徐春芳　楊曉云　王鐵錨

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慢頻率心房撲動1∶1傳導(dǎo)合并室內(nèi)雙支阻滯一例

徐春芳楊曉云王鐵錨

患者室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后5年來頻發(fā)心悸、胸悶，心電圖示寬QRS波心動過速，慢頻率心房撲動(1∶1)～(4∶1)傳導(dǎo)，非典型形態(tài)的完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。心房撲動1∶1傳導(dǎo)時，心室率206次/min，QRS波時間0.16 s，V1導(dǎo)聯(lián)qR型，R波頂端寬頓呈雙峰狀，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，無人區(qū)電軸，丑征陽性，Vi/Vt<1，易誤診為室性心動過速；房室傳導(dǎo)比例減慢時，因心房率<240次/min，易誤診為房性心動過速，應(yīng)注意鑒別。

寬QRS波心動過速；心房撲動；右束支阻滯；左前分支阻滯

患者女，19歲，發(fā)作性心悸5年，加重10月入院。6年前曾因先天性心臟病室間隔缺損在外院行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴頭昏、黑蒙、出汗、全身乏力，無胸痛，無呼吸困難，持續(xù)數(shù)分鐘至一周不等，自行緩解，每年發(fā)作一兩次，勞累、情緒激動時易發(fā)，未予特殊處理。近10個月以來發(fā)作頻繁，3～5 d發(fā)作一次，每次數(shù)分鐘至3 d不等。臨床診斷：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，心律失常。體格檢查可見胸部正中一縱形長約20 cm手術(shù)疤痕，心界無擴(kuò)大，心率107次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，余無異常。胸部及心臟CT示術(shù)后改變、左肺下葉少許條索狀。超聲心動圖未見明顯異常。患者未提供術(shù)后心電圖。此次住院所做心電圖片段(圖1)示寬QRS波心動過速。前一部分RR勻齊，心室率206次/min，V1導(dǎo)聯(lián)的ST段上疑似P′波，與QRS呈1∶1傳導(dǎo)。QRS波顯著增寬，時間0.16 s，呈類右束支阻滯(right bundle branch block，RBBB)圖形：V1導(dǎo)聯(lián)qR型，R波頂端寬鈍呈雙峰狀，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍，R/S<1，V3導(dǎo)聯(lián)RS間期>100 ms，其他導(dǎo)聯(lián)QRS中后部均呈多相挫折波，丑征陽性；無人區(qū)電軸(電軸+256°)；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈QS型；Vi/Vt<1。按照Brugada四步診斷法[1]、Vereckei四步診斷法以及aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷法[2-3]，似乎符合室性心動過速的QRS波形態(tài)特征。但是V1導(dǎo)聯(lián)的ST段上疑似P′波，與QRS呈1∶1傳導(dǎo)，結(jié)合患者室間隔缺損手術(shù)史，室上性心動過速合并室內(nèi)阻滯可能性更大。圖1后一部分可見心室率變慢且不規(guī)則，并可見清晰的P′波，頻率206次/min，在 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，呈鋸齒樣波，其間無等電位線，因此明確為心房撲動。心室率變慢時，QRS波形態(tài)有輕微變化，電軸由無人區(qū)變?yōu)樽笃?68°，Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)由QS型變?yōu)閞S型，呈左前分支阻滯圖形。心電圖診斷：慢頻率心房撲動(1∶1)～(4∶1)傳導(dǎo)，室內(nèi)雙支阻滯，即完全性RBBB合并左前分支阻滯(left anterior fascicular block，LAFB)。行心房撲動射頻消融術(shù)，于三尖瓣環(huán)—下腔靜脈峽部劃線消融，消融術(shù)中房撲終止并達(dá)到雙向阻滯標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后行冠狀竇、高右房反復(fù)刺激，均未再誘發(fā)出心房撲動。

討論馬麗等[4]報道室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)受缺損部位、大小、手術(shù)方式不同、心臟停搏時間以及體外循環(huán)持續(xù)時間、心臟復(fù)搏情況和術(shù)中失血量等因素的影響，術(shù)后患者可能出現(xiàn)各種心律失常，以右束支阻滯最為常見；膜周部缺損組術(shù)后心律失常發(fā)生率高于動脈干下漏斗部室缺組以及肌部室缺組，其中不完全性右束支阻滯發(fā)生率50.84%，完全性右束支阻滯發(fā)生率6.78%，心房撲動發(fā)生率1.69%，一度房室阻滯發(fā)生率5.08%，非陣發(fā)性交界性心動過速發(fā)生率3.39%，早搏發(fā)生率1.69%。此病例于術(shù)后出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，心電圖示不常見的室缺修補(bǔ)術(shù)后心律失常類型：房率較慢的心房撲動，室內(nèi)雙支阻滯，右束支阻滯合并左前分支阻滯。RBBB合并LAFB時，大多數(shù)情況為電軸左偏-45°～-90°，V1呈rsR′型或M型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S>1。而在本例中V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián) R/S<1。文獻(xiàn)[5]報道極少數(shù)左前分支阻滯經(jīng)左后分支激動左室時，可使初始指向右前的向量減少或指向左后，V1導(dǎo)聯(lián)形成q波，終末指向左上的向量環(huán)偏向右方，使V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波加深，R/S<1。另外，若合并右室肥大、垂位心、順鐘向轉(zhuǎn)位時，亦可表現(xiàn)為V5、V6導(dǎo)聯(lián) R/S<1。該患者超聲心動圖無房、室肥大，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1主要與LAFB及順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān)。

