沈紹清　李外　任浩洋

[摘要] 目的 探討解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）開(kāi)展“合理用藥月”活動(dòng)對(duì)用藥監(jiān)管所取得的成效。方法 我院于2014年7月開(kāi)展“合理用藥月”活動(dòng)。通過(guò)收集活動(dòng)前（2013年7月～2014年6月）和活動(dòng)后（2014年8月～2015年7月）用藥相關(guān)數(shù)據(jù)，從藥費(fèi)比、處方醫(yī)囑合格率、抗菌藥物和輔助用藥使用、醫(yī)保用藥等多個(gè)角度，回顧性分析活動(dòng)前后相關(guān)用藥指標(biāo)的變化差異。 結(jié)果 通過(guò)開(kāi)展“合理用藥月”活動(dòng)，我院藥費(fèi)比合理控制在37%左右，門、急診和住院處方/醫(yī)囑合格率分別提升至94.21%、98.79%和98.89%；門、急診和住院抗菌藥物使用率分別控制在6.96%、38.40%和49.65%；Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率降至28.61%；抗菌藥物使用強(qiáng)度下降了26.74%；總體、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率分別提升至41.74%、53.86%和72.79%，輔助用藥消耗金額構(gòu)成比下降了17.25%；基本杜絕了醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。 結(jié)論 通過(guò)開(kāi)展“合理用藥月”活動(dòng)，我院臨床用藥更加合理，并為下一步合理用藥監(jiān)管工作提供了思路。

[關(guān)鍵詞] 合理用藥；藥費(fèi)比；抗菌藥物；輔助用藥；醫(yī)保用藥

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（b）-0123-04

[Abstract] Objective To discuss the achievements of standardizing the use of drug after the implementation of the Rational Use of Drug Month （RUDM） in Hainan Branch of PLA General Hospital （“our hospital” for short）. Methods The RUDM had been implemented in our hospital in July 2014. The data of drugs use before （from July 2013 to June 2014） and after （from August 2014 to July 2015） the RUDM were collected. Drug cost ratio the qualified rate of prescripations， the use of antimicrobial agents and auxiliary drugs and drugs for insured patients were evaluated retrospectively. Then the changes of the use of drugs were analyzed before and after the implementation of the RUDM. Results After the RUDM， drug cost ratio was regulated to about 37%； the qualified rate of the prescriptions of outpatients， emergencies and inpatients were increased to 94.21%， 98.79% and 98.89% respectively； the antimicrobial utilization rate of outpatients， emergencies and inpatients were decreased to 6.96%， 38.40% and 49.65% respectively； the prophylactic use rate of antibiotics for typeⅠincision surgeries was reduced to 28.61%； antibiotics used density was decreased by 26.74%； delivered rate of microbial test sample of antibiotics for the overall， restrictive and special use were improved to 40.69%， 53.86% and 72.79% respectively； the constituent ratio of auxiliary drugs consumption was controlled by 17.25%； the rate of the refusal of payment to insured patients was near to zero. Conclusion After the RUDM， the use of drug was more standardized and the next administration thought was renewed for our hospital.

[Key words] Rational use of drug； Drug cost ratio； Antimicrobial agents； Auxiliary drugs； Drugs for insured patients

解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2012年建院以來(lái)，始終按照“質(zhì)量建院、內(nèi)涵發(fā)展”的辦院理念狠抓臨床合理用藥工作。為以更高的標(biāo)準(zhǔn)、更嚴(yán)的要求切實(shí)抓好該項(xiàng)工作，我院以國(guó)家、軍隊(duì)和行業(yè)政策法規(guī)、診療規(guī)范及用藥指南為依據(jù)，于2014年7月在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了為期一個(gè)月的“合理用藥月”活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“活動(dòng)”），以自查自糾、集中培訓(xùn)、檢查督導(dǎo)等方式，對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行了集中整頓。本研究旨在對(duì)活動(dòng)前后各項(xiàng)用藥指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，介紹開(kāi)展活動(dòng)所取得的成效，為進(jìn)一步規(guī)范藥物臨床使用和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院信息系統(tǒng)（HIS）分別提取2013年7月～2014年6月（活動(dòng)前）和2014年8月～2015年7月（活動(dòng)后）整體用藥、抗菌藥物和輔助用藥（包括維生素類、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)類、電解質(zhì)類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、增強(qiáng)組織代謝類和免疫調(diào)節(jié)劑）使用、醫(yī)保用藥等相關(guān)數(shù)據(jù)，并利用Excel進(jìn)行計(jì)算處理。

1.2 方法

選取以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：藥費(fèi)比、處方醫(yī)囑合格率、抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（Antibiotics used density，AUD）、抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率、輔助用藥消耗金額構(gòu)成比、醫(yī)保用藥拒付率。其中AUD的計(jì)算采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）方法，DDD值根據(jù)《中國(guó)藥典臨床用藥須知》2010年版[1]、《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]及用藥說(shuō)明書(shū)并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定，某個(gè)抗菌藥物用藥頻度（DDDs）=抗菌藥物消耗量/DDD，AUD以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)表示[3]，AUD=（DDDs/同期出院患者人天數(shù)）×100，同期出院患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。

