詹宇杰

（重慶市食品藥品檢驗(yàn)檢測研究院·重慶市藥物過程與質(zhì)量控制工程技術(shù)研究中心，重慶 401121）

失敗模式與影響分析方法在藥品檢驗(yàn)中的應(yīng)用探討

詹宇杰

（重慶市食品藥品檢驗(yàn)檢測研究院·重慶市藥物過程與質(zhì)量控制工程技術(shù)研究中心，重慶 401121）

目的 提高藥品檢驗(yàn)管理體系風(fēng)險(xiǎn)管理能力。方法 通過對藥品檢驗(yàn)5個(gè)子系統(tǒng)功能的分析，建立“人”子系統(tǒng)的失敗模式，并進(jìn)行影響分析，對風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)高的失敗模式進(jìn)行控制。結(jié)果 明確了藥品檢驗(yàn)5個(gè)子系統(tǒng)的主要功能，建立了11個(gè)“人”子系統(tǒng)的失敗模式，并進(jìn)行了影響分析，對不能接受的風(fēng)險(xiǎn)（失敗模式）進(jìn)行了有效控制。結(jié)論 在藥品檢驗(yàn)中應(yīng)用失敗模式與影響分析，能有效地管理風(fēng)險(xiǎn)，使管理體系得到持續(xù)改進(jìn)。

失敗模式與影響分析；藥品檢驗(yàn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；失敗模式

2011年1月1日，《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)2010年修訂版開始實(shí)施，將風(fēng)險(xiǎn)管理這一全新管理方式引入藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理。在質(zhì)量認(rèn)證、生產(chǎn)許可、注冊核查、監(jiān)督檢查中，越來越多地涉及到風(fēng)險(xiǎn)管理?！帮L(fēng)險(xiǎn)”是危害發(fā)生的可能性和該危害嚴(yán)重性的組合，“風(fēng)險(xiǎn)管理”是風(fēng)險(xiǎn)的評估、控制、溝通和回顧的系統(tǒng)化過程[1]。失敗模式與影響分析（FMEA）是風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要工具，20世紀(jì)50年代，美國開始將其應(yīng)用于航天、航空、汽車工業(yè)的可靠性分析。FMEA在藥品生產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用廣泛，對風(fēng)險(xiǎn)的分析和控制易于理解、掌握。筆者通過對藥品檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行分析，明確各子系統(tǒng)功能，為建立失敗模式提供數(shù)據(jù)，應(yīng)用FMEA對藥品檢驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和控制，使管理體系得到持續(xù)改進(jìn)。

1 FM EA概述

1．1 分析方法

FMEA對于匯總故障重要模式、引起故障的因素和故障可能的效應(yīng)，是一種強(qiáng)有力的工具。失敗模式、影響及危害性分析（FMECA）是FMEA的擴(kuò)展[2]，在實(shí)際應(yīng)用中習(xí)慣與FMEA合并使用。FMEA有多種實(shí)施方法和表達(dá)形式，通常是對系統(tǒng)進(jìn)行分析，通過識(shí)別失敗模式、相關(guān)失敗原因及失敗的直接或最終影響來實(shí)現(xiàn)[2]。FMEA是一種識(shí)別各種潛在失敗模式嚴(yán)重性并給出為降低風(fēng)險(xiǎn)所采取措施的方法[2]，不僅進(jìn)行分析、評估，還對不接受的風(fēng)險(xiǎn)提出降低風(fēng)險(xiǎn)的改進(jìn)措施，使系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到的風(fēng)險(xiǎn)通過適當(dāng)控制均可接受?；静襟E是：按子系統(tǒng)列出各個(gè)失敗模式的結(jié)果→對失敗結(jié)果給出嚴(yán)重性（SEV）的分?jǐn)?shù)→列出失敗模式的原因（可以是多個(gè)）→給出原因出現(xiàn)概率（OCC）的分?jǐn)?shù)→識(shí)別用于發(fā)現(xiàn)失敗模式當(dāng)前的控制手段→對每一個(gè)原因和控制手段給出發(fā)現(xiàn)可能性（DET）的分?jǐn)?shù)→對每一條計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）（RPN＝SEV×OCC×DET）→基于RPN確定失敗模式和原因的優(yōu)先次序（評估）→確定對不可接收的風(fēng)險(xiǎn)采取的行動(dòng)→采取行動(dòng)后重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（pRPN）→基于pRPN重新對失敗模式和原因進(jìn)行評估，確定是否接受。

