何 瑩

胰十二指腸切除術(shù)后再入院的預(yù)防及患者教育的意義

何 瑩

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022）

胰十二指腸切除術(shù)是一種經(jīng)常應(yīng)用于胰腺癌治療的大型腹部手術(shù)，因切除范圍廣、操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜等原因，對(duì)患者損傷大，其早期圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率都較高。術(shù)后精心的護(hù)理，尤其是患者的自理及其家屬對(duì)患者的有效護(hù)理能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。通過(guò)預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，護(hù)理人員教育患者和家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥并采取措施，可最大程度地減少患者的自理缺陷問(wèn)題。文章回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年06月至2015年12月間因胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)患者的醫(yī)療記錄，分析患者和家屬教育對(duì) 術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后再入院預(yù)防的作用。

胰十二指腸切除術(shù)；再入院；患者教育

胰十二指腸切除術(shù)是一種經(jīng)常應(yīng)用于胰腺癌治療的大型腹部手術(shù)，其早期圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率都較高。現(xiàn)今多項(xiàng)研究已證明，胰十二指腸切除術(shù)案例豐富并且專業(yè)技能全面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可安全施行該手術(shù)。

由于臨床征兆或癥狀不明顯，胰腺癌經(jīng)常在晚期才被診斷出來(lái)，其預(yù)后效果不佳。因此，患者在胰十二指腸切除術(shù)后，即使沒(méi)有明顯手術(shù)并發(fā)癥，臨床預(yù)估壽命也低于五年。這也意味著患者需要得到最佳的術(shù)后護(hù)理，才能最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥和降低再住院率。

由于患者疾病過(guò)程不同或是手術(shù)中引發(fā)了并發(fā)癥（如出現(xiàn)膿腫、胰瘺或吻合口瘺等），都會(huì)導(dǎo)致患者在胰十二指腸切除術(shù)后的再次入院（即術(shù)后90天內(nèi)）［1-2］。但是，某些出院后引起并發(fā)癥的情況是可以預(yù)防的，例如手術(shù)部位傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、葡萄糖不耐受等，患者及其家屬明確理解術(shù)后護(hù)理健康教育的內(nèi)容能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，這已逐漸成為整個(gè)治療中不可或缺的一部分。而這部分的護(hù)理不足可以歸結(jié)為自理能力缺失［3］。

自理是個(gè)人為維持自身的生命健康所采取的一系列自發(fā)的調(diào)節(jié)行為。有數(shù)據(jù)顯示，自理能力缺陷的患者再入院率也較高，術(shù)后發(fā)病率和死亡率也會(huì)相應(yīng)增加［4］。胰腺癌的診斷、預(yù)后，以及相關(guān)并發(fā)癥給患者和家屬帶去了很大困擾，而已有的文獻(xiàn)報(bào)道中卻很少提及胰十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后自理能力缺陷問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員在這里可發(fā)揮自身重要的作用。通過(guò)預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，護(hù)理人員教育患者和家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥并采取措施，從而最大程度地減少患者的自理缺陷問(wèn)題［5］。

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)一般包含胰頭部、膽囊和膽管的切除，有時(shí)會(huì)切除胃竇部，其手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后自理尤為重要［6］。如果醫(yī)護(hù)人員健康教育不當(dāng)，患者很容易陷入術(shù)后自理缺陷中。

患者及家屬需要接受大量自理管理相關(guān)的教育以備出院。血糖監(jiān)測(cè)、轄管喂食及胰島素的使用，對(duì)自己情況的自查，是否需要藥物干擾等，這些都是患者需要自理管理到的地方。自理管理的需求大，然而患者及家屬知識(shí)匱乏，這些都可能導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥和再入院。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥及胰十二指腸切除術(shù)患者需要再入院的定量分析一直不容樂(lè)觀。已經(jīng)有研究者指出，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)一定義管理不足。其中一篇探討胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)病率的研究提供了三年中200例胰十二指腸切除手術(shù)資料，重點(diǎn)研究了患者的30天發(fā)病率和死亡率。有研究指出術(shù)后再入院率11%與傷口感染有關(guān)，1%與脫水有關(guān)［7］。有研究者認(rèn)為，導(dǎo)致再入院率高的一些因素是可預(yù)防的，如脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，這更加驗(yàn)證了患者教育對(duì)于降低胰十二指腸切除術(shù)后再入院率的重要性。有數(shù)據(jù)分析得出12%的再入院原因來(lái)自于患者較差的自理管理［8］，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往忽視了這一點(diǎn)。老年患者由于身體機(jī)能和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的下降，在胰十二指腸切除術(shù)后往往面臨更嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥的困擾，17%會(huì)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良再次入院［9］。

