徐榮，趙紅霞，張虹，劉世英，劉俊茹，蔡友治

（1.天津市第四中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300140；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科，天津 300199；3.浙江省第一醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310003）

臨床論著

早期宮頸癌不良預(yù)后與淋巴結(jié)比率的相關(guān)性研究*

徐榮1，趙紅霞1，張虹2，劉世英1，劉俊茹1，蔡友治3

（1.天津市第四中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300140；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科，天津 300199；3.浙江省第一醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310003）

目的探討淋巴結(jié)比率對(duì)早期宮頸癌患者預(yù)后的意義。方法回顧性分析2007年1月-2010年6月該院收治的80例宮頸癌患者的臨床資料。比較患者不同淋巴結(jié)比率（LNR）的無進(jìn)展生存期（PFS）（LNR≤0.066或＞0.066）和總生存期（OS）（LNR≤0.0766或＞0.076）的差異。對(duì)可能影響患者PFS和OS的病理參數(shù)，包括浸潤(rùn)深度（≤11 mm或＞11 mm）、切緣（陽(yáng)性或陰性）、放療（有或無）、化療（有或無）及LNR進(jìn)行比較。結(jié)果LNR≤0.066患者的無復(fù)發(fā)生存率下降較LNR＞0.066患者緩慢。而LNR≤0.076患者的生存率下降較＞0.076患者緩慢。經(jīng)多因素分析，可知切緣陽(yáng)性和LNR＞0.066為較差PFS的危險(xiǎn)因素（HR=3.932和2.957，P=0.001和0.012）。切緣陽(yáng)性和LNR＞0.076為較差OS的危險(xiǎn)因素（HR=5.191和2.942，P=0.002和0.021），而輔助放射治療則與較好的OS相關(guān)，為保護(hù)因素（HR=0.175，P=0.015）。結(jié)論較高的LNR與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。切緣陽(yáng)性為患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)于該類患者應(yīng)給與更多的重視。

淋巴結(jié)比率；早期宮頸癌；預(yù)后

目前普遍認(rèn)可，采用根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)即可使早期宮頸癌患者獲得良好的預(yù)后，但是部分患者有切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素的存在，仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者的無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）的獨(dú)立因素[2]。因此，了解患者的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對(duì)評(píng)估患者預(yù)后和制定早期宮頸癌患者的輔助治療有重要意義。陽(yáng)性淋巴結(jié)占總切除淋巴結(jié)的比率，即淋巴結(jié)比率（lymph node ratio，LNR），已被證實(shí)是胰腺癌、胃癌、乳腺癌等癌癥患者生存情況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。如今越來越多的醫(yī)師使用LNR評(píng)估婦科惡性腫瘤的預(yù)后。以往也有研究報(bào)道，LNR與宮頸癌患者的生存情況的關(guān)系，但由于入選患者包含各個(gè)分期和術(shù)前接受過放化療的患者，使其結(jié)果受到懷疑[4]。因此，本研究?jī)H對(duì)早期宮頸癌患者的LNR與PFS和OS，以及LNR與切緣陽(yáng)性等重要病理因素的相關(guān)性進(jìn)行分析，了解LNR對(duì)早期宮頸癌患者預(yù)后評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2010年6月本院收治的80例宮頸癌患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：①經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌；②按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)為ⅠA～ⅡB；③接受廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；④術(shù)前經(jīng)CT、胸片等檢查排除腹腔、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤首次治療即在本院進(jìn)行且臨床病例資料完整；⑥隨訪時(shí)間＞5年；⑦無合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重肝、腎功能異常等疾?。虎酂o腹部手術(shù)史或放療、化療病史。

1.2 方法

患者的手術(shù)方式均為廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)[6]。盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的切除范圍：上邊界為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈相交處上約3 cm；下邊界為旋髂深靜脈與髂外動(dòng)脈交叉處；外側(cè)邊界清除至腰肌的表面；而內(nèi)側(cè)邊界則達(dá)輸尿管；底部清除至閉孔神經(jīng)的表面[7]。手術(shù)整塊切除淋巴結(jié)包括雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)5組。切除的淋巴結(jié)送病理科進(jìn)行檢查。對(duì)術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)等復(fù)發(fā)高危因素存在的患者給予術(shù)后放療和/或化療等輔助治療[8]。

