劉倩雯，陳愛琴，李 練，吳健輝，陳梅先

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州510060）

【護(hù)理管理】

醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生依從性多部門合作的PDCA循環(huán)管理

劉倩雯，陳愛琴，李 練，吳健輝，陳梅先

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州510060）

目的探討多部門合作應(yīng)用PDCA循環(huán)在提高醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生依從性當(dāng)中的管理效果。方法2015年3月開始多部門合作，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于提高醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生依從性管理中，采用問卷調(diào)查法，從知識、信念、行為3方面調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生依從水平及影響因素，同時使用直接觀察法調(diào)查醫(yī)生、護(hù)士、工友洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率；通過原因分析，制定改進(jìn)目標(biāo)，執(zhí)行多種改進(jìn)方案：制定并組織學(xué)習(xí)、制作并張貼宣傳海報、邀請廣東省電視臺為我院拍攝手衛(wèi)生宣傳視頻并于院內(nèi)滾動播放、改進(jìn)院內(nèi)手衛(wèi)生設(shè)施等。10月份對目標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)測。結(jié)果經(jīng)過多部門合作應(yīng)用PDCA循環(huán)工作，護(hù)士、醫(yī)生、工友的手衛(wèi)生依從水平、洗手時機(jī)正確率均得到提高（P＜0.01）；但洗手方法正確率提升不明顯（P＞0.05）。結(jié)論多部門合作應(yīng)用PDCA循環(huán)實(shí)施管理，提高了醫(yī)務(wù)工作者的手衛(wèi)生依從性，對減少院內(nèi)感染具有重要意義。

手衛(wèi)生；依從性；PDCA；多部門合作；護(hù)理管理

手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，是醫(yī)院感染控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一[1-2]。在我國大中型醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性僅30%～50%[3]。醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌，醫(yī)務(wù)人員不容樂觀的手衛(wèi)生情況常常成為導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要媒介[4]。研究表明，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行能夠降低40%的醫(yī)院感染[1]。在美國，每年用于治療醫(yī)院感染所花費(fèi)的費(fèi)用高達(dá)45億美元，在我國，這項(xiàng)開支同樣高達(dá)150億[5]。因而，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性迫在眉睫。本研究由護(hù)理部與感染控制科、泰科公司（負(fù)責(zé)醫(yī)院工友管理）等部門聯(lián)合，應(yīng)用PDCA循環(huán)，對全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行了質(zhì)量管理，旨在持續(xù)提高全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本研究在PDCA循環(huán)計劃階段、檢查階段分別進(jìn)行分層抽樣，其中，針對醫(yī)生、護(hù)士按照不同職稱層級分層抽樣，即：本中心在職醫(yī)生、護(hù)士、工友總?cè)藬?shù)分別為630、980、507名，醫(yī)生、護(hù)士群體按每個科室在職醫(yī)護(hù)的職稱分為高級/副高級、中級、初級3層，工友按照保潔、病房護(hù)工、專職陪工、指引員4個不同工種分為4層，每層按總?cè)藬?shù)的15%進(jìn)行隨機(jī)抽樣。首次調(diào)查于2015年3月進(jìn)行，對中山大學(xué)腫瘤防治中心醫(yī)務(wù)工作者共317名進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，其中護(hù)士147名，醫(yī)生94名，工友76名，第2次調(diào)查于2015年10月進(jìn)行，共納入292名，其中護(hù)士123名，醫(yī)生97名，工友72名。

2 方法

2.1 建立多部門合作質(zhì)量控制小組 于2015年3月1日成立手衛(wèi)生依從性質(zhì)量控制小組，小組成員共10名，由護(hù)理部牽頭，護(hù)理部副主任任組長，1名碩士學(xué)歷的護(hù)理師任小組秘書，5名骨干護(hù)士長任小組成員，聯(lián)合我院感染控制科科長及職員2名、后勤泰科公司主管1名成立管理小組,制定計劃書,明確分工。

2.2 手衛(wèi)生依從性的調(diào)查

2.2.1 調(diào)查工具

2.2.1.1 一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計，包括醫(yī)務(wù)工作者的社會人口學(xué)資料、職業(yè)相關(guān)資料。

