汪 翔 黃國(guó)棟 吳昌鵬 紀(jì) 濤 李維平

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院 深圳 518000

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·病例報(bào)告·

疑似視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的視神經(jīng)炎1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

汪 翔 黃國(guó)棟 吳昌鵬 紀(jì) 濤 李維平△

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院 深圳 518000

視神經(jīng)炎；膠質(zhì)瘤

1 病例資料

患者女，43歲，因頭痛伴多飲、多尿1月余，嗜睡2個(gè)月入院?；颊?月多前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)頭部陣發(fā)性脹痛，伴易渴、多飲，尿量增多，無(wú)頭暈，未做處理。2個(gè)月前患者開(kāi)始出現(xiàn)嗜睡，呈進(jìn)行性加重，現(xiàn)每天睡眠18 h以上，伴全身乏力，無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙，無(wú)視物模糊。體格檢查：患者神志清，對(duì)答切題，GCS 15分，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5 mm，視力、視野粗側(cè)未見(jiàn)異常，四肢活動(dòng)正常。顱腦MRI示：下丘腦視交叉明顯增大，其內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形異常信號(hào)腫物，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)少許低信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯的不均勻強(qiáng)化(圖1)；病變范圍約33 mm×24 mm×21 mm；垂體未見(jiàn)明顯異常，首先考慮下丘腦視交叉占位，考慮腫瘤性病變。為進(jìn)一步確定病變性質(zhì)，完善相關(guān)術(shù)前檢查后，行立體定向腦深部病灶活檢術(shù)，病理活檢提示炎癥(圖2)，免疫酶標(biāo)示CD38及CD138散在細(xì)(+)、LCA(+)、GFAP(+)。診斷為“視神經(jīng)炎”。術(shù)后待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科治療電解質(zhì)紊亂。

圖1 A：下丘腦視交叉明顯增大，其內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形異常信號(hào)腫物，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)內(nèi)可見(jiàn)少許低信號(hào)；B：增強(qiáng)后呈明顯的不均勻強(qiáng)化，病變范圍約33 mm×24 mm×21 mm

圖2 光鏡下可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及散在淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，間質(zhì)血管增生，組織部分水腫變性

2 討論

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)特指一類(lèi)能夠阻斷視神經(jīng)傳導(dǎo)功能并進(jìn)而引起一系列視神經(jīng)功能改變的病變，如炎癥、退變和脫髓鞘疾病等，并非單指視神經(jīng)的炎癥[1]。臨床上根據(jù)發(fā)病部位不同，ON常分為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎。不少球后視神經(jīng)炎患者因視力減退或視野受損就診于眼科。病變?cè)缙谘鄣谉o(wú)異常，極易與蝶鞍區(qū)腫瘤混淆。一般情況下，球后視神經(jīng)炎和蝶鞍部腫瘤在視力和視野的改變方面有所不同，可作為2種疾病的臨床鑒別診斷依據(jù)之一。但對(duì)無(wú)視力視野損傷的患者而言，臨床上鑒別診斷較困難。顱腦磁共振檢查雖是鑒別兩者的重要手段，但此病例磁共振影像表現(xiàn)難以區(qū)分球后視神經(jīng)炎與部分蝶鞍區(qū)腫瘤，如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。顱內(nèi)蝶鞍區(qū)腫瘤和球后視神經(jīng)炎可從以下幾個(gè)方面鑒別診斷：(1)球后視神經(jīng)炎疼痛多為眶深部疼，發(fā)病初期突然出現(xiàn)，之后逐漸減輕，并在壓迫眼球或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)加劇，而顱內(nèi)腫瘤疼痛多在額顳部或枕部，持續(xù)或逐漸加重。(2)球后視神經(jīng)炎引起癥狀多為突然的，而顱內(nèi)腫瘤則多為漸進(jìn)的和持續(xù)發(fā)展的。(3)球后視神經(jīng)炎部分患者出現(xiàn)Uhthoff征，即出現(xiàn)一過(guò)性視力下降。(4)部分患者視力正常，可能出現(xiàn)Pulfrich現(xiàn)象，如不能判斷網(wǎng)球的運(yùn)動(dòng)軌跡等。(5)通過(guò)檢測(cè)腦脊液寡克隆帶區(qū)也可診斷以視神經(jīng)炎為表現(xiàn)的疾病，據(jù)文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道，多發(fā)性硬化患者寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性檢出率達(dá)90%～95%，視神經(jīng)脊髓炎約16.40%。視覺(jué)誘發(fā)電位以及電生理監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估也是一個(gè)重要的手段，特別是當(dāng)視神經(jīng)病灶不足以引起影像學(xué)改變時(shí)，其可記錄到電生理改變[5]。另一方面，視誘發(fā)電位結(jié)合磁共振成像檢查將更有助于視神經(jīng)炎更早及更準(zhǔn)確地診斷[6]。通過(guò)本病例給我們一些啟示，對(duì)于視神經(jīng)炎的診斷，典型的臨床表現(xiàn)非常重要，必要時(shí)行病理活檢，而影像學(xué)檢查只能作為參考。因視神經(jīng)炎與視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療手段差別很大，因此鑒別診斷非常必要。

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(收稿 2016-02-14)

深圳市科創(chuàng)委基礎(chǔ)研究基金，編號(hào)：JCYJ20140414170821309；深圳神經(jīng)外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，編號(hào)：ZDSYS20140509173142601△通訊作者：李維平，教授，博導(dǎo)，E-mail：liweiping60@yahoo.com.cn

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1673-5110(2016)22-0122-01