圖1　住院后心電圖

典型的心房撲動頻率多在240～350 次/min，偶可快至430次/min或慢至160次/min[ 6-7 ]。心房撲動F波的形態(tài)、電壓、持續(xù)時間均勻一致，呈典型的雙向鋸齒狀波或波浪形，其間無等電位線，是與房性心動過速的主要鑒別點(diǎn)。未經(jīng)治療的心房撲動房室常呈(2∶1)～(4∶1)傳導(dǎo)。心房的大小、心房內(nèi)傳導(dǎo)時間以及心房不應(yīng)期可影響F波的頻率。心房顯著擴(kuò)大、應(yīng)用ⅠA、ⅠC類鈉通道阻滯劑延長心房不應(yīng)期可使F波頻率減慢，偶可形成1∶1房室傳導(dǎo)。文獻(xiàn)[6]中將房撲波頻率<240次/min的房撲稱為慢頻率房撲。此患者未用抗心律失常藥物，超聲心動圖顯示房、室大小正常，慢頻率房撲極可能與手術(shù)后瘢痕致心房內(nèi)傳導(dǎo)減慢有關(guān)。

患者出現(xiàn)房撲1∶1傳導(dǎo)時，心室率顯著加快，QRS波頻率達(dá)206次/min，形成寬QRS波心動過速。快速心室激動時，由于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)F波融于QRS波終末使F波無法辨認(rèn)，將F波誤認(rèn)為QRS波的終末部分，同時快速心室激動可引起心臟的位置輕度改變、轉(zhuǎn)位，使QRS波形態(tài)發(fā)生變化，形成如下特征：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，無人區(qū)電軸(電軸+256°)；Ⅱ?qū)?lián)r波消失，呈QS型；QRS波顯得更寬，時間0.16 s，V1導(dǎo)聯(lián)qR型，R波頂端寬鈍呈雙峰狀，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，V3導(dǎo)聯(lián)RS間期>100 ms，其他導(dǎo)聯(lián)QRS中后部均呈多相挫折波，丑征陽性(寬QRS波頓挫或平段時間>40 ms)；Vi/Vt<1(QRS波起始段和終末段40 ms時記錄的垂直高度之比)；V1導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波后的ST段上均有疑似P′波。若無臨床病史以及前后心電圖對照，需作如下鑒別診斷[ 8-9 ]：室性心動過速(室速)、室上性心動過速(室上速)伴功能性束支阻滯或原有束支阻滯、室上速伴預(yù)激旁路前傳。以上QRS波形態(tài)特征均符合Brugada四步診斷法、Vereckei四步診斷法以及aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷法診斷室速的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波后的ST段上均有疑似P′波，可能誤判為室速伴室房1∶1逆?zhèn)?約占室速的30%)。Brugada提出的室速與室上速伴預(yù)激旁路前傳的三步鑒別診斷法[8]如下：① V4～V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下支持室速；② V2～V6導(dǎo)聯(lián)中有一個或多個導(dǎo)聯(lián)有QR或QS波支持室速；③ 室房分離支持室速。盡管此病例無以上特征，但是QRS波起始預(yù)激波均不明顯，基本可排除預(yù)激旁路前傳。結(jié)合患者病史、無明顯血流動力學(xué)改變，寬QRS波心動過速系室上速伴室內(nèi)阻滯的可能性最大。室上速主要包括房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、房性心動過速以及心房撲動2∶1傳導(dǎo)。此病例心室率206次/min，僅V1導(dǎo)聯(lián)似乎有P′波，RP′間期>P′R間期，P′R間期>0.12 s，其他導(dǎo)聯(lián)P′波均不清楚，傾向于房性心動過速伴室內(nèi)阻滯。患者心電圖出現(xiàn)動態(tài)變化，使心房撲動F波顯現(xiàn)出來，才使心房撲動伴室內(nèi)雙支阻滯的診斷得以明確。

此病例帶給我們?nèi)缦聠⑹荆?1) 室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患者由于手術(shù)損傷以及瘢痕影響傳導(dǎo)，可表現(xiàn)為頻率較慢的心房撲動伴室內(nèi)雙支阻滯，右束支阻滯合并左前分支阻滯均可呈現(xiàn)非典型形態(tài)；當(dāng)呈1∶1房室傳導(dǎo)時，由于F波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)融合在QRS波的終末部，以及心臟位置的相對改變，影響QRS波形態(tài)、時間、電軸、轉(zhuǎn)位以及Vi/Vt值的測量，加之非典型形態(tài)的RBBB及LAFB，因此不能單純依靠形態(tài)學(xué)指標(biāo)判斷寬QRS波心動過速的性質(zhì)，而應(yīng)充分結(jié)合患者的臨床病史特征、有無血流動力學(xué)改變、心電圖的前后變化，必要時結(jié)合食管心電圖才能明確診斷。(2) 注意慢頻率房撲與房速的鑒別，F(xiàn)波之間無等電位線是主要鑒別點(diǎn)。藥物對房撲的治療效果欠佳，一旦確診，應(yīng)積極給予射頻消融治療，絕大部分患者可獲得滿意的療效[10]。

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[3] Vereckei A，Duray G，Szénátsi G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm，2008，5(1): 89-98.

[4] 馬麗，黃園琴，駱瓊，等.室間隔缺損術(shù)后心律失常分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，42(1)：85-87.

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[6] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010: 119-124.

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[10] 劉俊，方丕華，歐陽非凡.典型心房撲動導(dǎo)管消融治療的新理念[J].中國心臟起搏與心電生理雜志， 2016，30(1)：1-4.

(本文編輯：李政萍)

430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科

徐春芳，副主任技師，主要從事臨床心電學(xué)研究。

楊曉云，E-mail：yangxiaoyun321@126.com；王鐵錨，E-mail：tie-mao@21cn.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.017

2016-08-10)

R540.41

C

2095-9354(2016)05-0373-03