林偉良

國(guó)務(wù)院《關(guān)于積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+行動(dòng)指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，大力發(fā)展線上線下消費(fèi)和基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、健康、養(yǎng)老等新興服務(wù)。寧波衛(wèi)計(jì)委于2014年9月11日在全國(guó)率先啟動(dòng)云醫(yī)院建設(shè)，寧波的云醫(yī)院是政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)、采用020模式的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，線上是虛擬醫(yī)院，涵蓋全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，線下是一家混合所有制醫(yī)院，依托互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等IT技術(shù)，開(kāi)展網(wǎng)上醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和網(wǎng)上診療活動(dòng)，突破現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)備、人員、床位和信息等的物理限制，有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生制度的落實(shí)。寧波市江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首批全面推進(jìn)云醫(yī)院落地的試點(diǎn)單位之一，以云平臺(tái)為依托，以高血壓社區(qū)防治為重點(diǎn)，開(kāi)展了互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理模式探索。

高血壓患者基本情況介紹

江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于寧波核心城區(qū)，管轄11個(gè)社區(qū)，人[16.1萬(wàn)，>60歲老年人][ 200人，在冊(cè)管理高血壓8840人，>18歲人群發(fā)病率為22.3%，高于我國(guó)平均發(fā)病率，高血壓的防治任務(wù)繁重而艱巨。

社區(qū)高血壓人群管理的主要做法

在傳統(tǒng)的高血壓管理基礎(chǔ)上，借助寧波云醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，全科醫(yī)生通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)形式在云醫(yī)院開(kāi)設(shè)云診室，成為注冊(cè)的云醫(yī)生，利用云醫(yī)院資源為高血壓患者提供網(wǎng)上診療、會(huì)診、健康管理等服務(wù)。

高血壓網(wǎng)上診療通過(guò)云診室，高血壓患者可隨時(shí)隨地與簽約的云醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診、交流。云醫(yī)生根據(jù)患者情況提供健康咨詢及診療服務(wù)，并通過(guò)云診室HIS系統(tǒng)開(kāi)具處方流轉(zhuǎn)至患者附近藥房或網(wǎng)上藥店?；颊呖蛇x擇就近藥房現(xiàn)場(chǎng)取藥或接受藥品配送上門(mén)。這種方法方便了病情穩(wěn)定、診斷明確、需長(zhǎng)期用藥治療的高血壓患者就診。

高血壓網(wǎng)上分級(jí)診療寧波云醫(yī)院最大的特點(diǎn)是政府主導(dǎo)、市級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)院共同參與，這為開(kāi)展網(wǎng)上分級(jí)診療提供了基礎(chǔ)。中心和服務(wù)站設(shè)立了遠(yuǎn)程會(huì)診室，音視頻同步，與市屬綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生通過(guò)實(shí)時(shí)共享病歷、診療和歷史健康記錄等，為患者提供病情分析、疾病診斷、確定治療方案等遠(yuǎn)程專家會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，方便社區(qū)居民在家門(mén)口享受大醫(yī)院的專家醫(yī)療服務(wù)。

根據(jù)網(wǎng)絡(luò)性質(zhì)，結(jié)合《中國(guó)高血壓基層管理指南》制定了網(wǎng)上分級(jí)診療規(guī)范，適合網(wǎng)上會(huì)診的高血壓患者有：①按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓未達(dá)標(biāo)的；②血壓穩(wěn)定的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制的；③血壓波動(dòng)大，臨床難以處理的；④服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)。?？漆t(yī)生在網(wǎng)上會(huì)診后，出具書(shū)面指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)需要進(jìn)一步檢查或住院治療的高血壓患者，可實(shí)時(shí)辦理轉(zhuǎn)診和接收工作。

高血壓網(wǎng)上健康管理對(duì)血壓不穩(wěn)定、白大衣高血壓、隱匿性高血壓和調(diào)整或初服降壓藥的患者，云醫(yī)生可提供家庭血壓監(jiān)測(cè)儀，患者在家測(cè)量的血壓數(shù)據(jù)能實(shí)時(shí)上傳至云醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)生的手機(jī)，云醫(yī)生依據(jù)居民健康狀況.制定個(gè)性化的健康教育、健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估及健康干預(yù)方案，滿足居民隨時(shí)隨地管理自身健康的需求。

初步成效

自2015年4月承擔(dān)云醫(yī)院落地試點(diǎn)任務(wù)以來(lái)，中心以網(wǎng)上高血壓管理為人手，探索互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療新模式，完成了高血壓等社區(qū)常見(jiàn)慢性病網(wǎng)上診療規(guī)范和網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診規(guī)范的制定和服務(wù)流程的設(shè)計(jì)。為高血壓患者提供網(wǎng)上健康咨詢1300人次，網(wǎng)上會(huì)診83人次，網(wǎng)上轉(zhuǎn)診12人次，為30例患者提供家庭血壓監(jiān)測(cè)210日次，不但為社區(qū)高血壓管理提供了新的方法和提升了管理效果，更為重要的是為全市全面推廣互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療新模式積累了經(jīng)驗(yàn)

思考

高血壓是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死廣的主要原因。其發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，對(duì)居民生活影響大，疾病負(fù)擔(dān)重，是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中重點(diǎn)管理的慢性疾病長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的高血壓管理方法主要是社區(qū)綜合防治、高血壓三級(jí)管理、高血壓自我管理以及規(guī)范化管理，但隨著患者數(shù)的增長(zhǎng)，出現(xiàn)了很多新的挑戰(zhàn)，如何完善規(guī)范化管理體系和方法是今后我同高血壓社區(qū)管理的重要議題。

互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理是互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的必然產(chǎn)物，是傳統(tǒng)高血壓管理方法的補(bǔ)充和發(fā)展，在提升管理效率、效果，提高患者知曉率、控制率和自我管理，降低再就診率和縮短就診時(shí)間等方面有天然的優(yōu)勢(shì)。但和其他新生事物一樣，互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理模式也需要完善和進(jìn)一步探索。

政策支撐問(wèn)題云醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)媒介進(jìn)行診療，其線上診療服務(wù)的合法性、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理、網(wǎng)上醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等，目前缺乏法律依據(jù)。同時(shí)，大數(shù)據(jù)開(kāi)放帶來(lái)的數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)利用、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，也需要政策層面的指導(dǎo)與規(guī)范。另外，云醫(yī)院的物價(jià)收費(fèi)、運(yùn)營(yíng)管理等缺乏相應(yīng)的政策支持。

醫(yī)生績(jī)效分配問(wèn)題醫(yī)院的生命力離不開(kāi)科學(xué)的績(jī)效管理。云醫(yī)生開(kāi)展遠(yuǎn)程診療服務(wù)、家庭醫(yī)生利用碎片時(shí)間進(jìn)行高血壓管理服務(wù)等，無(wú)成形的績(jī)效分配方法可以參考，如何有效提高云醫(yī)生的工作積極性還有待探索。

醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系的改造，是一項(xiàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式，也是普通大眾利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療受益的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的醫(yī)保結(jié)算，通過(guò)患者醫(yī)?？ǖ膭澘?、醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣費(fèi)實(shí)現(xiàn)，網(wǎng)上支付如何與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)并軌，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)醫(yī)?？圪M(fèi)，成為開(kāi)展高血壓網(wǎng)上診療服務(wù)的瓶頸。