2.2.1.2 手衛(wèi)生依從水平問卷。基于“知、信、行”模式，根據(jù)美國疾控中心于2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手部衛(wèi)生指南》及我國衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計而成[6-7]。內(nèi)容包括知識水平、信念水平、行為水平3個維度，共15個條目及1道附加題目，附加題目用于調(diào)查手衛(wèi)生依從水平相關(guān)因素。問卷除附加題外所有條目均采用Likert 4分計分法，總分值最高60分，最低0分，得分高于36分者為依從水平合格。在本研究中，對10名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，檢驗(yàn)問卷的內(nèi)部一致性，總Cronbach’s α系數(shù)為0.881。并經(jīng)5名專家評定（3名來自中山大學(xué)腫瘤防治中心護(hù)理部，均為副主任護(hù)師，從事消毒與供應(yīng)室工作及感染控制、質(zhì)量控制相關(guān)工作;2名來自中山大學(xué)腫瘤防治中心感染控制科，均為副高級職稱，任職感控科科長與副科長），該問卷具有良好的效度。

2.2.1.3 手衛(wèi)生依從性率及正確洗手率直接觀察表。自行設(shè)計，調(diào)查醫(yī)務(wù)人員洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率包括以下內(nèi)容。（1）觀察時間：每個科室在上午9：00—11：00任選20 min觀察，記錄每個對象觀察的具體時間。（2）觀察對象：包括護(hù)士、醫(yī)生、泰科公司員工等人員在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者。（3）理論應(yīng)進(jìn)行洗手的次數(shù):國際標(biāo)準(zhǔn)的5個洗手時刻是接觸病人前、執(zhí)行潔凈或無菌操作前、接觸病人后、接觸病人的體液后、接觸病人的周圍物品后[8]。實(shí)際洗手次數(shù)：即觀察對象在觀察時間段內(nèi)實(shí)際洗手的次數(shù)。（4）洗手是否正確：衡量標(biāo)準(zhǔn)為“內(nèi)（掌心）、外（手背）、夾（指縫）、弓（背側(cè)指關(guān)節(jié)）、大（大拇指）、立（指尖）、腕（手腕）”，且洗手時間達(dá)到要求，步驟正確[9]。

2.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，遵循自愿原則，統(tǒng)一指導(dǎo)語，由質(zhì)控組秘書及2名骨干護(hù)士長組員進(jìn)行分散調(diào)查，調(diào)查進(jìn)行前調(diào)查人員由組長統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者的手衛(wèi)生依從水平（知識水平、信念水平、行為水平），同時采用直接觀察法調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者的手衛(wèi)生依從性率及正確洗手率。

2.3 PDCA循環(huán)的實(shí)施

2.3.1 計劃階段

2.3.1.1 收集資料。由小組各成員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查及直接觀察，每成員負(fù)責(zé)4～7個科室，統(tǒng)一對小組成員進(jìn)行問卷方法、觀察法的方法學(xué)培訓(xùn)。于2015年3月10日前完成資料收集與數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析與結(jié)果匯報。

2.3.1.2 分析原因。2015年3月10—14日，通過小組成員共同探討，分析對比我院與已有文獻(xiàn)報道的國內(nèi)外其他醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性水平，我院的手衛(wèi)生依從性較差，突出體現(xiàn)在對手衛(wèi)生知識水平低、洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率均偏低；內(nèi)部對比護(hù)士、醫(yī)生、工友3個群體的手衛(wèi)生依從性水平，無論是知識、信念、行為水平還是洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率，醫(yī)生的依從性均為最差；分析影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的因素，被調(diào)查者認(rèn)為影響最大的3個因素分別為：“清潔劑、消毒劑引起皮膚的干燥、味道刺鼻”，“工作太忙”，“一次性手套的應(yīng)用減少了洗手的次數(shù)”。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從水平的影響因素（名，%）

2.3.1.3 制定計劃。（1）針對我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識水平低的問題，制定培訓(xùn)計劃。護(hù)士、醫(yī)生、工友分別進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)。（2）針對我院洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率較低的問題，護(hù)理部聯(lián)合感染控制科擬定海報、宣傳冊制定計劃，上報中心辦公室制作并張貼；同時拍攝手衛(wèi)生宣傳視頻。（3）針對影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的客觀因素，對消毒劑品種、熱水裝置、洗手池數(shù)量等手衛(wèi)生設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)。