1．2 主要步驟

確定失敗模式：系統(tǒng)能否正常工作是由系統(tǒng)中某些重要單元的性能決定的，系統(tǒng)性能評價(jià)的關(guān)鍵是識(shí)別那些重要的單元。首先應(yīng)評估系統(tǒng)邊界范圍內(nèi)的所有項(xiàng)目，確定潛在的失敗模式。評估應(yīng)在分析對象相對應(yīng)的最低層次上進(jìn)行，分析子系統(tǒng)和系統(tǒng)功能可能的失敗原因及失敗影響[2]。

失敗原因：應(yīng)確定和描述各種潛在失敗模式最有可能的失敗原因。失敗原因可通過分析現(xiàn)場失?。ㄊ〉恼鎸?shí)檢驗(yàn)過程）或試驗(yàn)件失?。M檢驗(yàn)過程）來確定[2]。藥品檢驗(yàn)系統(tǒng)按要素分為5個(gè)子系統(tǒng)，它們某一個(gè)功能的缺失就是一個(gè)失敗模式，通過分析失敗的原因，可按表1評分方法評估其影響或危害性。

表1 評估失敗模式影響（危害）嚴(yán)重性（SEV）的評分

失敗原因發(fā)生的概率（OCC）：為了恰當(dāng)?shù)卦u估失敗模式的影響或危害性，應(yīng)確定每一個(gè)失敗原因的發(fā)生概率（OCC），見表2。

表2 評估失敗原因發(fā)生的概率（OCC）評分[1]

失敗原因被發(fā)現(xiàn)的可能性（DET）：在系統(tǒng)或用戶受到影響（危害）前識(shí)別和消除失敗的可能性。DET值的排序通常與嚴(yán)重性（SEV）、發(fā)生概率（OCC）的排序相反。DET值越高，發(fā)現(xiàn)的可能性越小。較低的可發(fā)現(xiàn)性（DET）將導(dǎo)致較高的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN），處理失敗模式的優(yōu)先級較高。見表3。

表3 評價(jià)發(fā)現(xiàn)可能性（DET）的評分

失敗模式風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)的評估：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)是定量確定危害性的一種方法，是SEV，OCC，DET三者的乘積，即RPN＝SEV×OCC×DET。RPN可用于確定減緩和消除失敗模式的優(yōu)先次序。除了依據(jù)RPN的大小外，失敗模式的嚴(yán)重性也是重要考量的因素，如RPN相同，嚴(yán)重性高者優(yōu)先[2]。RPN在實(shí)際使用中，將1～8定義為低風(fēng)險(xiǎn)，可直接接受；9～36為中度風(fēng)險(xiǎn)、37～125為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取適當(dāng)措施降低嚴(yán)重性、發(fā)生概率和提高發(fā)現(xiàn)可能性，使風(fēng)險(xiǎn)削減后達(dá)到可接受程度。風(fēng)險(xiǎn)削減后再對嚴(yán)重性（pSEV）、發(fā)生幾率（pSEV）、發(fā)現(xiàn)可能性（pDET）、風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（pRPN）進(jìn)行評估，得到新的優(yōu)先排序，并在日常工作中予以相應(yīng)程度的關(guān)注。

2 藥品檢驗(yàn)系統(tǒng)分析及FM EA的應(yīng)用

2．1 5個(gè)子系統(tǒng)

