王勝煌，現(xiàn)任寧波市心腦血管病防治臨床指導(dǎo)中心辦公室主任，浙江大學(xué)寧波醫(yī)院心臟中心副主任、國家級(jí)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人、寧波市重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、碩士研究生導(dǎo)師。兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)委員、中國高血壓聯(lián)盟理事會(huì)理事、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓防治分會(huì)常委、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員、《心腦血管病防治》雜志編委會(huì)委員等。

《中國心血管病報(bào)告2014》估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，腦卒中至少700萬。根據(jù)2009-2010年相關(guān)調(diào)查顯示，高血壓知曉率為42.6%，治療率為34.1%，控制率為9.3‰治療控制率為27.4%。

我國90%的高血壓患者就診于_城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層是防治高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，只有提高基層醫(yī)生管理高血壓的技能，規(guī)范治療和管理高血壓人群，才能真正提高高血壓的控制率。但是，由于我國地域遼闊，東西部經(jīng)濟(jì)差別較大，基層醫(yī)療水平參差不齊，導(dǎo)致指南從理論到實(shí)踐，以及在實(shí)施過程中產(chǎn)生了巨大的差異。因此，積極響應(yīng)政府號(hào)召，探索一種可操作性強(qiáng)、易于掌握的基層高血壓分級(jí)診療路徑，是當(dāng)前的重要課題。

我們將從基層高血壓的特點(diǎn)、基層高血壓的管理、藥物治療策略出發(fā)，來探索寧波基層高血壓分級(jí)診療路徑，旨在為基層高血壓人群防治與分級(jí)診療尋找一個(gè)“捷徑”。我國高血壓人群特點(diǎn)

以2、3級(jí)高血壓患者為主劉力生教授等2004年發(fā)表在《中華心血管病》雜志上的調(diào)查顯示，我國2、3級(jí)高血壓患者占所有高血壓患者的近75%。胡大一教授組織的China STATUS調(diào)查中的患者大部分為2、3級(jí)高血壓，2、3級(jí)高血壓患者合計(jì)占66.1%，高血壓達(dá)標(biāo)率僅為31.1%。

合并危險(xiǎn)因素者較多CONSIDER研究顯示，中國高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者近90%，多種危險(xiǎn)因素并存，會(huì)導(dǎo)致靶器官損害和器官合并癥的病情加重。2013-2014年中國高血壓心血管危險(xiǎn)管理工程浙江省調(diào)查人群結(jié)果顯示，91.69%的高血壓患者伴有>1個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，其中16.43%的患者伴有1個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，24.13%的患者伴有2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，21.59%的患者伴有3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，25.77%的患者合并高達(dá)4個(gè)心血管危險(xiǎn)因素。

危險(xiǎn)因素中最常見的是缺乏運(yùn)動(dòng)，高達(dá)56.10%，其余依次是脂代謝異常（36.10%）、吸煙（34.77%）、肥胖（31.28%）、糖代謝異常（36.10%）。調(diào)查還顯示，該高血壓人群的治療率為85.51%，但治療達(dá)標(biāo)率僅為34.47%。

總之，我國現(xiàn)有高血壓患者眾多，90%的患者分布在基層（鄉(xiāng)村/城鎮(zhèn)社區(qū)）。但廣大基層醫(yī)療水平相對(duì)落后，人群防治疾病意識(shí)淡薄，基層作為高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生作為高血壓防治的主力軍，若不能很好掌握和靈活應(yīng)用指南，高血壓的防治就達(dá)不到“廣覆蓋”的目的。

我國人群高血壓知曉率、治療率及控制率較低，其原因是多方面的，其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識(shí)和技能欠缺有很大關(guān)系。比如社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行高血壓分層評(píng)估困難，以及患者依從性差、對(duì)社區(qū)醫(yī)師的信任度低等。

基層高血壓人群的血壓管理

血壓測(cè)量的有效方法血壓測(cè)量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷與治療的主要依據(jù)，亦是療效評(píng)估及基層醫(yī)生工作考核的主要指標(biāo)。因此，推廣規(guī)范化的血壓測(cè)量尤為重要。

