錢新榮

高血壓是卒中、心肌梗死、心腎功能不全等嚴(yán)重致死、致殘性心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，如何控制血壓是慢性病防控的核心內(nèi)容之一。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院吳兆蘇教授日前表示，我國不同地區(qū)的高血壓管理水平存在差異，但只要采取有效的管理措施，高血壓是可以得到控制的。眾所周知，高血壓管理的基礎(chǔ)是血壓監(jiān)測。目前血壓監(jiān)測手段主要有診室監(jiān)測和家庭自測2種。而后者正憑借操作簡便、數(shù)據(jù)真實(shí)等優(yōu)勢，在篩查白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓上發(fā)揮著重要作用，從而在社區(qū)高血壓監(jiān)測中占據(jù)著越來越重要的地位，成為慢性病防控的主要手段之一。

高血患者基本情況介紹

駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前管轄駱駝和貴駟2個(gè)街道，區(qū)域面積46 km2，實(shí)際服務(wù)人口逾10萬。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，轄區(qū)發(fā)現(xiàn)高血壓患者10927人，納入日常管理的10761人，患者以≥60歲的老年人為主。

應(yīng)用家庭自測血壓進(jìn)行血壓管理監(jiān)測

2014年5月，駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從慢性病自我管理矩陣成員中挑選出125例高血壓患者，向其分發(fā)電子血壓計(jì)用于家庭血壓自測。中心要求患者定時(shí)測量，并將血壓值及時(shí)記錄在健康管理手冊相關(guān)頁面上。家庭醫(yī)生定期收集這些手工記錄的血壓值，結(jié)合隨訪時(shí)測量的血壓數(shù)值，根據(jù)病情調(diào)整用藥和治療方案，進(jìn)行健康干預(yù)。

家庭自測血壓管理中發(fā)現(xiàn)的問題

由于這些血壓值是患者自行測量之后手工記錄，記錄時(shí)并沒有醫(yī)生在場，測量值的準(zhǔn)確性完全依賴于患者的配合程度和自覺性。如果患者依從性不高，缺乏每天實(shí)事求是記錄數(shù)值的耐心、恒心或者由于患者年紀(jì)大、記憶力不好等主觀因素導(dǎo)致血壓數(shù)據(jù)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。甚至有個(gè)別依從性差的患者忘記測量血壓后，隨意編造一個(gè)血壓值充數(shù)。一旦記錄下來的血壓值的真實(shí)性和可靠性得不到保障，就失去了血壓監(jiān)測的意義，科學(xué)管理血壓更無從談起。

探索解決對策

如何讓患者的家庭自測血壓值得到真實(shí)體現(xiàn)和及時(shí)反饋，是駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直思考和探索的問題。2015年7月，中心在家庭自測血壓的基礎(chǔ)上，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的先進(jìn)理念，利用無線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了血壓值的實(shí)時(shí)傳輸、遠(yuǎn)程監(jiān)控、雙向預(yù)警和多方反饋。這種新型的“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”方式，一舉突破了血壓自我監(jiān)測的瓶頸，在全省率先開啟了社區(qū)高血壓患者日常管理的“云模式”。

中心在轄區(qū)內(nèi)選取了32例血壓控制不理想的3級高血壓患者進(jìn)行首批試點(diǎn)，向他們免費(fèi)出租遠(yuǎn)程血壓計(jì)（該智能無線傳輸血壓計(jì)已通過美國FDA認(rèn)證，臨床性能達(dá)到歐洲ESH標(biāo)準(zhǔn)，能有效確保測量的精準(zhǔn)度），每人1臺(tái)，租期1～3個(gè)月不等，簽訂使用合同，告知使用方法。該設(shè)備無須電腦和數(shù)據(jù)線，每次測量后血壓值將自動(dòng)實(shí)時(shí)傳送至中心的醫(yī)生工作平臺(tái)和預(yù)先設(shè)定人員的手機(jī)或者微信。

遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控管理的流程和具體方法

●家庭醫(yī)生將每臺(tái)遠(yuǎn)程血壓計(jì)和該患者的個(gè)人健康檔案、身份信息、聯(lián)系人手機(jī)號碼或者微信號碼一對一綁定，根據(jù)患者病情和生活規(guī)律，在監(jiān)控系統(tǒng)中設(shè)置個(gè)體化的血壓測量方案、血壓預(yù)期管理目標(biāo)和血壓異常預(yù)警值，并為患者量身定制包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理調(diào)適等六大方面的健康管理方案。目前我們主要監(jiān)測晨峰、藥后、睡前和隨機(jī)4個(gè)時(shí)間段的血壓值。

●患者按照監(jiān)控方案，在家定時(shí)測量血壓。血壓值通過無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)上傳至中心的醫(yī)生工作平臺(tái)。監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)生成血壓曲線圖、等級評定和各類血壓分析報(bào)告、臨測小結(jié)供醫(yī)生調(diào)閱參考。家庭醫(yī)生無須和患者見面，只需坐在診室的電腦前，通過醫(yī)生工作平臺(tái)進(jìn)入遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，就可以在第一時(shí)間掌握患者的血壓波動(dòng)情況，分析病情，調(diào)整治療方案、數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠和及時(shí)性，有效避免了患者于工記錄血壓值帶來的麻煩和不可控性。血壓值自動(dòng)納入到居民健康檔案的慢性病隨訪記錄中，減輕了醫(yī)生的工作量，提高了醫(yī)生隨訪效率，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)性、