藥品檢驗(yàn)是指對藥品、保健食品、化妝品、藥品包裝材料與容器等進(jìn)行的監(jiān)督檢驗(yàn)、評價(jià)檢驗(yàn)、委托檢驗(yàn)、注冊檢驗(yàn)、進(jìn)口檢驗(yàn)等。藥品檢驗(yàn)是一個(gè)相關(guān)或相互影響要素的集合，這個(gè)集合就是“系統(tǒng)”，包括硬件、軟件（及其相互作用）或過程。藥品檢驗(yàn)的基本過程：樣品接收及樣品信息錄入（包括檢前留樣）→樣品分檢→樣品檢驗(yàn)→檢驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總→合成報(bào)告書→報(bào)告書的審核簽發(fā)→報(bào)告書打印、發(fā)放、寄送與存檔。為了便于分析，筆者將藥品檢驗(yàn)系統(tǒng)按要素分為“人”“機(jī)”“料”“法”“環(huán)”5個(gè)子系統(tǒng)。

“人”子系統(tǒng)包括機(jī)構(gòu)和人員?；竟δ埽簼M足檢驗(yàn)任務(wù)和檢驗(yàn)服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，足夠數(shù)量的經(jīng)過有效培訓(xùn)的具有適當(dāng)資質(zhì)的各類人員，明確清晰、層次界線分明的機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)，人員身心健康，健全的培訓(xùn)體系，良好的機(jī)構(gòu)和人員的評價(jià)系統(tǒng)。該子系統(tǒng)最活躍、最不穩(wěn)定，也最難控制，是最重要的子系統(tǒng)。

“機(jī)”子系統(tǒng)包括儀器、設(shè)備，特別是關(guān)鍵儀器、設(shè)備的校準(zhǔn)、確認(rèn)、使用與維護(hù)等?；竟δ埽宏P(guān)鍵儀器、設(shè)備經(jīng)適當(dāng)確認(rèn)，校準(zhǔn)的范圍和精度滿足相關(guān)檢驗(yàn)的要求，按相應(yīng)的操作規(guī)程使用和維護(hù)。藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段對儀器設(shè)備的確認(rèn)工作做得不夠，是今后改進(jìn)的重要方向。

“料”子系統(tǒng)包括待檢樣品、檢前留樣、檢驗(yàn)所需要的對照品、標(biāo)準(zhǔn)品、菌種、試藥、試劑、氣體、容器、耗材等。基本功能：待檢樣品能真實(shí)反映商品（產(chǎn)品）的質(zhì)量屬性，符合審計(jì)要求的穩(wěn)定的供應(yīng)商或生產(chǎn)商，按規(guī)定程序、條件接收、貯存、發(fā)放對照品、標(biāo)準(zhǔn)品、菌種、試藥、試劑、氣體、容器、耗材。

“法”子系統(tǒng)是藥品檢驗(yàn)的管理標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、各種記錄及報(bào)告書，也就是文件系統(tǒng)，包括質(zhì)量手冊、程序文件，管理程序、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)程，各種記錄，報(bào)告書等?；竟δ埽何募哟吻逦形募芸?，管理和操作都以文件為依據(jù)，如實(shí)記錄各種操作，即沒有記錄即沒有發(fā)生，避免口頭傳遞、交流重要信息，報(bào)告書寄送及時(shí)、存檔安全有序。檢驗(yàn)中標(biāo)準(zhǔn)的更新、補(bǔ)充檢驗(yàn)方法與項(xiàng)目、主管部門的臨時(shí)要求都是活躍的變量，應(yīng)該特別給予關(guān)注。

