王 濤，鐘建衛(wèi)，孫永峰，李煜環(huán)

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CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛30例

王 濤，鐘建衛(wèi)，孫永峰，李煜環(huán)

三叉神經(jīng)痛；射頻熱凝術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見顱神經(jīng)疾病，臨床上稱為“疼痛之王”。患者發(fā)作時(shí)痛不欲生，常為了控制疼痛不斷加大卡馬西平的用量，常帶來(lái)較大的不良反應(yīng)。2011—2014年，我科采用經(jīng)CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛30例，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例中，男11例(37.7%)，女19例(62.3%)；年齡44～84歲，平均61.4歲。均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]。其中，單純Ⅲ支疼痛8例，單純Ⅱ支疼痛7例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛15例。疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)7～10分。自然病史均在2年以上，均服用卡馬西平治療，服用劑量300～800 mg/d?；A(chǔ)疾病：高血壓病12例(其中1例為白大衣綜合征)，冠心病15例，腦血管意外病史9例。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)體檢，凝血功能檢查。行頭顱MRI檢查，以除外顱內(nèi)占位等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。對(duì)于存在心腦血管基礎(chǔ)病的患者進(jìn)行手術(shù)、麻醉耐受性的評(píng)估。手術(shù)當(dāng)天停用卡馬西平。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥于CT檢查床上，采用Hartel前入路進(jìn)行半月結(jié)穿刺。置入(總長(zhǎng)10 cm，尖端裸露5 mm)射頻套管穿刺針后，行頭部CT薄層掃描，掃描層面盡量垂直于穿刺針，在CT引導(dǎo)下逐漸進(jìn)針，達(dá)卵圓孔，進(jìn)入卵圓孔時(shí)，患者會(huì)感覺穿刺點(diǎn)周圍等三叉神經(jīng)第三支支配區(qū)劇烈的疼痛。CT掃描可見針尖位于卵圓孔內(nèi)(圖1)。確定穿刺針進(jìn)入卵圓孔后給予患者肩下墊枕，使患者頭部稍后仰，以方便半冠位掃描。掃描層面盡量平行于穿刺針，根據(jù)掃描結(jié)果測(cè)算針尖進(jìn)入卵圓孔內(nèi)口距離(圖2)。一般Ⅲ支疼痛，穿刺針進(jìn)入內(nèi)口4～6 mm，Ⅱ支疼痛則需進(jìn)入內(nèi)口8～10 mm。穿刺針到位后，使用北琪R-2000B射頻控溫?zé)崮?，給予50 Hz電刺激，根據(jù)患者產(chǎn)生麻痛不適的位置來(lái)對(duì)穿刺針位置進(jìn)行微調(diào)。以獲得和原有疼痛區(qū)相同范圍的疼痛。定位完成后行異丙酚靜脈麻醉，用60 ℃ 30 s、70 ℃ 30 s、80 ℃120 s條件進(jìn)行連續(xù)射頻熱凝。并逐漸退針逐漸熱凝，最終形成柱狀毀損灶。毀損完成后不急于拔針，待患者清醒后，原位給予毀損前相同條件電刺激，原有疼痛消失則證明手術(shù)確實(shí)有效。術(shù)后給予抗生素3 d，逐漸減少卡馬西平用量，2周內(nèi)停藥。

1.4 結(jié)果 本組患者均完成術(shù)后1年隨訪，治療均有效。其中效果良好(疼痛明顯緩解，無(wú)需服用藥物)27例(90%)。有效(疼痛程度減輕，但仍需服用一定量藥物)3例(10%)。有5例(17%)出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間6個(gè)月～2年。并發(fā)癥情況：張口咀嚼困難4例，皰疹病毒感染2例，格林巴利綜合征1例。本組患者未發(fā)生角膜潰瘍。

圖2 射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛CT顱底骨窗半冠位掃描可直接測(cè)量穿刺針進(jìn)入卵圓孔深度

