何光明 趙 凱(通訊作者)

河南安陽市第六人民醫(yī)院磁共振室 安陽 455000

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顱內(nèi)不典型高級(jí)別膠質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)及誤診分析

何光明 趙 凱(通訊作者)

河南安陽市第六人民醫(yī)院磁共振室 安陽 455000

目的 分析顱內(nèi)不典型高級(jí)別膠質(zhì)瘤的磁共振特點(diǎn)及誤診原因。方法 對(duì)5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤的臨床資料、磁共振表現(xiàn)及病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 5例患者中腫瘤位于大腦凸面者2例，術(shù)前診斷為炎性肉芽腫；位于大腦鐮旁者2例，術(shù)前診斷為腦膜瘤；位于小腦半球者1例，術(shù)前診斷為炎性假瘤。結(jié)論 顱內(nèi)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)多種多樣，術(shù)前診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合腫瘤的好發(fā)部位、腫瘤的基本信號(hào)特征，并加強(qiáng)對(duì)少見不典型高級(jí)別膠質(zhì)瘤MRI影像特征的認(rèn)識(shí)，綜合分析找出誤診原因，有助于提高不典型高級(jí)別膠質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率。

高級(jí)別膠質(zhì)瘤；磁共振成像；誤診

顱內(nèi)膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)來源于神經(jīng)上皮最常見的原發(fā)性腫瘤之一，大多數(shù)為惡性腫瘤，以侵襲性生長(zhǎng)為主，特別是高級(jí)別膠質(zhì)瘤，預(yù)后差、易復(fù)發(fā)，生存期短。因此，術(shù)前明確診斷十分必要。2007年WHO將神經(jīng)上皮組織腫瘤分為星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等多種類型，種類不同、惡性程度不同，其治療方案與預(yù)后均有很大的差別。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要，對(duì)于典型的膠質(zhì)瘤大部分醫(yī)師結(jié)合影像表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)均能作出明確判斷，但對(duì)于影像表現(xiàn)不典型的膠質(zhì)瘤易誤診為其他病變。本文回顧性分析5例術(shù)前誤診的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，旨在分析其誤診原因，提高M(jìn)RI診斷高級(jí)別膠質(zhì)瘤的準(zhǔn)確率，降低誤診率。

1 資料與方法

1．1 病例資料 收集2014-10—2015-10我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的5例術(shù)前誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，男3例，女2例，年齡19～65歲，平均44歲。臨床癥狀包括頭痛、頭昏、記憶力減退、癲癇、手麻等。所有患者均未經(jīng)任何手術(shù)、放療或化療等相關(guān)治療。

1．2 檢查方法 所有患者入院后均行MRI檢查，采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道頭部線圈。掃描參數(shù)：軸位T1WI(TR/TE 500/15 ms，層厚5 mm，層間距1 mm)、T2WI(TR/TE 41 000/110 ms，層厚5 mm，層間距1 mm)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)(TR/TE 3 500/92 ms，層厚5 mm，層間距1 mm)、矢狀位T2WI(TR/TE 6 000/93 ms，層厚5 mm，層間距0.5 mm)，視野(FOV)240 mm，矩陣256×128，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1次；平掃后均行增強(qiáng)掃描，掃描序列為軸位、矢狀位、冠狀位T1WI，參數(shù)同平掃。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，流速2 mL/s，經(jīng)肘前靜脈注入。2例還進(jìn)行了氫質(zhì)子磁共振波譜分析(1H-MRS)，采用單體/多體素點(diǎn)分辨率波譜分析(point resolved spectroscopy，PRESS)掃描參數(shù)：TR/TE 1 500/144 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，NEX 1次，相位矩陣160×160。

1．3 圖像分析 由2名高年資的神經(jīng)影像診斷醫(yī)師對(duì)所得的MRI圖像進(jìn)行分析，觀察腫瘤發(fā)生部位、瘤體大小、信號(hào)特點(diǎn)、瘤周有無水腫及與鄰近腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系、腫瘤的強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度。結(jié)果不一致時(shí)通過共同討論得出一致意見。MRS：將原始圖像傳到ADW 4.0工作站，利用Functool軟件進(jìn)行圖像后處理，根據(jù)病灶部位及特點(diǎn)，選擇腫瘤的最大層面作為MRS定位的層面，同時(shí)選取相應(yīng)對(duì)側(cè)正常腦組織作為對(duì)照進(jìn)行測(cè)量，獲得一系列反映腦內(nèi)物質(zhì)代謝的峰值。定位時(shí)應(yīng)盡量避開顱骨、囊變壞死區(qū)。磁共振波譜分析常用的代謝物指標(biāo)：NAA峰位于2.02 ppm、Cho峰位于3.2 ppm、Cr峰位于3.02 ppm處等。

2 結(jié)果

MRI影像表現(xiàn)：(1)MRI平掃：腫瘤位于大腦凸面者2例(圖1A)，術(shù)前診斷為炎性肉芽腫；位于大腦鐮旁者2例，術(shù)前診斷為腦膜瘤；位于小腦半球者1例，術(shù)前診斷為炎性假瘤。腫瘤呈圓形或類圓形，邊界清楚，大小13 mm×15 mm×25 mm～70 mm×86 mm×91 mm。在T1WI上4例表現(xiàn)為等信號(hào)(圖1B)，1例呈低信號(hào)；在T2WI上3例表現(xiàn)為稍高信號(hào)，2例呈等信號(hào)。3例伴瘤周水腫。(2)增強(qiáng)掃描：1例呈環(huán)狀強(qiáng)化，4例表現(xiàn)為均勻明顯強(qiáng)化(圖1C)。(3)MRS分析：1例表現(xiàn)為病變側(cè)NAA峰較正常側(cè)變化不是很明顯(圖1D)，術(shù)前診斷為炎性肉芽腫，Cho峰及Cr峰較對(duì)側(cè)有所升高；另1例表現(xiàn)為病變側(cè)NAA峰較正常側(cè)稍下降，NAA/Cr值較對(duì)側(cè)稍降低，Cho峰及Cho/Cr比值較對(duì)側(cè)升高，術(shù)前診斷為腦膜瘤。

