蘇成鍇 孟慶友 黃浩岳 葉文學 余云生 沈振亞

胸主動脈腔內修復術治療復雜型急性B型主動脈夾層的療效

蘇成鍇 孟慶友 黃浩岳 葉文學 余云生 沈振亞

目的 對比胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療復雜型與非復雜型急性B型主動脈夾層（ABAD）的隨訪結果，探討TEVAR治療復雜型ABAD的有效性和安全性。方法 回顧性分析2014年1月～2016年6月我科47例行TEVAR治療的ABAD患者的臨床資料，其中復雜組25例，非復雜組22例。根據病歷資料和影像學資料，評估兩組患者臨床轉歸和動脈重塑情況。結果 患者平均隨訪時間（7.9±7.1）個月，復雜組和非復雜組手術成功率均為100%，2年累積生存率均為100%，非復雜組在術后的支架覆蓋段的假腔血栓化程度優(yōu)于復雜組（P=0.016），術后兩組動脈真腔直徑改善的差異無統(tǒng)計學意義，兩組術后均未發(fā)生I型內漏、腦卒中、脊髓缺血、支架移植物遠端再發(fā)夾層等并發(fā)癥。結論 復雜組與非復雜組在TEVAR術后動脈重塑方面結果相近，手術成功率、累積生存率、并發(fā)癥發(fā)生率近中期結果相似。TEVAR治療復雜型ABAD的近中期效果安全、有效。

主動脈夾層；B型；復雜；胸主動脈腔內修復術

急性主動脈夾層是最常見的致命性主動脈疾病，其起病急驟，進展迅速，死亡率高，嚴重威脅人類的生命健康，美國統(tǒng)計的年發(fā)病率為3.5/10萬［1］，雖然B型主動脈急性期的破裂風險不到5%［2］，但相關的并發(fā)癥增加了臨床死亡率。傳統(tǒng)觀點認為，非復雜型急性B型主動脈夾層（Acute type B aortic dissection，ABAD）主要采取藥物保守治療［3］，而復雜型急性B型主動脈夾層則需要手術干預治療，而胸主動脈腔內修復術（Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已經基本取代傳統(tǒng)開放手術，并成為復雜型ABAD的一線治療方案［4］。

然而，國內外關于針對復雜型和非復雜型ABAD患者TEVAR術后療效對比的研究報道相對較少，本研究通過對比兩組患者TEVAR術后在臨床轉歸和動脈重塑方面的結果，探討TEVAR治療復雜型ABAD的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1研究資料

以2014年1月～2016年6月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科行急性B型主動脈夾層TEVAR術患者為研究對象，納入標準：（1）經全主動脈CTA確診Stanford B型主動脈夾層；（2）發(fā)病至手術時間≤14 d。排除標準：（1）單純性腹主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁間血腫、結締組織??；（2）一期同時行腹主動脈夾層腔內修復術；（3）開放手術、雜交手術或開窗支架植入術。符合上述標準者共計51例，4例缺失術后影像學資料，其余患者術后至少行1次全主動脈CTA檢查，最終納入47例，其中復雜組25例，非復雜組22例。相關定義：發(fā)病至手術時間≤14 d為急性期。合并出現夾層破裂/疑似破裂或合并休克、胸腔積液、主動脈周圍血腫、灌注不良、腦卒中、脊髓缺血、內臟/下肢缺血等危及生命的嚴重并發(fā)癥的B型夾層定義為復雜型，反之則定義為非復雜型。

1.2治療方法

1.2.1腔內治療過程 均采用全身麻醉，經肱動脈或股動脈為穿刺造影路徑，行主動脈多角度造影以了解夾層破口的位置、大小等情況，根據測量結果選擇支架型號，切開一側股動脈，送入超特硬導絲至升主動脈，沿導絲送入覆膜支架覆蓋夾層破口部位，釋放完畢后再次造影，觀察支架的形態(tài)、貼壁情況、有無內漏等，最后縫合股動脈。