根據(jù)病理檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算患者的LNR，依據(jù)FLEMING等[9]的報(bào)道，按最佳LNR分界點(diǎn)，對(duì)患者的PFS（LNR≤0.066或＞0.066）和OS（LNR≤0.076或＞0.076）進(jìn)行比較。對(duì)可能影響患者PFS和OS的病理參數(shù)，包括浸潤(rùn)深度（≤11 mm或＞11 mm）、切緣（陽(yáng)性或陰性）、放療（有或無）、化療（有或無）及LNR進(jìn)行比較，了解危險(xiǎn)因素[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Kaplan-Meier法對(duì)不同LNR患者的PFS和OS進(jìn)行比較。用Log-Rank檢驗(yàn)分析比較不同病理參數(shù)劃分的患者5年P(guān)FS和OS比率的差異，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同LNR患者的PFS和OS

對(duì)患者按LNR≤0.066或＞0.066進(jìn)行劃分，并將PFS進(jìn)行繪圖，可見LNR≤0.066患者的無復(fù)發(fā)生存率下降較LNR＞0.066患者緩慢。而按照LNR≤0.076或＞0.076將患者進(jìn)行劃分，并把其OS進(jìn)行繪圖，可見LNR≤0.076患者生存率下降較＞0.076患者緩慢。見圖1、2。

圖1 不同LNR患者的PFS

圖2 不同LNR患者的OS

2.2 影響宮頸癌PFS和OS的病理因素

對(duì)患者的浸潤(rùn)深度、切緣是否陽(yáng)性、是否放療或化療、LNR等病理參數(shù)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)深度＞11 mm、切緣陽(yáng)性和LNR＞0.066為較差PFS的影響因素（P=0.048、0.014和0.000），切緣陽(yáng)性、無放療、LNR＞0.076均為較差OS的影響因素（P=0.010、0.007和0.001）。見表1。

表1 患者一般資料

表2 宮頸癌患者PFS和OS影響因素的單因素分析

以浸潤(rùn)深度＞11 mm、切緣陽(yáng)性和LNR＞0.066為自變量，PFS為因變量進(jìn)行多因素分析，顯示只有切緣陽(yáng)性和LNR＞0.066確定為較差PFS的危險(xiǎn)因素（HR=3.932和2.957，P=0.001和0.012）。以切緣陽(yáng)性、放療、LNR＞0.076為自變量，OS為因變量進(jìn)行多因素分析，顯示切緣陽(yáng)性和LNR＞0.076為較差OS的危險(xiǎn)因素（HR=5.191和2.942，P=0.002和0.021），而輔助放射治療則與較好的OS相關(guān)，為保護(hù)因素（HR=0.175，P=0.015）。見表2、3。

表3 宮頸癌患者PFS和OS影響因素的多因素分析

3 討論

淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移對(duì)腫瘤患者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估極其重要。有研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期宮頸癌患者PFS和OS的一個(gè)重要因素[10]。但是以往對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與早期宮頸癌預(yù)后的回顧性分析多注重于是否有淋巴結(jié)陽(yáng)性、轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)旁淋巴結(jié)鏈的數(shù)量等[11-13]。但有研究對(duì)婦科腫瘤進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，隨著陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目增加，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并無增加，對(duì)ⅠB期鱗狀細(xì)胞子宮癌的患者進(jìn)行的研究，顯示在1、2和≥3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。由于陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量的確定受手術(shù)切除及病理診斷等因素影響，而有較大誤差，如果清除的淋巴結(jié)數(shù)量較少，會(huì)導(dǎo)致無法準(zhǔn)確計(jì)算陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量或是對(duì)腫瘤進(jìn)行明確分期[15]。所以越來越多醫(yī)師使用LNR對(duì)腫瘤患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。以往有研究報(bào)道LNR與宮頸癌患者的生存情況，但由于入選患者包含各個(gè)分期和術(shù)前接受過放化療的患者，晚期患者的入選可能影響其有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)果[16]。因此本研究選取早期宮頸癌且術(shù)前并未接受放、化療等治療的患者，以觀察LNR對(duì)早期宮頸癌患者預(yù)后的評(píng)估作用。

