馬海濤 高妹茹 魏亞洲 魏 微(通訊作者)

1)河北廊坊長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廊坊 065000 2)陸軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100700

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阿加曲班治療急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死的療效觀察

馬海濤1)高妹茹1)魏亞洲2)魏 微2)(通訊作者)

1)河北廊坊長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廊坊 065000 2)陸軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100700

目的 探討阿加曲班抗凝治療急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死患者的療效。方法 將急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死患者40例分為阿加曲班組(20例)和對(duì)照組(20例)。2組均給予他汀類穩(wěn)定斑塊，控制危險(xiǎn)因素(血壓、血糖)等基礎(chǔ)治療。在基礎(chǔ)治療上，阿加曲班組第1、2天給予阿加曲班120 mg/d，48 h持續(xù)靜脈泵入，第3～7天給予阿加曲班20 mg，2次/d，抗凝治療結(jié)束后加用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；對(duì)照組入院后給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)應(yīng)用。測(cè)定2組治療前及治療后第7、14、30天NIHSS評(píng)分及有效率。治療前完善頭顱影像學(xué)、血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等生化指標(biāo)。治療期間觀察用藥相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果 治療后第7、14、30天與治療前比較NIHSS評(píng)分均降低，以治療后第30天最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；阿加曲班組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 阿加曲班可明顯改善急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死者的神經(jīng)功能缺損，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，顯效率高，安全性好。

阿加曲班；急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死；腦小血管病

急性腦梗死是常見的一種臨床疾病，中老年人群高發(fā)，病死率及致殘率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，降低患者生存質(zhì)量，引起了廣大醫(yī)學(xué)研究者的重視，尤其脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(anterior choroidal artery，AChA)供血區(qū)梗死，致殘率極高，預(yù)后較差。阿加曲班抗凝治療在急性腦梗死患者中的應(yīng)用近些年來受到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，尤其是后循環(huán)病變者。為觀察阿加曲班對(duì)急性AChA供血區(qū)梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度的影響，本研究選取40例在我院進(jìn)行治療的急性AChA供血區(qū)梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為阿加曲班組和對(duì)照組，其中對(duì)照組給予常規(guī)抗血小板治療，阿加曲班組給予阿加曲班靜滴，測(cè)定2組治療前及治療后第7、14、30天的NIHSS評(píng)分及有效率，以期為急性AChA供血區(qū)梗死的臨床治療提供參考和依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2014-07—2015-12在北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死患者40例，隨機(jī)分為2組。阿加曲班組20例，男12例，女8例，平均年齡(62.34±7.22)歲。對(duì)照組20例，男13例，女7例，平均年齡(65.61±7.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病48 h內(nèi)(不符合溶栓條件或錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗)的急性AChA供血區(qū)梗死患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡18～75歲，性別不限；(3)臨床神經(jīng)功能缺損程度：NIHSS評(píng)分3～20分者；(4)影像學(xué)檢查無顱腦出血；(5)首次發(fā)病或過去發(fā)病無肢體癱瘓等后遺癥的再次發(fā)病者，或有肢體癱瘓等后遺癥的再次發(fā)病者但NIHSS評(píng)分明確，不影響本次NIHSS評(píng)分；(6)患者意識(shí)清楚，簽署知情同意書，或由其法定代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1))短暫性腦缺血發(fā)作患者；(2)顱內(nèi)出血者；(3)有嚴(yán)重心、肝(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常值1.0～1.5倍)、腎(尿素或肌酐大于正常范圍)、血液疾病患者及有出血傾向者；(4)合并其他顱內(nèi)病變，如腦膜炎、血管畸形、腦內(nèi)血吸蟲病、腦囊蟲病、動(dòng)脈瘤、腦炎、腦積水；(5)有惡性腫瘤或顱內(nèi)腫瘤者；(6)孕婦、哺乳者；(7)3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者，創(chuàng)傷史者；(8)非脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死者；(9)有嚴(yán)重意識(shí)障礙的腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≥20分)、精神病、癡呆等不能配合者(如圖1、2)。

1．2 治療方案 依據(jù)2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[2]，2組均給予改善循環(huán)、降脂等治療，積極調(diào)整血壓、血糖，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。阿加曲班組：第1、2天給予阿加曲班120 mg/d，48 h持續(xù)靜脈泵入，第3～7天給予阿加曲班20 mg，2次/d，抗凝治療結(jié)束后加用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。對(duì)照組：入院后給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)應(yīng)用。

圖1 內(nèi)囊后肢梗死 圖2 側(cè)腦室梗死

1．3 療效評(píng)定 根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及改良愛丁堡與斯堪的納維亞研究組日常生活能力缺損程度進(jìn)行評(píng)分[3]?；局斡篘IHSS 評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無變化：NIHSS評(píng)分減少17%；惡化：NIHSS評(píng)分增加18%以上。無效=無變化+惡化，有效率=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1．4 安全性評(píng)價(jià) 所有患者入院均給予顱腦影像學(xué)(CT或MRI)檢查，治療前完善生化常規(guī)、凝血功能、尿便常規(guī)及心電圖等檢查，治療2周后復(fù)查顱腦影像學(xué)，并復(fù)查上述指標(biāo)以了解梗死變化情況及出血情況；并觀察、記錄用藥相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2．1 2組NIHSS評(píng)分比較 2組治療后第7、14、30天與治療前比較NIHSS評(píng)分均降低，以第30天最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第7天，阿加曲班組較對(duì)照組無明顯變化(P>0.05)；治療后第14天，阿加曲班組較對(duì)照組略降低(P>0.05)；治療后第30天，阿加曲班組較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

