蔚竹健，王瑞峰，岳 毅，鄭志軍，高 凱，王振中，申曉偉

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顯微手術(shù)切除腦中央回區(qū)腦膜瘤30例

蔚竹健，王瑞峰，岳 毅，鄭志軍，高 凱，王振中，申曉偉

顯微手術(shù)；中央回區(qū)；腦膜瘤

顱內(nèi)腦膜瘤是指起源于覆蓋腦表面的腦膜細(xì)胞的腫瘤，可以發(fā)生在含有蛛網(wǎng)膜成分的任何地方，其發(fā)病率占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的15%～24%(平均19%)，在顱內(nèi)良性腫瘤中最常見(jiàn)[1]。腦中央回區(qū)腦膜瘤是指位于上矢狀竇或大腦鐮中1/3的腦膜瘤。該部位腦膜瘤大多為球狀腫瘤，偏側(cè)或呈啞鈴型向雙側(cè)生長(zhǎng)，與上矢狀竇相連或位置深在，與大腦皮層、橋靜脈、上矢狀竇、大腦鐮等關(guān)系密切，加之腫瘤周圍腦組織常常水腫造成顱內(nèi)壓升高，故術(shù)中腫瘤顯露空間小，切除較為困難。如果處置不當(dāng)損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至死亡。我院于2011-05至2015-05應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)切除30例腦中央回區(qū)腦膜瘤患者，效果滿意。

1 臨床資料

1.2 手術(shù)方法 (1)麻醉及體位：所有患者均行氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉，仰臥位，軀干及頭部抬高20°～30°,doro頭架固定頭部，使腫瘤在體表的投影盡量處于高位，便于切除。(2)切口及暴露：所有患者均采用過(guò)中線橫置U形切口，骨瓣主體在腫瘤較大一側(cè)，兩側(cè)腫瘤大小相近者主體一般在右側(cè)。為了保護(hù)及避開(kāi)橋靜脈的需要，切口及骨瓣均適當(dāng)擴(kuò)大(尤其是矢狀方向)。打開(kāi)骨瓣的關(guān)鍵為盡量減少上矢狀竇的損傷。沿上矢狀竇走形前后左右兩側(cè)鉆孔4枚，跨竇的骨質(zhì)用細(xì)金剛砂磨鉆小心磨開(kāi)，其余骨孔間用銑刀銑開(kāi)，小心分離骨瓣與上矢狀竇之粘連，翻開(kāi)骨瓣并移除。此時(shí)，大部分患者上矢狀竇或蛛網(wǎng)膜顆粒會(huì)出血甚至出血洶涌，用吸收性明膠海綿及棉片壓迫止血。少部分患者竇出血嚴(yán)重，壓迫止血難以奏效。筆者采取的辦法是從骨瓣上截取沿上矢狀竇走形的相應(yīng)窄條，用接骨片固定至骨窗相應(yīng)位置。骨條與竇間填塞吸收性明膠海綿，腫瘤側(cè)上矢狀竇旁開(kāi)不超過(guò)2 cm縱向切開(kāi)硬膜，硬膜上下兩端剪開(kāi)至竇邊緣，硬膜邊緣縫數(shù)針并向?qū)?cè)牽開(kāi)，與骨條對(duì)側(cè)的硬膜相應(yīng)縫線打結(jié)。這樣可以很好地解決上矢狀竇出血的問(wèn)題。骨條固定可以適當(dāng)向腫瘤對(duì)側(cè)偏移1 cm，這樣還可以起到將硬膜瓣向?qū)?cè)牽拉的作用，更利于暴露腫瘤。本組6例采用此方法。硬膜一般只切開(kāi)一側(cè)，切開(kāi)的位置和長(zhǎng)度根據(jù)瘤體的大小和位置確定。有時(shí)還受到回流靜脈的影響，硬膜切口適當(dāng)延長(zhǎng)。部分患者橋靜脈與硬膜粘連，導(dǎo)致硬膜牽不開(kāi)，無(wú)法暴露腫瘤，可以在顯微鏡下將靜脈與硬膜仔細(xì)游離，增加暴露空間。大的竇旁腫瘤突出于大腦表面，將腦組織推移，切開(kāi)硬膜即可見(jiàn)到瘤體。對(duì)于有腦組織覆蓋的鐮旁腦膜瘤，可以輕輕牽開(kāi)腦葉，鏡下仔細(xì)分離縱裂并逐步深入達(dá)腫瘤表面。一般暴露長(zhǎng)2.0 cm，寬1.5 cm的空間即可以逐步切除腫瘤。(3)腫瘤的切除，由于本組患者瘤體均大于3 cm，都采取先瘤內(nèi)減壓，后分離瘤周的分塊切除方法。隨著腫瘤體積的減小及腦脊液的流出，操作空間會(huì)越來(lái)越大。切除過(guò)程中一定要保持蛛網(wǎng)膜界面，保持軟腦膜的完整性，保護(hù)好腦組織。如果有橋靜脈被牽張，要經(jīng)常檢查牽拉張力，確保不被損傷。分離竇與瘤體粘連時(shí)要保持竇壁不受損傷，粘連緊密者不可強(qiáng)行分離。術(shù)前證實(shí)竇腔已閉塞者可切除一段，以保證徹底切除腫瘤。腫瘤侵入竇腔而竇腔未閉者，可適當(dāng)殘留小塊腫瘤。雙側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤，距離竇遠(yuǎn)的一般從一側(cè)切除，盡量不切開(kāi)對(duì)側(cè)硬膜。電凝來(lái)自矢狀竇旁硬膜、大腦鐮硬膜、大腦前A分支以及腦回軟腦膜動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}，與腫瘤附著的大腦鐮一并切除。注意下矢狀竇及大腦前動(dòng)脈分支胼周及胼緣動(dòng)脈的確認(rèn)與保護(hù)。瘤體切除完畢后，嚴(yán)密止血，硬腦膜嚴(yán)密修補(bǔ)縫合，骨瓣復(fù)位、固定。

