閉眼自如，眼球無摩擦感。額部皮瓣供區(qū)切口愈合良好，無明顯瘢痕，無明顯眉上抬(圖4)。

圖3.　下瞼修復(fù)后及額部供區(qū)縫合后狀態(tài)　圖4.　術(shù)后3個(gè)月，瞼緣形態(tài)好，下瞼缺損修復(fù)滿意

3　討論

目前，眼瞼惡性腫瘤的發(fā)病率有逐漸升高趨勢，術(shù)中病理控制下的手術(shù)切除是眼瞼惡性腫瘤最有效、最肯定的治療方法[6-7]。眼瞼腫瘤手術(shù)治療的基本原則應(yīng)最大限度地切除腫瘤組織，確保治愈率。腫瘤切除范圍越徹底，復(fù)發(fā)的可能就越低，但同時(shí)眼瞼修復(fù)的難度也越大。瘤體較小時(shí)，修復(fù)難度不大，且修復(fù)方法較多，可根據(jù)具體情況選擇。比如Hughes方法或改良 Hughes 方法，利用上瞼的瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)下瞼的后層缺損，前層用局部皮瓣或者游離植皮來覆蓋；但對(duì)于下瞼惡性腫瘤術(shù)后形成的大范圍重度全層缺損，Hughes 方法受眼瞼材料長、寬的限制，不能完整修復(fù)，此類患者修復(fù)難度增加，重建必須針對(duì)各層的缺損制訂綜合的修復(fù)方案[8]。我們認(rèn)為，下瞼重建修復(fù)的目的是：①恢復(fù)保護(hù)眼球的重要功能，再造結(jié)膜，支撐結(jié)構(gòu)和外蓋的皮膚；②恢復(fù)眼瞼自然和諧的外觀，皮瓣色澤及厚薄適度，盡可能美觀，下眼瞼不能退縮和外翻；③最簡單化、最小的供區(qū)損傷。

下瞼的功能主要是保護(hù)和支撐眼球，活動(dòng)度不及上瞼，所以只要術(shù)后恢復(fù)其靜止?fàn)顟B(tài)即可。下瞼的前層重建目前主要采用有眼周轉(zhuǎn)移皮瓣、眼周擴(kuò)張皮瓣、游離皮瓣及帶血管蒂的島狀皮瓣修復(fù)等。眼周轉(zhuǎn)移皮瓣由于供區(qū)有限，不適用于大范圍的組織缺損，而擴(kuò)張皮瓣由于擴(kuò)張時(shí)間的限制亦不適于惡性腫瘤的修復(fù)。此外，吻合血管的游離皮瓣，Rampazzo等[9]選取耳疒郭后部帶耳廓軟骨的復(fù)合組織瓣顯微游離移植修復(fù)全下瞼缺損，一期修復(fù)皮膚和支撐結(jié)構(gòu)的缺損是一個(gè)很好的方法，但解剖耳后血管的血管蒂時(shí)層次比較深，且耳后動(dòng)脈長度有限，需利用顳淺動(dòng)脈大范圍旋轉(zhuǎn)來彌補(bǔ)，技術(shù)難度高，限制了臨床的應(yīng)用。以顳淺動(dòng)脈額支為蒂的前額島狀皮瓣，不但能提供充足的組織量，完成眼瞼前層缺損的修復(fù)，同時(shí)由于額部皮瓣韌厚，起到了瞼板的支架作用，術(shù)中只需將結(jié)膜修復(fù)，即可完成眼瞼的后層修復(fù)，尤其適用于下瞼前層缺損的修復(fù)[10]。瞼結(jié)膜的缺損一般情況下，殘留的穹隆部結(jié)膜和球結(jié)膜經(jīng)游離后足夠與皮瓣縫合以封閉創(chuàng)面，但也會(huì)出現(xiàn)殘留的結(jié)膜組織過少，不足以封閉創(chuàng)面。這種情況下常用的解決方法是自體組織移植[11]，如應(yīng)用硬腭黏膜、口腔黏膜、鼻中隔黏膜瓣等，不但增加了取材區(qū)的手術(shù)創(chuàng)傷，且自體組織還存在供區(qū)面積有限，關(guān)鍵還有術(shù)后排異及壞死的可能。針對(duì)上述不足，馬顯杰等[4]提出把額瓣邊緣修成全厚皮，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)后與殘留結(jié)膜縫合，雖然簡化了手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，缺點(diǎn)是額部皮膚較硬，有摩擦感，修成的厚度與殘留結(jié)膜不匹配，不好愈合，術(shù)后亦不美觀。我們采用的方法較為簡單，在制作皮瓣時(shí)保留深部的顱骨骨膜，以顱骨骨膜替代結(jié)膜，同時(shí)將額瓣上緣制備時(shí)設(shè)計(jì)多出來的骨膜外翻與皮膚切緣縫合，重建瞼緣結(jié)構(gòu)，一次能同時(shí)完成下瞼全層缺損的修復(fù)。由于額部皮瓣和顱骨骨膜兩者關(guān)系密切，皮瓣成活即保證了骨膜的成活。