眾所周知，病人教育可以提高患者治療的積極性以及出院后的回訪率。然而，患者教育不應(yīng)僅限于患者本身，確?；颊叱鲈汉竽艿玫阶銐虻纳鐣?huì)支持同樣重要。對(duì)相關(guān)家屬或看護(hù)者進(jìn)行教育，并確保教育的效果，可以有效減少自理缺陷，從而降低再入院率。對(duì)于患者及看護(hù)者的教育不僅要全面，還要及時(shí)有效?；颊咴谌朐呵凹唇邮茏岳砟芰逃@將大大惠及患者、家屬及看護(hù)者。有研究表明，胰十二指腸切除術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大，及早進(jìn)行出院后教育可以顯著提高患者照顧自己的能力，從而降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文依據(jù)歐倫的自理缺陷護(hù)理理論，探討患者在胰十二指腸切除術(shù)中的自理能力需求。護(hù)理的過(guò)程可以理解為對(duì)自理進(jìn)行教育的過(guò)程，這對(duì)患者維持生命和健康，對(duì)疾病或傷痛的恢復(fù)大有益處。歐倫的自理缺陷護(hù)理理論討論了三類需求，首先是一般的自理需求；第二是發(fā)展的自理需求，即個(gè)體不同發(fā)展時(shí)期或在遇到不利情況下的需求；第三是健康不佳時(shí)的自理需求，即個(gè)體在身體結(jié)構(gòu)和功能、行為或日常生活習(xí)慣發(fā)生變化時(shí)出現(xiàn)的生理需求。胰腺癌患者在胰十二指腸切除術(shù)后的需求當(dāng)歸屬為第三類需求。依據(jù)歐倫理論，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)擔(dān)負(fù)起協(xié)助患者及其看護(hù)者進(jìn)行自理的需求。

然而，胰十二指腸切除術(shù)患者的病情及治療狀況各不相同，健康情況也因此不盡相同。護(hù)理人員受過(guò)專業(yè)教育或培訓(xùn)，具備相當(dāng)?shù)淖o(hù)理能力，當(dāng)通過(guò)了解患者的不同自理需求及自理能力，進(jìn)行不同的護(hù)理系統(tǒng)。根據(jù)歐倫理論，護(hù)理系統(tǒng)為滿足個(gè)案的治療性護(hù)理需求可分為三類：完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)。本文將確定胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后再入院的原因，進(jìn)而明確患者及其家屬所需的術(shù)后教育。

一、方法

本項(xiàng)回顧性研究，主要利用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰二病區(qū)2011年06月至2015年12月間胰十二指腸切除術(shù)患者的醫(yī)療記錄，對(duì)所有住院及門診病歷和聯(lián)絡(luò)溝通等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。其中共有68例胰腺癌患者進(jìn)行了胰十二指腸切除術(shù)，并完成數(shù)據(jù)審核。

研究中的主要變量為出院后90天內(nèi)的再入院率。所有90天內(nèi)的急診均被記錄。有患者選擇就近就醫(yī)，這也為數(shù)據(jù)收集增加了難度。有時(shí)患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后仍被送回原醫(yī)院治療，這種情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)也可能被收集。

除此之外，再入院的原因也是研究中的另一個(gè)重要變量。再入院的患者中，有因病情加重引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥的；也有因某些可預(yù)測(cè)因素的，比如脫水、營(yíng)養(yǎng)不良或傷口感染。其中，營(yíng)養(yǎng)不良和脫水被共同記錄，納入到本次研究中。

患者教育是第三個(gè)變量?；颊叱鲈呵埃勺o(hù)士書面或口頭對(duì)患者進(jìn)行教育，并將患者教育的方法記錄下來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證患者教育的正常進(jìn)行。研究對(duì)所有變量進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)?；颊叩钠骄挲g，平均術(shù)后天數(shù)，再入院比例及原因都有所記錄。由醫(yī)生或護(hù)士提供病人教育也被記錄在冊(cè)。