本研究結(jié)果顯示，LNR≤0.066患者的無復(fù)發(fā)生存率下降較LNR＞0.066患者緩慢。而LNR≤0.076患者的生存率下降較LNR＞0.076患者緩慢。經(jīng)多因素分析，得到切緣陽(yáng)性和LNR＞0.066為較差PFS的危險(xiǎn)因素。切緣陽(yáng)性和LNR＞0.076為較差OS的危險(xiǎn)因素，而輔助放射治療則與較好的OS相關(guān)?？梢娫冖?、Ⅱ期宮頸癌患者中，LNR的高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后的生存時(shí)間也較低。以往有報(bào)道對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著患者LNR的升高，3年OS和PFS均降低[15]?？梢奓NR的高低與腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)。手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免過多手術(shù)范圍太大造成術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。如果患者的病變嚴(yán)重，累及周圍組織的范圍則較大，發(fā)生切緣陽(yáng)性的概率會(huì)相應(yīng)地增大。切緣陽(yáng)性則病灶殘留的概率較大，而切緣陽(yáng)性又是宮頸疾病術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因而切緣陽(yáng)性是患者較差PFS和OS的危險(xiǎn)因素，這也提示手術(shù)者在確定手術(shù)范圍時(shí)應(yīng)充分考慮患者的病變范圍，盡量在不過多切除導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，徹底切除病灶。而輔助放療可在術(shù)后彌補(bǔ)手術(shù)治療的不足，尤其對(duì)于病灶清除有所殘留的患者可達(dá)到術(shù)后繼續(xù)治療的目的，抑制殘留病灶繼續(xù)生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。因此本研究中輔助放療有助于患者獲得較好的OS。

本研究著重于LNR對(duì)PFS和OS的影響，以及影響預(yù)后的相關(guān)病理因素，對(duì)于圍手術(shù)期的并發(fā)癥并未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，尤其輔助放化療的患者術(shù)后并發(fā)癥可能較多，會(huì)對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，這是本研究的局限性，進(jìn)一步研究可對(duì)圍手術(shù)期的并發(fā)癥及患者術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)估進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。且本研究為回顧性分析，病例數(shù)有限，今后筆者將進(jìn)一步開展更多病例的前瞻性研究，為了解LNR對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估作用及制定輔助治療等方面提供更好的依據(jù)。

綜上所述，較高的LNR與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，切緣陽(yáng)性為患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)于該類患者應(yīng)給與更多的重視。

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（童穎丹 編輯）

Relationship between poor prognosis of early cervical cancer and lymph node ratio*

Rong Xu1,Hong-xia Zhao1,Hong Zhang2,Shi-ying Liu1,Jun-ru Liu1,You-zhi Cai3
(1.Department of Obstetrics and Gynecology,Tianjin Forth Center Hospital,Tianjin 300140, China;2.Department of Gynecological Tumors,Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics,Tianjin 300199,China;3.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou,Zhejiang 310003,China)

Objective To explore the significance of lymph node ratio(LNR)in the prognosis of patients with early-stage cervical cancer.Methods Clinical data of eighty patients with cervical cancer treated in our hospital from January 2007 to June 2010 were analyzed retrospectively.The differences in progression-free survival(PFS)and overall survival(OS)in the patients with different lymph node ratios were compared. Pathological parameters influencing patients'PFS and OS,including the depth of invasion(≤11 mm or＞11 mm),margin(positive or negative),radiotherapy(yes or no),chemotherapy(yes or no)and LNR were compared.Results The decline of recurrence-free survival in the patients with LNR≤0.066 was significantly slower than that of the patients with LNR＞0.066.The decline of survival rate in the patients with LNR≤0.076 was significantly slower than that of the patients with LNR＞0.076.By multifactor analysis,positive margin and LNR＞0.066 were the risk factors for low PFS(HR=3.932 and 2.957 respectively;P=0.001 and 0.012 respectively).Positive margin and LNR＞0.076 were the risk factors for low OS(HR=5.191 and 2.942 respectively;P=0.002 and 0.021 respectively);whereas adjuvant radiation therapy was associated with high OS,which was a protective factor(HR=0.175,P=0.015).Conclusions Higher LNR is closely related to the poor prognosis of the patients with early-stage cervical cancer.Positive margin is a risk factor for thepoor prognosis of the patients.More attention should be paid to the patients with positive margin. Keywords:lymph node ratio;early-stage cervical cancer;prognosis

R737.33

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.016

1005-8982（2016）23-0077-05

2016-05-19

國(guó)家自然科學(xué)青年基金（No：81201395）