圖1 男，48歲，間斷手麻1 a余，術(shù)前診斷為炎性肉芽腫，術(shù)后病理為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí) A：T1WI表現(xiàn)為左額葉等T1信號(hào)影，邊界欠清楚，直徑約14 mm，周圍腦回可見腫脹；B：T2WI表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T2信號(hào)影；C：增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化；D：1H-MRS表現(xiàn)為病灶側(cè)NAA峰下面積為14.4，與正常側(cè)18.44相比下降不明顯，NAA/Cr降低不明顯，Cho較正常側(cè)升高也不明顯

3 討論

典型的高級(jí)別膠質(zhì)瘤通常為單發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)大多呈等、低混雜信號(hào)影，周圍常伴大片水腫，邊界不清楚，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，同時(shí)可伴囊變、壞死或出現(xiàn)瘤卒中，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化[1]。膠質(zhì)瘤是腦內(nèi)最常見的腫瘤，由異常增生的膠質(zhì)類細(xì)胞組成，生長(zhǎng)過程中腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)正常神經(jīng)元導(dǎo)致神經(jīng)元移位或破壞[2]。波譜分析可直觀測(cè)量各種代謝產(chǎn)物，神經(jīng)元最具代表的標(biāo)志物是NAA[3]。因此，高級(jí)別膠質(zhì)瘤的1H-MRS通常表現(xiàn)為NAA明顯降低，Cho顯著升高，Cr升高不明顯，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)Lip峰。學(xué)者Negendank等[4]指出41%的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中可見Lip峰，NAA/Cho比值明顯降低，Cho/Cr比值明顯升高。依據(jù)這些典型的影像表現(xiàn)輔以MRS表現(xiàn)特征，對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤很容易作出診斷。

本研究回顧性分析5例高級(jí)別膠質(zhì)瘤被誤診為腦膜瘤、炎性肉芽腫和炎性假瘤的病例。其中，2例術(shù)前診斷為腦膜瘤。腫瘤位于大腦鐮旁，MRI表現(xiàn)為等T1等T2信號(hào)影，占位效應(yīng)不顯著，瘤周無水腫，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，且似可見腦膜尾征。其中1例行MRS檢查，表現(xiàn)為病變側(cè)NAA峰較正常側(cè)輕度下降，NAA/Cr值較對(duì)側(cè)稍降低，Cho峰及Cho/Cr比值較對(duì)側(cè)升高。依據(jù)腦膜瘤的好發(fā)部位及影像特點(diǎn)，術(shù)前診斷意見為腦膜瘤。術(shù)后病理結(jié)果為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅲ級(jí)。因膠質(zhì)瘤較少發(fā)生于大腦半球凸面，且MRS顯示NAA峰下降不太顯著，NAA/Cr值降低不明顯，故術(shù)前誤診為腦膜瘤[5]。提示對(duì)少見部位的高級(jí)別膠質(zhì)瘤缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致誤診。顱內(nèi)炎性假瘤臨床上較少見，可發(fā)生在顱內(nèi)的任何部位。炎性假瘤的病因目前還不是十分明確，有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生可能與自身免疫異常有關(guān)[6]。臨床表現(xiàn)無特異性，主要取決于發(fā)病的部位，影像學(xué)表現(xiàn)類似腦腫瘤，為顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性改變[7]。1例發(fā)生于小腦半球的腫瘤術(shù)前診斷為炎性假瘤，因腫瘤信號(hào)較均勻，邊緣清楚，周邊水腫較明顯，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)不甚典型。顱內(nèi)炎性肉芽腫好發(fā)于大腦凸面和硬腦膜面，常單發(fā)，邊緣規(guī)整，水腫較輕[8]。2例術(shù)前診斷為炎性肉芽腫的腫瘤均位于大腦半球凸面，T1WI呈等/低信號(hào)影，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)影，周圍水腫不明顯，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，瘤周的占位效應(yīng)不是很顯著。且1例有低熱史，結(jié)合病史及影像表現(xiàn)考慮為炎性肉芽腫，但術(shù)后病理結(jié)果為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)，屬高級(jí)別膠質(zhì)瘤。

總的來說，膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的原發(fā)性腫瘤，診斷明確較為容易；但對(duì)于發(fā)生在少見部位、表現(xiàn)不典型的高級(jí)別膠質(zhì)瘤在診斷和鑒別診斷中還是會(huì)出現(xiàn)失誤，造成誤診。應(yīng)在診斷時(shí)結(jié)合腫瘤的好發(fā)部位、腫瘤的基本信號(hào)特征，以及發(fā)生在少見部位、表現(xiàn)為不典型膠質(zhì)瘤的MRI影像特點(diǎn)，結(jié)合病理，找出誤診的原因，歸納總結(jié)，有助于提高不典型高級(jí)別膠質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率，為臨床選擇治療方案提供正確的依據(jù)。

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(收稿2016-02-09)

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1673-5110(2016)23-0110-02