1.3 “合理用藥月”活動(dòng)具體做法

活動(dòng)期間，我院按計(jì)劃開(kāi)展了如下工作：①利用院周會(huì)、辦公網(wǎng)、手機(jī)報(bào)等渠道進(jìn)行動(dòng)員宣傳，營(yíng)造氛圍，引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視；②結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]和《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》[6]等合理用藥相關(guān)政策法規(guī)、指南規(guī)范，制作合理用藥口袋書(shū)，供醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)；③利用學(xué)術(shù)講堂，進(jìn)行合理用藥專題培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥技能；④定期組織臨床、藥學(xué)、感染管理、經(jīng)濟(jì)管理等科室，通過(guò)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析結(jié)合典型病例討論的方式，開(kāi)展合理用藥點(diǎn)評(píng)交流會(huì)，對(duì)于不合理用藥問(wèn)題集中梳理整頓；⑤組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥考核，進(jìn)一步檢驗(yàn)和鞏固活動(dòng)成效，提高合理用藥意識(shí)和水平。

2 結(jié)果

2.1 藥費(fèi)比

藥費(fèi)比是我院“十率導(dǎo)航”指標(biāo)之一，要求不超過(guò)40%。活動(dòng)前我院各月藥費(fèi)比相對(duì)偏高，其中2013年9月、10月和2014年1月均超過(guò)目標(biāo)值，分別達(dá)到了40.02%、41.35%和43.04%，而活動(dòng)后各月藥費(fèi)比均平穩(wěn)運(yùn)行在37%左右，全部達(dá)標(biāo)。見(jiàn)圖1。

2.2 處方醫(yī)囑合格率

按照處方管理有關(guān)規(guī)定[7-8]，我院每月隨機(jī)抽取門診處方105張、急診處方55張、住院醫(yī)囑單30份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。相較于活動(dòng)前，活動(dòng)后我院處方醫(yī)囑合格率均有明顯提升，均達(dá)到94%以上。見(jiàn)表1。

2.3 抗菌藥物使用率

國(guó)家規(guī)定，綜合醫(yī)院抗菌藥物使用率為門診不超過(guò)20%，急診不超過(guò)40%，住院不超過(guò)60%[9]。通過(guò)活動(dòng)，我院抗菌藥物使用率得到較好控制，符合國(guó)家要求，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率

按照國(guó)家要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）等7種Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物[9]。我院每月隨機(jī)抽查30份Ⅰ類切口手術(shù)和全部7種Ⅰ類切口手術(shù)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)活動(dòng)，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率均明顯下降，結(jié)果見(jiàn)表3。

2.5 住院患者AUD

國(guó)家要求，綜合醫(yī)院住院患者AUD力爭(zhēng)控制在每百人天40 DDDs以下[9]?；顒?dòng)后，我院住院患者AUD得到明顯控制，較活動(dòng)前下降了26.74%，但離國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)尚有一定差距，結(jié)果見(jiàn)表4。

2.6 抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率

抗菌藥物使用前應(yīng)采集血液等無(wú)菌部位樣本進(jìn)行病原學(xué)微生物送檢，總體、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)別抗菌藥物病原學(xué)送檢率分別不低于30%、50%和80%[9]。通過(guò)活動(dòng)，我院各級(jí)送檢率均有一定程度提高，基本達(dá)到國(guó)家要求。見(jiàn)表5。

2.7 輔助用藥消耗金額構(gòu)成比

專家指出大部分輔助用藥適應(yīng)證表述寬泛、療效不夠確切、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床應(yīng)用普遍甚至易出現(xiàn)濫用傾向[10-11]，我院對(duì)本類藥物使用情況予以高度關(guān)注，并已將其列入院重點(diǎn)監(jiān)管藥品目錄。通過(guò)活動(dòng)，該院輔助用藥消耗量得到了明顯控制，消耗金額構(gòu)成比較活動(dòng)前下降了17.25%。見(jiàn)圖2。

2.8 醫(yī)保用藥

我院醫(yī)?；颊呤杖萘空伎偸杖萘康?3%以上，社保部門定期對(duì)醫(yī)?；颊哂盟庍M(jìn)行審查，對(duì)不合理用藥的予以拒付。我院很少發(fā)生醫(yī)保拒付，尤其活動(dòng)后，基本杜絕了醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。

3 討論

3.1 成效分析

我院作為一所異地新建的三甲綜合醫(yī)院，始終以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩、以指南規(guī)范為依據(jù)、以自身現(xiàn)狀為出發(fā)點(diǎn)，不斷借鑒其他醫(yī)院合理用藥監(jiān)管工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索適合自身持續(xù)健全發(fā)展的工作模式。從本研究可以看出，我院有著相對(duì)完善的合理用藥監(jiān)管機(jī)制以及良好的合理用藥意識(shí)，尤其通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)后，在藥費(fèi)比控制、抗菌藥物使用、輔助用藥使用、醫(yī)保用藥等方面均得到進(jìn)一步規(guī)范，取得了顯著的成效：藥費(fèi)比持續(xù)平穩(wěn)合理運(yùn)行；處方醫(yī)囑質(zhì)量明顯提高；抗菌藥物使用率符合要求；Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率降幅明顯，達(dá)到了國(guó)家要求；各級(jí)抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率均較前改善，基本達(dá)標(biāo)；輔助用藥使用量較前控制，用藥結(jié)構(gòu)更加合理，及時(shí)遏止了藥物濫用傾向；醫(yī)保政策更加掌握，醫(yī)保用藥更加合理等。

