王兆方，李樹河，周峰

(山東泰安市婦幼保健院成人外科，271000)

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肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石49例

王兆方，李樹河，周峰

(山東泰安市婦幼保健院成人外科，271000)

肝內膽管結石是肝膽外科常見的難治性疾病，左側肝內膽管結石發(fā)患者比例明顯多于右側，臨床多需手術治療，但當前手術治療的結果不滿意，存在著結石殘留率高、復發(fā)率高、再手術率高等問題，而且長時間膽管結石的刺激可誘發(fā)膽管癌變[1]。內鏡下膽道疾病治療技術是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)技術，具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快的優(yōu)點[2]。本文回顧了我院49例行肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療的左肝內膽管結石患者資料，并與同期行肝左外葉切除術的患者進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2009年1月至2015年12月間我院收治86例左肝內膽管結石患者資料。入選患者均經B超、CT、MRI/MRCP等確診。排除：左肝內葉存在實質性萎縮、纖維化者；合并急性重癥膽管炎者；合并膽管癌者；Oddi括約肌功能喪失者。依據(jù)患者所接受的手術分為2組。觀察組49例，行肝左外葉切除術聯(lián)合膽道鏡取石術，男28例，女21例；年齡23～71歲，平均(51.6±14.8)歲。對照組37例，行肝左外葉切除聯(lián)合膽總管切開取石術，男19例，女16例；年齡23～71歲，平均(51.6±14.8)歲。

1.2 手術方法 觀察組行肝左外葉切除術聯(lián)合膽道鏡取石術：患者氣管插管全身麻醉，先行肝左外葉切除術，后經左肝外葉切除后形成的斷面內的膽管，使用膽道鏡探查患者左肝內葉的膽管和分支，清除膽管和分支中的結石，擴張狹窄的膽管，最后于肝門部膽管會師。對照組行肝左外葉切除聯(lián)合膽總管切開取石術。

1.3 觀察指標 對兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥和近期療效進行觀察。術后3個月對近期療效進行評價，近期療效包括殘石率和治療優(yōu)良率，其中換臨床癥狀：腹痛、發(fā)熱、嘔吐、惡心、黃疸等消失為優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0進行統(tǒng)計處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 兩組術中出血量和手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中情況比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥率為12.2%，與對照組的18.9%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較

2.3 兩組近期療效比較 觀察組術后結石殘余率為4.1%，顯著性低于對照組的21.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療優(yōu)良率為91.8%，顯著高于對照組的75.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組近期療效比較[例(%)]

3 討論

肝內膽管結石屬肝膽外科常見性難治疾病，結石成因尚不完全明確，臨床治療以手術為主。當前，手術治療肝內膽管結石以“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”為基本原則[3]。肝切除術是當前臨床治療肝內膽管結石的重要方法，由黃志強教授首創(chuàng)，可有效清除結石，并可同時切除并存的膽管狹窄以及結石引起的肝實質病變，進而預防術后結石復發(fā)、消除潛在膽管細胞性癌變[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝內膽管結石多發(fā)于左肝外葉，肝左外葉切除術時，需要做常規(guī)肝門解剖、結扎﹑切斷入肝的血流，或間歇阻斷肝門來阻斷肝臟血液供應，存在著解剖肝門時出血及阻斷肝門時肝功損害的風險，而且延長了手術的時間[5-6]。而且僅實施給予肝左外葉切除和膽總管切開取石，易發(fā)生左內葉結石殘留，分析原因：左肝內葉Ⅲ級以上的細小膽管分支中的殘石很難發(fā)現(xiàn)。因此，更加有效探查結石的技術受到了關注[7]。

當前，隨膽道鏡技術的發(fā)展和碎石技術改進，膽道鏡輔助下取石的成功率得到了很大的提高。術中可以借助膽道鏡對患者肝臟情況和膽管結石情況進行直接探查，進而可以徹底清除結石，而無法一次取盡結石者，術后可以經T管竇道行膽道鏡再次取石術，避免結石殘留[8-9]。肝左外葉切除后，膽道鏡可以經肝切除斷面的肝管對肝左內葉肝管和分支結石情況，清除結石，于肝門部膽管會師；膽道狹窄患者，可先行膽道擴張術，再進行取石；結石嵌頓患者，行鈥激光碎石后取石，或行擴張膽管后取石，最大限度的徹底清除肝左內葉的結石[10-11]。本組研究顯示：肝左外葉切除術聯(lián)合膽道鏡取石術的術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥率均與肝左外葉切除聯(lián)合膽總管切開取石術無明顯差異，但在術后結石殘余率和治療優(yōu)良率方面有明顯優(yōu)勢。

但肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術在治療左肝內膽管結石中也存在著一定的局限，需要對左半肝切除的指征確認[12-13]：①患者肝左內葉實質發(fā)生明顯萎縮和纖維化或功能喪失；②疑似肝左葉膽管癌變患者；③患者肝左內葉肝管結石無法取盡；④存在膽管狹窄且很難解除患者。此外，對于合并Oddi括約肌功能喪失、膽總管擴張2 cm以上、十二指腸乳頭狹窄患者需加行膽腸Roux-Y吻合術。

綜上所述，在肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術可有效清除患者左肝內結石，治療有效率高、結石殘留率低。因此術前對患者B超、CT、MRI/MRCP影像資料進行仔細研究，準確定位結石位置，合理使用肝左外葉切除和膽道鏡技術。

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王兆方，主治醫(yī)師，Email: 761745340@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.029

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