血壓測(cè)量方法①診室血壓；②動(dòng)態(tài)血壓；③家庭自測(cè)血壓。

美國指南推薦：家庭自測(cè)血壓有利于患者監(jiān)測(cè)降壓治療的效果，增加患者的治療依從性。

家庭血壓測(cè)量的優(yōu)勢(shì)①可靠性強(qiáng)：家庭血壓測(cè)量與診室血壓相比可靠性強(qiáng)，如用無線傳輸血壓數(shù)據(jù)，更能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映到醫(yī)生或血壓管理工作平臺(tái)，有利于醫(yī)生準(zhǔn)確掌握高血壓的控制情況和控制率；②真實(shí)性好：初診或需要改變治療方案的高血壓患者，家庭自測(cè)血壓7d，取后6d血壓平均值作為治療參考的血壓值，能夠真實(shí)反映患者清醒狀態(tài)的血壓水平；③簡(jiǎn)便易行：在家自測(cè)血壓，不需到醫(yī)院或診室，方便測(cè)量，尤其方便老年患者和工作忙的職業(yè)人群；④高效管理：家庭血壓自測(cè)數(shù)據(jù)直接進(jìn)入居民健康卡檔案，有利于社區(qū)醫(yī)生提高工作效率。

家庭自測(cè)血壓是實(shí)現(xiàn)基層高血壓遠(yuǎn)程管理與分級(jí)診療的主要手段這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用有利于知悉高血壓患者的真實(shí)血壓管理情況，有利于全科醫(yī)師高效率管理高血壓人群，有利于提高基層高血壓患者對(duì)于血壓管理的積極性，使高血壓人群由被動(dòng)的被管理者變成血壓管理的實(shí)施者和管理者。更重要的是，通過血壓的監(jiān)測(cè)和情況的反饋，使高血壓患者和全科醫(yī)師真正結(jié)合起來，成為共同管理者。家庭自測(cè)血壓的應(yīng)用保證了基層高血壓管理的可靠性和真實(shí)性，對(duì)于長(zhǎng)期管理效果評(píng)價(jià)意義重大。

應(yīng)用具有無線傳輸功能的家庭自測(cè)血壓計(jì)或者穿戴式醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，有利于高血壓人群大數(shù)據(jù)管理，可以顯著提高高血壓人群血壓管理的效率。目前寧波市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的家庭自測(cè)血壓，即應(yīng)用具有無線傳輸功能的家庭自測(cè)血壓計(jì)或者穿戴式醫(yī)療產(chǎn)品將血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸，進(jìn)行血壓遠(yuǎn)程管理和云管理，通過寧波市云醫(yī)院高血壓云門診的專家和醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓的自我管理。

基層高血壓人群的藥物治療策略

提高高血壓群體血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2009年ESH一項(xiàng)薈萃分析顯示，當(dāng)人群血壓控制達(dá)標(biāo)率>50%時(shí)，整個(gè)人群的心血管死亡率、致死性心梗和非致死性心梗的發(fā)生率、致死性和非致死性卒中的發(fā)生率才會(huì)有顯著下降，群體血壓達(dá)標(biāo)越高心腦血管獲益越大。我國高血壓患者>90%是中高?；颊?，因此群體血壓控制達(dá)標(biāo)率越高，給我國高血壓患者帶來的心腦血管方面獲益越多。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是高血壓治療和管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層高血壓人群血壓達(dá)標(biāo)率提高，中國高血壓的控制才能大幅度提升。

高血壓患者個(gè)體血壓控制的方法不勝枚舉，美國最新指南指出：對(duì)于2級(jí)以上高血壓患者，單藥控制不達(dá)標(biāo)時(shí)：①起始1種藥物用到最大劑量后，再加用第2種藥物；②起始1種藥物用到最大劑量前，即加用第2種藥物；③起始就使用2種藥物聯(lián)合，可以自南聯(lián)合或者單片復(fù)方制劑。這些都是可取的方法，但是對(duì)于高血壓人群治療，何種方法或者路徑更佳？這是需要探索的一個(gè)問題。