1.2.2使用支架 使用Valiant胸主動脈覆膜支架（美國Medtronic公司）的患者45例，其他品牌的2例。

1.2.3影像學指標 基于蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像信息系統(tǒng)，對比患者術前、術后全主動脈薄層CTA，測量以下4個水平測量動脈真腔短徑：氣管分叉水平（L1）、覆膜支架遠端水平（L2）、腹腔干動脈開口水平（L3）以及腎動脈開口遠端水平（L4）；統(tǒng)計術前術后患者在覆膜支架段（S1）、支架以遠至腹腔干段（S2）以及腹腔干以下段（S3）該3個動脈節(jié)段的假腔內血栓化情況。使用動脈真腔短徑的變化、假腔血栓化程度評估動脈重塑情況。

1.3統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料使用（）表示，兩組比較使用t 檢驗；計數資料使用百分數表示，兩組比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1研究對象基本特征

患者的性別、年齡、高血壓、吸煙史等指標兩組分布相似，復雜組25例（100%）患者首發(fā)癥狀為胸背痛，而非復雜組為17例（77.3%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017）。

2.2手術相關信息

復雜組手術指征中胸腔積液占68%、主動脈周圍血腫占64%、臟器缺血占24%。復雜組與非復雜組患者的手術時機［（3.6±3.0）d和（4.7±2.9）d，P=0.198］、有無腹部破口（16例和14例，P=0.979）、LSCA覆蓋（7例和1例，P=0.052）、合并煙囪技術（2例和2例，P=1.000）、限制性裸支架（3例和0例，P=0.237）、分支內支架植入（3例和0例，P=0.237）的差異無統(tǒng)計學意義。所有患者術中第一破口均被成功封堵，無中轉開放手術患者，術畢造影無I型內漏，手術成功率100%。

2.3隨訪結果

平均隨訪（7.9±7.1）個月，住院期間復雜組及非復雜組分別有7例、3例患者出現輕度腎功能不全，無I型內漏、腦卒中、脊髓缺血、支架移植物遠端再發(fā)夾層事件發(fā)生，30 d死亡率0%，出院后無患者死亡。復雜組2例患者因覆膜支架遠端主動脈真腔仍狹窄再次植入金屬裸支架一枚，非復雜組1例因胸主動脈支架遠端再發(fā)夾層再次行TEVAR術，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。

2.4影像學結果

（1）真腔直徑變化：兩組間術前真腔動脈直徑在L2水平復雜組小于非復雜組（P=0.020），差異有統(tǒng)計學意義，而在L1（P=0.153）、L3 （P=0.224）、 L4 （P=0.087）水平差異均無統(tǒng)計學意義。兩組間術前術后動脈真腔直徑變化值在該4個平面差異均無統(tǒng)計學意義：ΔL1 （P=0.707），ΔL2 （P=0.135），ΔL3 （P=0.763），ΔL4 （P=0.059） （見表1）。

（2）假腔血栓化程度：支架覆蓋段（S1）血栓化程度在兩組的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016），而支架以遠至腹腔干段（S2）（P=0.383）及腹腔干以下段（S3）（P=0.374）差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

3　討論

非復雜型主動脈夾層患者行TEVAR的治療原理為通過封堵主動脈夾層的內膜破口，降低假腔壓力，促進假腔血栓化，利于假腔減小或消失達到動脈重塑。最新的INSTEAD-XL實驗得出的長期隨訪結果表明，腔內修復術患者5年的生存率及病程進展都要優(yōu)于單純藥物組［5］，肯定了TEVAR術在治療非復雜性主動脈夾層的長期意義。而相比較而言，復雜型主動脈夾層的急性期TEVAR治療，更著重降低動脈急性破裂風險，恢復真腔血流，解除臟器缺血。有報道表明，急性主動脈20%的ABAD患者合并有并發(fā)癥，而還有10%患者可在急性期出現新發(fā)并發(fā)癥［6］，故急性期手術有其重要意義。本研究中復雜組ABAD患者相較于非復雜組，100%以胸背痛為首發(fā)癥狀入院，胸腔積液占68%、主動脈周圍血腫占64%、臟器缺血占24%，手術指證明確，TEVAR術能緩解大部分患者的急性癥狀，配合分之內支架植入所有重要臟器缺血均得到改善。所有患者的近期及中期的生存率滿意，結果與近期國外報道相似［7］。