3.2 持續(xù)改進(jìn)

當(dāng)然，我院目前用藥監(jiān)管仍需加強(qiáng)和改進(jìn)，比如藥費(fèi)必須進(jìn)一步控制，處方質(zhì)量仍有待提高，住院患者AUD仍需進(jìn)一步控制，抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢仍需加強(qiáng)，輔助用藥使用仍需持續(xù)關(guān)注等。

藥費(fèi)比管理：取消藥品加成是新醫(yī)改的舉措之一，目前國(guó)內(nèi)已有多家公立醫(yī)院成為試點(diǎn)[12-14]。近來(lái)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等五部委指出，要控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，力爭(zhēng)到2017年醫(yī)院藥費(fèi)比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右[15]。我院目前尚保留原有藥品加成模式，且藥費(fèi)比計(jì)算過(guò)程包含了中藥飲片費(fèi)用，若扣除以上兩方面因素，我院藥費(fèi)比有望與國(guó)家目標(biāo)吻合。

處方質(zhì)量管理：由于建院時(shí)間不長(zhǎng)，運(yùn)營(yíng)前期實(shí)行員工從院本部抽組輪換逐步向?qū)俚鼗M(jìn)過(guò)度機(jī)制，導(dǎo)致人員流動(dòng)性相對(duì)大，醫(yī)務(wù)人員對(duì)本院各項(xiàng)制度、信息系統(tǒng)、工作站環(huán)境等不夠熟悉，對(duì)開(kāi)具處方的規(guī)范性打了折扣。后期管理應(yīng)注重主動(dòng)作為，加強(qiáng)培訓(xùn)、溝通、點(diǎn)評(píng)和監(jiān)管力度，并適時(shí)將PDCA循環(huán)法和績(jī)效考核機(jī)制引入處方管理[16-17]，以進(jìn)一步提升處方質(zhì)量。

抗菌藥物管理： AUD是監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用的重要指標(biāo)之一，可以測(cè)算出住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)，甚至不同國(guó)家等不同水平的比較，能更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的消耗情況[18]。我院抗菌藥物使用率控制較好，但所收治患者多為外院輾轉(zhuǎn)而至，病情相對(duì)危重、感染相對(duì)復(fù)雜、聯(lián)合用藥多、住院時(shí)間長(zhǎng)，這很可能是導(dǎo)致我院AUD偏高的原因。同時(shí)，為及時(shí)搶救感染危重患者，在預(yù)先采集微生物樣本前經(jīng)驗(yàn)性用藥，是導(dǎo)致抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不足的直接原因。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、微生物、藥學(xué)、感控、管理等多學(xué)科合作，使醫(yī)務(wù)人員更好掌握當(dāng)?shù)厣踔猎簝?nèi)感染流行病學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)，提高抗菌藥物病原學(xué)送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果正確用藥，仍然是降低AUD的有力措施。從監(jiān)管角度看，AUD為院級(jí)綜合指標(biāo)，不同?？瓶咕幬镉盟幮枨蟾鳟?，需結(jié)合政策要求和?？朴盟帉?shí)際，制訂合適的目標(biāo)分解值[19]，實(shí)行個(gè)性化管理考評(píng)，以確保全院整體符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

輔助用藥管理：由于目前尚無(wú)輔助用藥的統(tǒng)一的定義和目錄，國(guó)家尚未出臺(tái)硬性的管理文件和量化的控制指標(biāo)，為實(shí)際監(jiān)管工作帶來(lái)一定困擾。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品等的跟蹤監(jiān)控制度[20]，意味著隨著醫(yī)改進(jìn)程的深入，輔助用藥的使用管理將會(huì)變得越來(lái)越嚴(yán)格。下一步，應(yīng)繼續(xù)關(guān)注國(guó)家政策，參考各地關(guān)于輔助用藥管理的先進(jìn)做法，結(jié)合本院用藥實(shí)際，進(jìn)一步明確輔助用藥的納入范圍，同時(shí)依據(jù)相關(guān)用藥的指南規(guī)范，開(kāi)展必要的循證藥學(xué)研究，針對(duì)性制訂專家共識(shí)和具體監(jiān)管辦法，輔以適當(dāng)?shù)目荚u(píng)措施，以期達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范輔助用藥的使用和管理、優(yōu)化醫(yī)藥資源的目的。

合理用藥的原則是為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的藥物治療，既是公共衛(wèi)生事業(yè)的重要課題，也是全體醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任。加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作任務(wù)，需要不斷完善制度、健全機(jī)制和改進(jìn)方法。只有致力將臨床用藥監(jiān)管工作逐步轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)化的管理軌道，才能更好地提升醫(yī)院合理用藥水平。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：趙魯楓）