●監(jiān)控系統(tǒng)的多方通知和雙向預(yù)警功能十分完備。目前中心開通了短信和微信2條信息化途徑，患者每測量1次血壓。相關(guān)聯(lián)系人（一般為家庭醫(yī)生及患者家屬）的手機(jī)短信和微信APP端即可收到相關(guān)提示。一旦血壓值超過設(shè)定的監(jiān)控?cái)?shù)值，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，家庭醫(yī)生和患者家屬能及時(shí)收到預(yù)警短信與微信提示，便于醫(yī)生和家屬及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。系統(tǒng)異常預(yù)警的提示設(shè)置非常人性化，可以根據(jù)醫(yī)生工作需要和患者實(shí)際情況，設(shè)置1次異常提醒或者幾次異常提醒，并且可以開啟夜間防打擾模式。

●監(jiān)控平臺(tái)自帶決策支持系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生按照高血壓臨床防治指南的要求，完成規(guī)范的診療計(jì)劃，向患者推薦科學(xué)的防治行動(dòng)和任務(wù)。

效果評價(jià)

中心開展家庭血壓自測近2年，試點(diǎn)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控半年多來，收效顯著，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

方便患者，節(jié)約看病成本

中心轄區(qū)一部分為城郊接合部，一部分為農(nóng)村地區(qū)，地域廣闊。患者一天幾次到社區(qū)站點(diǎn)測量血壓并不方便，遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控的開展，著實(shí)方便了高血壓患者，尤其是老年人。他們足不出戶就能把自己的血壓控制情況反饋給家庭醫(yī)生和自己的親屬，第一時(shí)間得到有效救治，解決了患者看病的“最后一公里”問題。

提高醫(yī)生工作效率，降低醫(yī)療成本以往，為了真實(shí)完整地記錄血壓波動(dòng)情況，家庭醫(yī)生需要多次打電話詢問患者或者上門隨訪，工作量大，遇到住得偏遠(yuǎn)的患者，醫(yī)生辛苦不說，工作效率也不高?，F(xiàn)在，醫(yī)生在診室里用鼠標(biāo)，或者休息在家時(shí)通過微信，就能對所管轄患者的血壓情況一清二楚。手機(jī)短信和微信APP的運(yùn)用，大大加強(qiáng)了醫(yī)患之間的有效溝通，動(dòng)動(dòng)手指，全程監(jiān)控，治療方案輕松調(diào)整。可以說是“互聯(lián)網(wǎng)+”的運(yùn)用把中心的家庭醫(yī)生從繁瑣的慢性病隨訪管理中解放了出來，一定程度上節(jié)省了醫(yī)療資源，降低了管理成本。

推進(jìn)三級診療。合理分配醫(yī)療資源建立在家庭血壓自測基礎(chǔ)上的實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控為慢性病三級診療的開展奠定了基礎(chǔ)。

目前，中心組建了“1+1+1”的慢性病診療團(tuán)隊(duì)，即市級慢性病專家+區(qū)級慢性病專家+本院家庭醫(yī)生，初步實(shí)現(xiàn)了“市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社區(qū)中心”的分級診療模式：第一級為患者自我管理及家庭醫(yī)生指導(dǎo)；第二級為區(qū)級專家團(tuán)隊(duì)健康干預(yù)；第三級為市級專家團(tuán)隊(duì)健康干預(yù)。凡是經(jīng)過第一級診療，血壓>2次未達(dá)標(biāo)的患者，中心的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)至區(qū)級專家處診治；對于病情危重、預(yù)后判斷差或者依從性不高的3級高血壓患者，中心邀請市級慢性病專家到中心坐診，為這部分患者提供面對面診療的機(jī)會(huì)。“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓遠(yuǎn)程監(jiān)控”推進(jìn)了分級診療的開展，對合理分配使用醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源起到了積極作用。

高血壓知曉率、治療率、控制率上升明顯在遠(yuǎn)程監(jiān)控實(shí)施之前，醫(yī)生為每個(gè)患者在系統(tǒng)中制定個(gè)性化的健康干：預(yù)方案，這其實(shí)就是一次全面的高血壓健康宣教。通過“制定健康管管理方案-執(zhí)行健康管理方案-調(diào)整健康管理方案”，患者對高血壓的知曉率和治療依從性明顯提高。由于監(jiān)測到的血壓數(shù)據(jù)排除了諸多干擾因素.真實(shí)可靠，且數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，準(zhǔn)確全面地反映了患者在日常生活狀態(tài)下的血壓水平，便于醫(yī)生制定精確的治療方案和判斷預(yù)后，治療效果提升明顯。截至2015年12月，中心慢性病自我管理小組成員最近一次血壓值達(dá)標(biāo)率為88.58%，1年內(nèi)70%血壓值達(dá)標(biāo)率為79.9%。目前，中心遠(yuǎn)程血壓計(jì)投放量已增加至54臺(tái)，先后有151例高血壓患者享受了中心的遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控服務(wù)，成功將血壓控制在了警戒值以下。