“環(huán)”子系統(tǒng)包括檢驗(yàn)的外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，主要是檢驗(yàn)房屋內(nèi)的環(huán)境。主要功能：足夠的空間和功能明確的區(qū)域，相關(guān)操作、儀器與設(shè)備所在空間及對照品、標(biāo)準(zhǔn)品、菌種、試藥、試劑等的貯存條件應(yīng)在規(guī)定溫度、濕度、光照的環(huán)境內(nèi)，精密儀器定置環(huán)境防震防磁防潮，無菌、微生物限度、不溶性微粒、內(nèi)毒素檢查等操作在相應(yīng)的潔凈環(huán)境下，危險(xiǎn)物品的防燃防爆環(huán)境與設(shè)施，檢驗(yàn)的各種操作防止相互影響，確保檢驗(yàn)環(huán)境對人員的保護(hù)。

2．2 FM EA在“人”子系統(tǒng)中的應(yīng)用

藥品檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室“人”子系統(tǒng)包括組織架構(gòu)、職責(zé)、資質(zhì)、培訓(xùn)、健康等，見表4和表5。可見，失敗模式1和7由于RPN低于9而沒有采取新措施降低風(fēng)險(xiǎn)就直接接受了，其余9個(gè)失敗模式都針對原因和原有控制方法采取了新的措施來降低RPN使其達(dá)到可接受的程度。藥品檢驗(yàn)既是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，又是一種服務(wù)。在服務(wù)FMEA中，通常可在發(fā)生度和可檢測度范圍內(nèi)做預(yù)期改變，而嚴(yán)重度保持不變[4]。

表4 “人”子系統(tǒng)中的FMEA分析評估

表5 “人”子系統(tǒng)中的FMEA分析控制

3 討論

FMEA作為一種風(fēng)險(xiǎn)管理的工具，是重要的早期預(yù)防活動(dòng)，可防止故障和錯(cuò)誤的發(fā)生并阻止對客戶造成損害[4]。FMEA對現(xiàn)已存在的藥品檢驗(yàn)系統(tǒng)可找出失敗模式，并進(jìn)行分析控制，提高藥品檢驗(yàn)單位的形象和競爭力，提高客戶的滿意度；也可用于設(shè)計(jì)、建造全新的實(shí)驗(yàn)室，系統(tǒng)變更或設(shè)計(jì)一個(gè)新的流程時(shí)，找出潛在的失敗模式，并尋求解決控制的方法，選擇具有更高可靠性和安全性的過程或服務(wù)，使風(fēng)險(xiǎn)得以削弱到大家能接受的程度，讓技術(shù)服務(wù)在提供前就趨于完美。FMEA可為藥品檢驗(yàn)管理體系的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)和相應(yīng)措施，為藥品檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的管理體系提供全新、科學(xué)、有力的工具和方法，對藥品檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的管理必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

對導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)或系統(tǒng)主要功能發(fā)生失敗的部件（子系統(tǒng)）進(jìn)行FMEA分析控制非常有效。藥品檢驗(yàn)系統(tǒng)非常復(fù)雜，具有多種功能，且由不同的子系統(tǒng)組成，需要分析大量詳細(xì)的系統(tǒng)信息、很多可能的工作模式，進(jìn)行FMEA有較多困難且煩瑣，有待繼續(xù)利用FMEA對其他子系統(tǒng)逐步進(jìn)行評價(jià)控制研究。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品認(rèn)證中心．藥品GMP指南·口服固體制劑分冊[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：4－8．

[2]GB／T7826－2012／IEC60812：2006．系統(tǒng)可靠性分析技術(shù)失效模式和影響分析（FMEA）程序[S]．

[3]李 鈞，李志寧．制藥質(zhì)量體系及GMP的實(shí)施[M]．北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2012：58．

[4]Stamatis MH．失效模式影響分析FMEA從理論到實(shí)踐[M]．第2版．北京：國防工業(yè)出版社，2005：5－23，157．

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詹宇杰，主管藥師，研究方向?yàn)樗幤窓z驗(yàn)及質(zhì)量控制，（電話）023－86072759（電子信箱）zhan1226＠qq．com。

2015－08－14；

2015－10－19)