圖1 典型中央回區(qū)腦膜瘤患者術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描

2 討 論

腦膜瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的19%[1]，而起源于上矢狀竇或大腦鐮中1/3的被稱為腦中央回區(qū)腦膜瘤，包括竇旁腦膜瘤和鐮旁腦膜瘤。該類腫瘤與大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)、橋靜脈、上矢狀竇、大腦鐮等關(guān)系密切但又起病隱匿，瘤體往往巨大且常伴有明顯瘤周水腫。手術(shù)切除這一類腫瘤時(shí)難以很好的暴露腫瘤，過(guò)度牽拉周圍結(jié)構(gòu)容易造成腦功能區(qū)受損及中央?yún)^(qū)橋靜脈的損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起患者死亡。

腦膜瘤的通常切除原則是充分暴露，先斷基底，斷血供，然后分塊或整塊切除。然而中央回區(qū)腦膜瘤切除中很難完全做到。需要用顯微操作拓展空間，經(jīng)常只能利用長(zhǎng)2.0 cm，寬1.5 cm左右的空間逐步切除巨大腫瘤。近年來(lái)，筆者秉承微創(chuàng)外科的理念，利用顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)切除腦中央回區(qū)腦膜瘤，取得了很好的治療效果。手術(shù)中的體會(huì)主要有以下幾點(diǎn)：(1)骨瓣翻開(kāi)時(shí)上矢狀竇的處理很重要，需要妥善處理上矢狀竇的損傷、出血，以及寬大的竇體對(duì)暴露腫瘤的影響問(wèn)題?？缰芯€骨瓣一定程度上可以減輕竇的損傷和出血機(jī)會(huì)。但對(duì)于竇與骨質(zhì)粘連緊密的患者翻開(kāi)骨瓣時(shí)竇的損傷或蛛網(wǎng)膜粒的出血在所難免，此時(shí)要采用可靠的壓迫方法來(lái)止血。如吸收性明膠海綿壓迫、肌肉塊覆蓋“8”字縫合等。否則竇的小的但是持續(xù)的小滲血，在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過(guò)程中不知不覺(jué)會(huì)造成患者大量的失血。本組中6例患者經(jīng)以上措施仍有滲血，筆者采取了部分窄骨條復(fù)位并填塞、懸吊的方法，很好的解決了這個(gè)問(wèn)題。(2)寬大的竇體遮擋，脆弱的重要引流靜脈的影響以及中央?yún)^(qū)腦功能區(qū)的不可損傷性，這些都造成了此區(qū)腫瘤暴露的困難，有時(shí)甚至造成完全不可能從腫瘤中心區(qū)域或腫瘤側(cè)暴露腫瘤?？梢员荛_(kāi)運(yùn)動(dòng)區(qū)，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向，從中央前回前方或后方暴露切除腫瘤，或者切除少許非運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)暴露腫瘤[2]。有些患者術(shù)前瘤周水腫明顯，或術(shù)中回流靜脈與硬膜粘連造成腫瘤暴露極其困難，本組2例不得已采取從對(duì)側(cè)進(jìn)入的方法切除腫瘤。