2.3.2 執(zhí)行階段

2.3.2.1 制定并組織學(xué)習(xí)。2015年4月15日—7月31日，集中組織院內(nèi)手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，由護(hù)理部負(fù)責(zé)分層級培訓(xùn)全院護(hù)士，培訓(xùn)方式為護(hù)理部對護(hù)士長的培訓(xùn)、護(hù)士長對護(hù)理組長的培訓(xùn)、護(hù)理組長對科室護(hù)士的培訓(xùn)、新護(hù)士入職培訓(xùn)；由感染控制科負(fù)責(zé)分級培訓(xùn)全院醫(yī)生，培訓(xùn)方式為感染控制科對科室感染控制負(fù)責(zé)員的培訓(xùn)、感染控制負(fù)責(zé)員對科內(nèi)醫(yī)生的培訓(xùn)、新入職醫(yī)生培訓(xùn)；由泰科公司主管負(fù)責(zé)全院工友的培訓(xùn)，培訓(xùn)方式為集中講座培訓(xùn)。

2.3.2.2 制作并張貼宣傳海報。2015年4月15日起，護(hù)理部聯(lián)合感染控制科向全院醫(yī)務(wù)工作者征集手衛(wèi)生標(biāo)語，截止至4月30日共收到標(biāo)語300余條；通過甄選，質(zhì)控小組于5月初擬定了海報、標(biāo)語、宣傳冊制定計劃，上報中心辦公室制作并張貼于醫(yī)院各科室宣傳欄、各洗手池旁、電梯間、食堂等地點(diǎn)，并制作正確洗手小手冊，全院人手1冊；同時，質(zhì)控小組于9月初邀請廣東省電視臺視頻拍攝小組為我院拍攝手衛(wèi)生宣傳視頻，由我院醫(yī)務(wù)工作者參與劇本寫作及參與演出，經(jīng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)后期制作完成后于院內(nèi)12處宣傳屏幕處滾動播放。

2.3.2.3 改進(jìn)院內(nèi)手衛(wèi)生設(shè)施。2015年4—9月，質(zhì)控小組針對認(rèn)為“清潔劑、消毒劑引起皮膚的干燥、味道刺鼻”較多的科室進(jìn)行了消毒劑更換，對尚未安裝水龍頭加熱裝置的科室加熱器進(jìn)行加裝，并增設(shè)洗手池11處，改裝自動感應(yīng)式水龍頭4處。

2.3.3 檢查階段 質(zhì)控小組于2015年10月1日—6日對護(hù)士、醫(yī)生、工友進(jìn)行第2次調(diào)查，調(diào)查方法與第1次調(diào)查相同，并于10月10日前完成資料整理與統(tǒng)計分析。

2.3.4 處理階段 質(zhì)控小組于2015年10月對2次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對比分析并對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從水平、洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率進(jìn)行逐項(xiàng)討論，將成功的措施作為下一個PDCA循環(huán)的依據(jù)，對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，將改進(jìn)不明顯的“洗手方法正確率”進(jìn)入下一輪PDCA重點(diǎn)管理。本輪PDCA結(jié)束。

2.4 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立 根據(jù)PDCA循環(huán)前的第1次調(diào)查結(jié)果，參考我院《感染控制規(guī)范》及《護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等文件，質(zhì)控小組設(shè)立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為：第1輪PDCA循環(huán)結(jié)束后手衛(wèi)生依從水平、洗手時機(jī)正確率及洗手方法正確率在護(hù)士、醫(yī)生及工友3個群體中均達(dá)到70%以上。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，計數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析及χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生水平合格率比較 計劃階段首次調(diào)查，護(hù)士、醫(yī)生、工友3個群體中手衛(wèi)生依從水平合格率最高為工友，僅能達(dá)到60.7%，醫(yī)生依從水平合格率最低，尤其體現(xiàn)在知識水平合格率，僅9.6%。在信念水平合格率中，護(hù)士、工友2個群體中已能達(dá)到較高水平，分別為81.6%、80.3%。PDCA循環(huán)后2次調(diào)查，除醫(yī)生的手衛(wèi)生依從水平合格率 （60.1%）依舊不夠理想外，護(hù)士、工友均基本達(dá)標(biāo)。本輪PDCA循環(huán)前后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從水平合格率顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）詳見表 2。