二、結(jié)果

68位患者的病歷被確定為可以復(fù)審，其中，64張病例有完整的記錄內(nèi)容。有四例不能進(jìn)行胰腺癌切除術(shù)的患者被排除在外。性別分布以女性為主（36例，56%）。

患者的出院時(shí)間平均為術(shù)后15.4天，再入院總體比例為28%。再入院的主要原因是脫水和營(yíng)養(yǎng)不良（11例，17%）以及感染（7例，11%）。另外，有八名患者（13%）有脫水和營(yíng)養(yǎng)不良的臨床記錄，但并沒(méi)有再入院。

患者教育（術(shù)后，出院前）的具體情況詳見(jiàn)下表。

三、討論

胰腺癌患者通常會(huì)面臨較差的預(yù)后狀況。雖然已知胰十二指腸切除術(shù)有較大可能提高患者的生存概率，其預(yù)后依然不容樂(lè)觀。術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著患者，增加患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量。因此，通過(guò)最大程度減少可預(yù)防并發(fā)癥的方法可以有效地減少患者再入院的可能［10-11］?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究往往強(qiáng)調(diào)手術(shù)并發(fā)癥及疾病過(guò)程，忽略了術(shù)后可預(yù)防并發(fā)癥事宜。而對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)患者來(lái)說(shuō)，僅通過(guò)家庭護(hù)理還是有不足之處，患者教育也依然很重要。

由于患者術(shù)后自理指引在大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并非必須，這也給患者教育的有效性帶來(lái)了考驗(yàn)?，F(xiàn)有研究中有探討患者術(shù)后再入院原因的，但卻少有談及可預(yù)防類并發(fā)癥或出院后患者教育。本文中64名患者中有28%因可預(yù)防類并發(fā)癥再入院，而出院后教育卻十分匱乏。雖然目前為止，沒(méi)有文獻(xiàn)明確胰十二指腸切除術(shù)后的患者教育效果，但護(hù)理過(guò)程中加入患者教育對(duì)患者出院后恢復(fù)的積極效果卻是早已確定的。因此，患者在胰十二指腸切除術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)在患者出院前積極提供全面及時(shí)適當(dāng)?shù)幕颊呓逃詽M足患者的自理需求。另外，患者教育的形式也應(yīng)該更多樣化，例如：有詳細(xì)步驟的印刷材料、音頻或視頻教學(xué)等，以幫助患者及其看護(hù)者在家護(hù)理時(shí)也能得到及時(shí)的教育回顧。

四、結(jié)論

胰十二指腸切除術(shù)繼發(fā)并發(fā)癥可與疾病過(guò)程、具體手術(shù)及自理不足有關(guān)。因自理缺陷導(dǎo)致的再入院一直以來(lái)未能引起重視。而醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任為患者最大程度地減少自理相關(guān)的可預(yù)防并發(fā)癥。患者在出院后的自理在很大程度上依賴于患者的參與以及合理的治療方案、準(zhǔn)確有序的教育指導(dǎo)等?；颊咴趧偨?jīng)歷完胰十二指腸切除術(shù)后，并沒(méi)有精力接受關(guān)于出院后的自理教育，因此，護(hù)理人員需要在患者適宜的時(shí)候進(jìn)行全面及時(shí)的患者教育。另外，患者的病情也會(huì)影響患者教育的效果，因此，護(hù)理人員應(yīng)該將患者家屬或看護(hù)者也納入患者教育的對(duì)象中，以保證他們可以為患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

護(hù)理人員在胰腺癌患者生活質(zhì)量的提高中扮演著重要的作用。除了在最佳時(shí)段內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行患者教育外，還需將看護(hù)者及家屬納入教育對(duì)象范疇中。患者出院后，看護(hù)者和家屬將成為護(hù)理患者的主要力量。胰十二指腸切除術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)和醫(yī)生一起與患者進(jìn)行溝通，并提供相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)。胰十二指腸切除術(shù)后，主要的護(hù)理目標(biāo)在于讓患者及其家屬知悉主要的護(hù)理方向，并建立全面的患者教育，以降低可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及相關(guān)再入院率。

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（責(zé)任編輯：夏萬(wàn)夫）

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1671-752X（2016）03-0038-03

2016-04-07

何 瑩（1987 -），女，安徽合肥人，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)師。