顳淺動(dòng)脈島狀額部皮瓣切取后最主要的并發(fā)癥為轉(zhuǎn)移皮瓣的靜脈危象, 即靜脈回流障礙。本組6例患者術(shù)后均無靜脈危象發(fā)生，皮瓣全部成活。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。①血管筋膜蒂不能太窄：由于顳淺血管額支在出發(fā)際后, 動(dòng)靜脈伴行不緊密, 研究發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈的額支中54%無同名靜脈伴行，動(dòng)靜脈間距最大為(21±12) mm[12]。為保證皮瓣靜脈回流，以血管蒂的動(dòng)脈為中心各切取寬約1.5 cm 的筋膜蒂較安全，手術(shù)實(shí)踐也證明了這點(diǎn)。②隧道要足夠?qū)捤桑河捎谘艿賹捈s3.0 cm，我們主張制備皮下隧道要有 4.0 cm的寬度, 避免了筋膜血管蒂通過時(shí), 血管蒂受卡壓的風(fēng)險(xiǎn)。③皮下血管蒂長度要適宜，血管蒂過長容易在隧道內(nèi)形成扭曲，過短張力大則影響血供，所以，血管蒂到皮瓣最遠(yuǎn)端的距離應(yīng)大于蒂到缺損最遠(yuǎn)端距離1.0～ 1.5 cm。④額瓣通過隧道時(shí)，要注意皮瓣位置與血管縱軸保持一致，避免蒂部折疊成角致靜脈回流障礙。⑤術(shù)中止血要徹底，防止術(shù)后血腫形成；同時(shí)引流要通暢，避免血管蒂受壓致靜脈回流障礙。

本組4例術(shù)后重建瞼緣處出現(xiàn)大小不等肉芽，僅1例較大肉芽應(yīng)用三氯醋酸處理，肉芽均在術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)消失。如何避免再造的瞼緣形成肉芽，我們的經(jīng)驗(yàn)是：分離骨膜時(shí)解剖層次一定要清晰，剝離顱骨外膜時(shí)保留其完整性，避免皮瓣攜帶的骨膜破損；另外，骨膜與皮膚切緣縫合再造瞼緣時(shí)，用無創(chuàng)縫合線行連續(xù)縫合，縫合時(shí)松緊適宜，避免縫合過緊致瞼緣缺血及線頭刺激摩擦形成肉芽。本組6例額瓣切取后供區(qū)經(jīng)充分游離并旋轉(zhuǎn)均能拉攏縫合，亦無明顯眉上抬。這是因?yàn)橄虏€癌的患者高齡化，額部皮膚松弛，但前額部遺留切痕是其唯一不足。為克服這一缺點(diǎn)，我們?cè)鴳?yīng)用以顳淺血管為蒂的耳后島狀皮瓣重建下瞼, 雖然供區(qū)隱蔽, 但由于耳后動(dòng)脈位置較深、管徑細(xì), 相對(duì)于以顳淺血管為蒂的額瓣，耳后皮瓣的成活率明顯降低，且耳后皮瓣薄, 組織量少，需配合鼻中隔軟骨及耳廓軟骨等[13]重建瞼板及結(jié)膜，才能克服重力性瞼外翻的發(fā)生。施友元等[14]提出耳后皮瓣聯(lián)合應(yīng)用腭黏膜瓣修復(fù)眼瞼全層缺損，我們?cè)鴳?yīng)用2例，雖然近期效果滿意，但由于腭黏膜瓣的硬度及支撐力不夠，半年后均出現(xiàn)明顯的下瞼外翻。

總之，攜帶骨膜的以顳淺血管為蒂的額瓣可同時(shí)完成下瞼全層缺損的修復(fù)，額瓣的硬度及厚度足以支撐眼瞼的外形，攜帶的骨膜可同時(shí)修復(fù)結(jié)膜的缺損，不僅簡化了手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在眼瞼外形和功能上也獲得滿意的效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯諸靜英)

Frontal flap pedicled with superficial temporal vessels for the treatment of lower eyelid defects

ZHANGWei，LIMing-yue，LIUNing，CHENFang-wen,MENGQing-zhi.

DepartmentofHeadandNeckSurgery,LinyiCancerHospitalofShandongProvince,Linyi276001，China

ZHANG Wei，Email：zhangww731@qq.com

ObjectiveTo discuss the effect of frontal flap pedicled with superficial temporal vessels on lower eyelid defects. MethodsSix patients underwent excision of lower eyelid malignant tumor and intraoperative freeze section was examined to ensure the safety margin, and designed the forehead flap according to the defect size. The distal and end of the flap is open to the skull when cutting frontal flap. The flap was overturned from the start along the distal surface of the skull to the proximal end of the flap to open the periosteum, and then the flap could carry the periosteum. The lower end of the periosteum and skin flap was separated from the skin flap after it was transferred to the defect area, and the residual conjunctival suture was performed to replace the defect ball conjunctiva. The upper end of the extra periosteal was turned out and sutured with skin margin. The wound was closed after proper free and rotating suture of the donor site. ResultsSix flaps all survived and four cases had partial granulation formation of eyelid reconstruction. Only one case had large granulation. After application of three acetic acid treatments, all of granulation disappeared within 2～3 months after operation. There was no lower eyelid ectropion and after operation, and the appearance and function recovery of the lower eyelid were satisfactory. ConclusionsThe frontal flap pedicled with the superficial temporal vessels could repair the lower eyelid defect at the same time. The flap was hard and long enough to sustain the appearance of eyelid, and the periosteum could be used to repair the conjunctiva defect. This method was simple, effective, and had high value in clinical application. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:347-349)

Superficial temporal artery; Forehead flap; Periosteum; Full-thickness lower eyelid defect; Repair

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院眼耳鼻喉頭頸腫瘤外科臨沂276001

張偉(Email: zhangww731@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.013

2016-01-15)