起始聯(lián)合應(yīng)是基層高血壓藥物治療的主流策略高血壓患者具有不同的發(fā)病機(jī)制，在多個(gè)系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)下造成了血壓升高。雖然內(nèi)在調(diào)控血壓機(jī)制沒有完全清楚，但已有3個(gè)方面的機(jī)制得到公認(rèn)：①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)；②腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活；③體鈉過多。3個(gè)方面因素并非獨(dú)立存在，而是相互影響共同調(diào)節(jié)血壓，因此在治療上也是通過多種途徑使患者血壓更好地控制。不同的降壓藥物作用于不同的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)，采用聯(lián)合降壓治療，適用于大部分的高血壓患者，可以提高患者降壓療效和達(dá)標(biāo)率。

薈萃分析顯示，起始聯(lián)合較起始單藥，可以使心腦血管疾病更多獲益。美國從2002年開始，起始聯(lián)合治療的比例越來越高，無論是1級(jí)還是2級(jí)高血壓，采用聯(lián)合治療已經(jīng)成為美國高血壓治療的主流。HYVET研究表明，以噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的治療方案在高齡老年患者中逐漸降低血壓的同時(shí)，還可降低致死性卒中、全因死亡和心力衰竭等主要心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。ACCOMPLISH研究結(jié)果表明，ACEI與噻嗪類利尿劑起始聯(lián)合可明顯提高降壓達(dá)標(biāo)率，血壓控制達(dá)標(biāo)率高達(dá)72.4%。薈萃分析結(jié)果顯示.小劑量氫氯噻嗪能顯著提高血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的降壓療效。兩者聯(lián)合可干預(yù)RAAS激活和容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的兩大主要升壓機(jī)制，亦可協(xié)同改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，在老年高血壓患者中發(fā)揮顯著的降壓作用起始聯(lián)合治療高血壓的控制達(dá)標(biāo)率可>60%，遠(yuǎn)高于目前<30%的治療達(dá)標(biāo)率，如果我們能在基層做好起始聯(lián)合治療，高血壓的控制達(dá)標(biāo)率將會(huì)得到顯著的提高一

簡(jiǎn)化和優(yōu)化是提高基層高血壓群體達(dá)標(biāo)率的必由之路單藥聯(lián)合治療雖然短期降壓反應(yīng)性尚可，但患者長(zhǎng)期依從性受到了挑戰(zhàn)。而眾多研究結(jié)果表明，新型單片復(fù)方制劑不僅能夠提高患者血壓達(dá)標(biāo)率，而且一患者的依從性和安全性也能得到提高。眾所周知，提高患者的依從性是提高達(dá)標(biāo)率的根本，隨著降壓治療時(shí)間的推移，高血壓患者降壓治療的順應(yīng)性和持續(xù)性顯著降低。有調(diào)查研究顯示，接受降壓治療的高血壓患者中，有近50%的患者在2年內(nèi)停止用藥，向患者推薦一種簡(jiǎn)單的降壓治療方法和藥品可能會(huì)減少自行停藥和治療中斷。

新型單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢(shì)

常見的新型單片復(fù)方制劑

包括：ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑（CCB）、CCB+利尿劑等。例如：ACEI/ARB抑制血管緊張素Ⅱ，從而抑制RAAS系統(tǒng)，起到降低血壓、保護(hù)腎功能、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚等作用。噻嗪類利尿劑具有排鈉、排鉀作用，而ACEI/ARB類藥物會(huì)導(dǎo)致血鉀升高，兩者對(duì)血鉀的作用相互抵消，從而有利于減少電解質(zhì)紊亂的作用。針對(duì)我國高鹽飲食的特點(diǎn)，利尿劑作為唯一能夠減少容量的降壓藥物，其在降壓治療中的地位顯而易見。

新型單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合降壓藥物比較近年來，比較新型單片復(fù)方制劑與自由聯(lián)合降壓藥物依從性、療效、安全性的研究很多。有Mela分析顯示，與自由聯(lián)合相比，新型單片復(fù)方制劑可以顯著提高治療依從性，并有減少不良事件和增強(qiáng)降壓療效的趨勢(shì)。DARTNet研究顯示，新型單片復(fù)方制劑較自由組合和單藥治療的降壓效果更強(qiáng)，且降壓達(dá)標(biāo)率更高（分別為57.2%、42.5%和44.9%），提示新型單片復(fù)方制劑具有更高的有效性?？傊?，相對(duì)于自由聯(lián)合降壓藥物而言，新型單片復(fù)方制劑具有更好的降壓達(dá)標(biāo)率，并且具有依從性方面的優(yōu)勢(shì)。