手術(shù)顯微鏡的良好照明及放大作用，使得暴露很小的瘤體范圍即可以在直視下切除腫瘤，清晰的視野可以保證嚴(yán)格按組織界面切除腫瘤，保持軟腦膜的完整性，極大地增強(qiáng)了手術(shù)安全性。(3)除上述情況外，原則上盡可能采取從一側(cè)切除雙側(cè)腫瘤的方法切除腫瘤，減少對(duì)側(cè)組織損傷的機(jī)會(huì)。本組11例雙側(cè)生長(zhǎng)腫瘤8例均采用分開(kāi)一側(cè)縱裂切除雙側(cè)腫瘤，對(duì)側(cè)硬膜不需要打開(kāi)。(4)竇旁腦膜瘤術(shù)中上矢狀竇的處理：腫瘤與矢狀竇的粘連多數(shù)輕微而不緊密，容易分離。只有粘連緊密或長(zhǎng)入矢狀竇中的小部分處理困難。只侵犯竇側(cè)角或側(cè)壁的，可以隨腫瘤切除部分竇壁，然后連續(xù)鎖邊縫合矢狀竇。只要竇腔不過(guò)于狹窄，一般不影響靜脈回流。術(shù)前證實(shí)竇腔已閉塞者，術(shù)中找到竇的封閉口切斷，竇兩端開(kāi)口予以縫合。爭(zhēng)取做到腫瘤的simpsonⅠ級(jí)切除。竇壁侵犯明顯又沒(méi)有完全閉塞者不予切除，留待復(fù)發(fā)竇完全阻塞后再切除。竇完全閉塞者周圍會(huì)形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，術(shù)中要避免過(guò)多切除大腦鐮和下矢狀竇，以免破壞靜脈回流[3]。(5)此區(qū)腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)原則是對(duì)于大腦皮質(zhì)、橋靜脈等重要結(jié)構(gòu)的微影響，所以并不刻意強(qiáng)調(diào)皮瓣、骨瓣小，而是強(qiáng)調(diào)要足夠暴露。還可以輔助其他措施來(lái)完成對(duì)重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。比如術(shù)前留置腰大池外引流管。本組患者中有1例采用了此方法。該患者瘤周水腫非常明顯，在切開(kāi)硬膜前緩慢放出少量腦脊液，減低腦組織張力，完成了很好的暴露。(6)術(shù)前行DSA、CTA、CTV等血管檢查可以了解腫瘤血供、上矢狀竇通暢情況及上引流靜脈的分布，對(duì)于手術(shù)切口設(shè)計(jì)、切除方法的選擇都有重要意義，還可以輔助術(shù)前栓塞腫瘤供血血管，減少術(shù)中出血，本組患者沒(méi)有采取這樣的措施。近年來(lái)隨著本院腦血管造影水平的逐步提高，這方面的實(shí)踐筆者會(huì)進(jìn)一步探索。

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(2016-04-18收稿 2016-05-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

蔚竹健，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

030006 太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

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