在血管重塑方面，Tsai等［8］認為假腔部分血栓形成可以阻塞血液流出道，假腔內壓力持續(xù)偏高，最終導致動脈擴張。而本實驗中復雜組術前降主動脈至腹腔干假腔部分血栓所占比例較高，而該部分患者又多有腹部遠端夾層破口，但目前受限于腔內治療器械和本身技術特點，TEVAR治療治療主動脈夾層一般只封堵第一破口。這種情況下，雖然可以減少第一破口附近假腔內血流，但血流仍可通過遠端破口出入假腔，導致假腔難以血栓化甚至引起動脈擴張，直接影響動脈重塑水平。本研究中復雜組較非復雜組在支架段術后血栓化偏低，這可能因為復雜組支架段真腔多數狹小、夾層撕裂情況復雜，容易致合適的支架尺寸測不準，因此需要有更合理的方法計算植入支架的尺寸。另外術中應積極處理遠端破口，手術不能一期處理者術后應嚴密隨訪。目前腹主動脈分支的支架開窗/開槽或定制的分支支架是最優(yōu)的解決辦法，這也是目前血管外科領域著力研究和發(fā)展的方面。

本研究納入的患者除1例發(fā)生主動脈夾層逆行撕裂導致急性心包填塞外，術前仔細研究夾層破口位置、相關臟器血供情況等，選擇最佳的介入治療方案及最適合的覆膜支架，術后嚴密觀察患者癥狀及體征，可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生及危害。

復雜組患者行TEVAR治療雖然在局部血栓化程度低于非復雜組，但并未增加手術相關風險、術后并發(fā)癥和近中期死亡率，并且在緩解急性期癥狀有優(yōu)勢，因此我們認為復雜組患者行TEVAR治療具有較高的安全性和有效性。另外，要使TEVAR治療的獲益最大化，主動脈夾層行腔內治療需積極處理遠端破口、進一步改善主動脈的重塑，以期主動脈假腔完全血栓化或完全消失，以提高患者的遠期生存率。

綜上所述，對于TEVAR治療復雜型急性Stanford B型主動脈夾層，結合左鎖骨下動脈的覆蓋或煙囪技術、閉塞分支的支架植入等方法能有效緩解患者癥狀、提高腔內治療的成功率并有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，近中期療效滿意。但本研究樣本量偏小，患者隨訪的依從性參差不齊，需要進一步增加樣本量、加強隨訪。而腹部存在破口的患者二期行遠端破口修復可能是我們另一方面的工作方向。

表1　復雜組與非復雜組ABAD患者術前、術后真腔直徑的差異

表2　復雜組與非復雜組ABAD患者術前術后不同節(jié)段血栓化程度的差異［n，%］

［1］Clouse WD，Hallett JW Jr，Schaff HV，et al.Acute aortic dissection： population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture［J］.Mayo Clin Proc，2004，79（2）：176-180.

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Clinical Efficacy of Thoracic Endovascular Aortic Repair for Complicated Acute Type B Aortic Dissection

SU Chengkai MENG Qingyou HUANG Haoyue YE Wenxue YU Yunsheng SHEN Zhenya Department of Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China

Objective To compare the outcomes of complicated and uncomplicated acute type B aortic dissection（ABAD） after thoracic endovascular aortic repair（TEVAR） and to evaluate the efficacy and safety of TEVAR in patients with uncomplicated ABAD.Methods From January 2014 and June 2016，47 patients with type B aortic dissection were treated with TEVAR and were divided into complicated ABAD group（n=25）and uncomplicated ABAD group（n=22）.Clinical outcomes and aortic remodeling were analyzed based on the clinical data and computed tomographie angiographyscans performed before and after operation.Results The median follow up time was（7.9±7.1）months.The success rate of operation was 100% in both group.The 2 years cumulative survival rate was 100% in both groups.Uncomplicated group showed better aortic false lumen regression in stent graft covered segment compared to the complicated group（P=0.016）.On every level of the aorta，the improvement of true lumen diameter after operations were similar between the two groups.No complications including type I endoleak，stroke，spinal cord ischemia and stent graft-induced distal redissection（SIDR）occured in the two groups.Conclusion The acceptable early and midterm outcomes are similar between the two groups after TEVAR.TEVAR is feasible and safe for the treatment of complicated ABAD.

Aortic dissection，Type B，Complicated，TEVAR

R543.1

A

1674-9316（2016）20-0065-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.039

蘇州大學附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215006 通訊作者：沈振亞，E-mail：uuzyshen@aliyun.com