2013年ESH/SC高血壓管理指南中傾向于在聯(lián)合治療過程中使用新型單片復(fù)方制劑，減少藥片數(shù)量的患者的依從性能夠得到顯著提高，有助于更好地控制血壓。美國指南JNC8在降壓治療方案推薦中提出，若基線血壓≥160/100mmHg或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)2種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用新型單片復(fù)方制劑）。2014年AHS/ISH社區(qū)高血壓管理指南指出，當(dāng)需要聯(lián)合治療時(shí)，因新型單片復(fù)方制劑能夠簡(jiǎn)化治療方案，應(yīng)優(yōu)先選擇。

2014年JSH高血壓管理指南指出，新型單片復(fù)方制劑簡(jiǎn)化治療方案對(duì)于提升降壓依從性及血壓達(dá)標(biāo)率是非常有利的，指南建議初始單藥治療或兩藥聯(lián)合治療劑量確定后，應(yīng)該換用新型單片復(fù)方制劑繼續(xù)治療。相對(duì)于單藥自由聯(lián)合而言，新型單片復(fù)方制劑更能體現(xiàn)簡(jiǎn)化和優(yōu)化降壓的理念。

新型單片復(fù)方制劑具有使用方便、依從性高、達(dá)標(biāo)率高的優(yōu)勢(shì)我國應(yīng)用同定單片復(fù)方制劑歷史悠久，在20世紀(jì)六七十年代，我國就發(fā)明了復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片復(fù)方制劑。這些藥物的特點(diǎn)：①療效充分；②價(jià)廉；③患者依從性相對(duì)較好等。目前這些藥物仍然是我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的主力軍。作為國家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目，降壓0號(hào)治療原發(fā)性高血壓長(zhǎng)期療效和安全性評(píng)價(jià)研究的初步結(jié)果顯示，降壓0號(hào)治療患者的血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%，其安全性研究目前仍在繼續(xù)評(píng)價(jià)中。

2012年發(fā)布的新型單片復(fù)方制劑治療老年高血壓中國專家共識(shí)提出，已使用1種降壓藥物治療且血壓未達(dá)標(biāo)的老年患者，可換用新型單片復(fù)方制劑治療；已使用2種降壓藥物且血壓達(dá)標(biāo)的老年患者，從提高患者依從性、簡(jiǎn)化治療的角度出發(fā)，可換用新型單片復(fù)方制劑治療；需要3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，如無禁忌證其藥物治療方案一般應(yīng)包含1種利尿劑；依據(jù)現(xiàn)行指南建議，RAAS阻斷劑/噻嗪類利尿劑單片復(fù)方制劑可作為其藥物方案的組成部分。

新型單片復(fù)方制劑應(yīng)該成為提高群體高血壓達(dá)標(biāo)率的首選從目前各國更新的高血壓管理指南來看，當(dāng)前的高血壓控制策略是早期使用聯(lián)合治療方案，尤其是新型單片復(fù)方制劑藥物，其性價(jià)比高，療效顯著，同時(shí)患者依從性佳，理應(yīng)作為中國基層高血壓防治的首選方案。

小結(jié)

中國90%的高血壓患者在基層，提高基層醫(yī)生防治高血壓的技能，才能實(shí)現(xiàn)高血壓人群管理的提升。優(yōu)化和簡(jiǎn)化降壓治療符合基層高血壓人群防治的需求，應(yīng)該成為基層高血壓群體治療的主要策略。

家庭血壓測(cè)量和遠(yuǎn)程血壓測(cè)量是未來血壓自我管理的必由之路，應(yīng)該動(dòng)員患者廣泛使用電子血壓測(cè)量和帶有遠(yuǎn)程功能的電子血壓計(jì)。新型單片復(fù)方制劑可以簡(jiǎn)化高血壓的治療，使高血壓的治療成為非常容易掌握的一項(xiàng)技術(shù)。對(duì)中國總體高血壓的控制，尤其是2級(jí)以上高血壓，可以作為中國基層高血壓臨床治療路徑的首選。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以提高高血壓的管理效率，輕松實(shí)現(xiàn)高血壓的分級(jí)診療與管理。