2．2 2組臨床療效比較 阿加曲班組有效率高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329，P=0.037)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 (n)

3 討論

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，其中，AChA供血區(qū)梗死在急性腦梗死中的比例有逐年增多的趨勢(shì)。腦梗死的預(yù)后不盡相同，一項(xiàng)關(guān)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)不同梗死部位對(duì)預(yù)后影響的研究表明，不同部位對(duì)預(yù)后的影響不同，大腦中動(dòng)脈分水嶺供血區(qū)的預(yù)后最好，大腦中動(dòng)脈主干供血區(qū)和大腦中動(dòng)脈中央支供血區(qū)次之，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)預(yù)后最差，造成這一結(jié)果主要與AChA的解剖有關(guān)。

AChA走形長(zhǎng)，彎曲多，管徑小，供血范圍廣。雖AChA與其他血管(大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈)之間存在豐富的吻合支，但分支至內(nèi)囊后支的前穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)[4]。一般情況下，AChA主干的缺血并不能導(dǎo)致其供血區(qū)的梗死，只有當(dāng)AChA的終末端缺血且缺乏側(cè)支循環(huán)時(shí)，才導(dǎo)致該區(qū)的梗死。所以，由AChA終末動(dòng)脈供血的內(nèi)囊后支的后2/3成為AChA梗死的最常見區(qū)域(圖1)，該區(qū)錐體束較集中，受損后神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，預(yù)后較差，而吻合支豐富的其他區(qū)域不易引起缺血；其他區(qū)域，如側(cè)腦室(圖2)、顳葉內(nèi)側(cè)等。因此，臨床上對(duì)急性AChA供血區(qū)梗死者，盡管給予積極抗凝、抗血小板聚治療，病情仍會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，AChA供血區(qū)梗死占新發(fā)腦梗死的9.3%，病情進(jìn)展者占總AChA梗死患者的43.8%[5]。

近年來，關(guān)于抗凝治療對(duì)急性腦梗死的療效的研究已有很多，但針對(duì)某一特定部位(如AChA供血區(qū))梗死的抗凝治療研究較少。本研究表明，阿加曲班抗凝治療對(duì)急性AChA梗死的療效較好，可能與其作用機(jī)制有關(guān)。

阿加曲班的抗凝作用不依賴抗凝血酶Ⅲ的水平，直接滅活凝血酶活性，從而抑制血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。治療達(dá)有效濃度時(shí)，阿加曲班對(duì)相關(guān)的絲氨酸蛋白酶(胰蛋白酶因子Xa、血漿酶和激肽釋放酶)幾乎沒有影響。阿加曲班既能抑制血液中游離的凝血酶活性，又能進(jìn)入血凝塊內(nèi)部，滅活與血栓結(jié)合的凝血酶。阿加曲班對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的影響亦很明顯，可使血液黏度、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯下降，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶時(shí)間(TT)，降低纖維蛋白原(FBG)水平，減少血漿D-二聚體含量。此外，阿加曲班還可以調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，下調(diào)導(dǎo)致炎癥和血栓的細(xì)胞因子，從而抑制血管收縮，減少微血栓形成，增加腦部血流量，預(yù)防遠(yuǎn)端小血管的堵塞繼發(fā)的血栓，明顯改善側(cè)支循環(huán)。

本研究結(jié)果表明，阿加曲班抗凝治療對(duì)急性AChA供血區(qū)梗死的療效肯定，具有獨(dú)特的作用機(jī)制和劑量耐受性，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6)：379．

[2] Kong Y，Zhao WJ，Liao YP，et al．A systemic review of argatrobanused in acute ischemic stroke[J]．J Apo Nerv Dis，2011，9(28)：800-805．

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-383．

[4] Kim BM，Kim DI，Shin YS，et al．Clinical outcome and ischemic complication after treatment of anterior choroidal artery aneurysm：comparison between surgical clipping and endovascular coiling[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(2)：286-290．

[5] Sacco RL，Adams R，Albers G，et al．Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals form the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke：co-sponsored by Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J]．Stroke，2006，37(2)：577-617．

(收稿2016-01-20)

Observation of the efficacy of argatroban in the treatment of patients with acute anterior choroidal artery infarction

MaHaitao﹡，GaoMeiru，WeiYazhou，WeiWei

﹡NeurologyDepartmentofLangfangChangzhengHospital，Langfang065000，China

Objective To investigate the efficacy of argatroban anti-coagulation therapy for patients with acute anterior choroidal artery infarction.Methods Forty patients with acute anterior choroidal artery infarction were divided into argatroban group(20 cases) and control group(20 cases).All the patients received statins，control of risk factors(blood pressure，glucose)and other basic treatment.In argatroban group，argatroban 120 mg/d was continuous intravenous pumped in the first 48h，twice a day.At the end of the anticoagulant therapy，aspirin 100 mg/d and clopidogrel 75 mg/d were given.In control group，aspirin 100 mg/d and clopidogrel 75 mg/d were given after admission.We determined NIHSS scores of the two groups before treatment and at the 7d，14d，30d and compared the effective rate.Brain imaging，blood routine，liver and kidney function as well as blood coagulation function were determined before treatment.We observed the drug related adverse reactions during treatment.Results The NIHSS decreased at 7d，14d and 30d compared with baseline.NIHSS was the most significant at 30d(P<0.05).Effective rate in argatroban group was higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion Argatroban could improve the nerve function of the patients with acute anterior choroidal artery infarction，as well as the long-term prognosis.The effective rate is high and safety is good．

Argatroban；Acute anterior choroidal artery infarction；Cerebral small vessel disease

R743.33

A

1673-5110(2016)23-0013-03