2 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛人群患病率182/10萬(wàn)[1]，且隨年齡增長(zhǎng)而增高。三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典有效方法，是外科治療的首選。但是三叉神經(jīng)痛患者以老年人居多，其中部分患者身體條件差，基礎(chǔ)病較多，耐受大手術(shù)和較長(zhǎng)時(shí)間麻醉的能力差。而且有相當(dāng)一部分患者由于恐懼而拒絕開顱手術(shù)治療。相比較而言，他們更愿意接受“不開刀”的射頻治療。宣武醫(yī)院報(bào)道,針對(duì)其他術(shù)式復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛病例,采用射頻治療亦取得較好療效[2]。相比較微血管減壓術(shù)而言，射頻治療復(fù)發(fā)率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道2年復(fù)發(fā)率可達(dá)20%[3]，但是可多次重復(fù)手術(shù)，是射頻治療的優(yōu)點(diǎn)，再次手術(shù)治療亦可取的較好療效[5]。

我們?cè)谛邪朐鹿?jié)穿刺時(shí)，一定要充分利用CT的引導(dǎo)作用，逐漸精巧進(jìn)針，一定要避免盲目穿刺，防止穿刺帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)在的國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的射頻套管針均較細(xì)且剛性較差，非常容易由于患者咀嚼肌運(yùn)動(dòng)和骨質(zhì)的阻礙造成針的彎曲。一旦針彎曲了就很難控制方向。因此，我們?cè)诖┐虝r(shí)手法要緩慢輕柔，并經(jīng)常捻動(dòng)針，如果發(fā)現(xiàn)針彎曲就不要盲目進(jìn)針，應(yīng)拔出調(diào)整使之復(fù)直后再次穿刺。穿刺時(shí)頭部CT薄層掃描，掃描層面盡量垂直于穿刺針，這樣在卵圓孔內(nèi)針的影像是一個(gè)點(diǎn)，更易判斷針在孔內(nèi)的位置，防止出現(xiàn)過(guò)于偏內(nèi)或偏外的因素而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和療效不良。平行于針的半冠位CT掃描，可以準(zhǔn)確測(cè)量針進(jìn)入內(nèi)口的長(zhǎng)度，防止進(jìn)入過(guò)深帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。再利用電刺激進(jìn)行微調(diào)，往往可以準(zhǔn)確定位Ⅱ、Ⅲ支。

我們毀損時(shí)溫度控制在80 ℃，傳導(dǎo)痛覺的無(wú)髓細(xì)纖維在70～75 ℃就發(fā)生變性[1]，溫度過(guò)高容易對(duì)其他感覺和運(yùn)動(dòng)纖維造成過(guò)于嚴(yán)重?fù)p傷，帶來(lái)嚴(yán)重麻木和張口咀嚼困難的并發(fā)癥[5]。本組4例出現(xiàn)張口咀嚼困難，由于程度較輕，都于幾天后逐漸恢復(fù)。毀損時(shí)我們采用“邊退邊毀”的辦法，形成柱狀毀損灶。即便是單純Ⅱ支癥狀，我們也是同時(shí)毀損Ⅲ支，療效優(yōu)于單純毀損Ⅱ支區(qū)域。術(shù)后患者容易出現(xiàn)合并病毒感染，以皰疹病毒為多，年齡越大，抵抗力越差越容易出現(xiàn)，本組1例出現(xiàn)格林巴利綜合征的癥狀，分析原因是三叉神經(jīng)的病毒感染繼發(fā)出現(xiàn)全身性神經(jīng)炎性反應(yīng)，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，給予激素、抗病毒、維生素B族治療，1周后康復(fù)。

總之，雖然很多學(xué)者曾認(rèn)為三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的最佳辦法，隨著穿刺技術(shù)、定位技術(shù)、射頻控溫技術(shù)更加準(zhǔn)確和精細(xì)，采用CT引導(dǎo)下半月節(jié)射頻熱凝的療效也會(huì)更加令患者滿意。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社， 1998：851-856.

[2] 楊惠婕,唐元章, 倪家驤.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月結(jié)射頻熱凝術(shù)治療其他術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的療效及安全性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,14(12): 28-32.

[3] 劉 超，周正國(guó)，袁長(zhǎng)久.射頻溫控?zé)崮g(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛648例臨床分析[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2012，21(4): 116-119.

[4] 張偉杰，汪 涌，陳敏潔. CT定位用于確定射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛的穿刺深度[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué)，2003,12(2)：94-95.

[5] 倪家驤. CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005,11(3): 287-289.

(2016-03-20收稿 2016-06-01修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

王 濤, 本科學(xué)歷,副主任醫(yī)師。

100027，武警北京總隊(duì)醫(yī)院外四科

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