3.2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員洗手時機(jī)及方法正確率比較 計劃階段首次調(diào)查醫(yī)務(wù)人員洗手時機(jī)正確率僅達(dá)到31.6%～40.8%，洗手方法正確率最高為護(hù)士群體（60%），最低為醫(yī)生群體（52.8%）。檢查階段2次調(diào)查中，在洗手時機(jī)正確率方面僅醫(yī)生仍未達(dá)標(biāo)（66.5%），在洗手方法正確率方面醫(yī)生及工友均未能達(dá)標(biāo)，分別為55.1%、62.3%。本輪PDCA循環(huán)前后，醫(yī)務(wù)人員洗手時機(jī)正確率顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而洗手方法正確率上升幅度不明顯（P＞0.05）。 詳見表 3。

表3 PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員洗手時機(jī)及方法正確率比較

4 討論

4.1 多部門合作應(yīng)用PDCA循環(huán)提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從水平 在初次調(diào)查中，與國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率30%～50%相比，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從水平稍低[1]。通過原因分析，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)在知識水平合格率偏低，在本輪PDCA結(jié)束時，護(hù)士、醫(yī)生、工友的依從水平合格率得到了顯著的提高（P＜0.05），其中，在提高知識水平的合格率方面，護(hù)士由43.5%提高至58.9%,醫(yī)生由9.6%提高至20.3%，工友由41.0%提高至66.7%。說明醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識水平得到顯著提高主要得益于質(zhì)控小組在執(zhí)行階段組織了全面培訓(xùn)。培訓(xùn)對象涵蓋了院內(nèi)所有護(hù)士、醫(yī)生及工友，并按照人群不同，針對性地采用不同的培訓(xùn)方式如醫(yī)護(hù)人員采取層級培訓(xùn)、新入職醫(yī)務(wù)工作者采取崗前授課培訓(xùn)、工友群體采用講座培訓(xùn)，并通過培訓(xùn)后考核提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性。由此可見，全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容和定期組織對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識水平和手衛(wèi)生依從水平具有重要的意義。然而，2次調(diào)查中醫(yī)生的手衛(wèi)生水平合格率（60.1%）仍未達(dá)到計劃階段設(shè)立的質(zhì)控目標(biāo)（＞70%），尤其是知識水平合格率（20.3%），雖有提高，但與其他醫(yī)務(wù)人員群體相比仍顯著偏低。分析原因，對于通過執(zhí)行手衛(wèi)生控制院內(nèi)感染的意識薄弱為最主要的原因。以往研究表明，醫(yī)護(hù)人員自身意識差、缺乏醫(yī)院層面針對手衛(wèi)生的準(zhǔn)則和制度，缺少通過執(zhí)行手衛(wèi)生能夠有效降低院內(nèi)感染的證據(jù)，以及用手套替代洗手能夠避免感染傳播等意識較為普遍，同時，由于醫(yī)生群體工作繁忙，更容易導(dǎo)致醫(yī)生群體忽視正確、有效洗手的重要性，對醫(yī)院組織舉辦的相關(guān)培訓(xùn)不重視等心態(tài)的產(chǎn)生[9]。針對醫(yī)生群體的培訓(xùn)將是下一輪PDCA循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn)。

4.2 多部門合作應(yīng)用PDCA循環(huán)提高了醫(yī)務(wù)人員的洗手時機(jī)正確率 在本輪PDCA循環(huán)中，質(zhì)控小組聯(lián)合醫(yī)院中心辦公室將從院內(nèi)工作人員處征集的標(biāo)語共300余條甄選、整理，結(jié)合我院實(shí)際情況，于各個科室、醫(yī)院每處電梯間等處進(jìn)行了圖示、標(biāo)語、海報的張貼。同時，邀請專業(yè)團(tuán)隊(duì)將手衛(wèi)生注意事項(xiàng)、正確操作時機(jī)及方法拍攝成視頻，在院內(nèi)滾動播放，使得醫(yī)務(wù)人員在乘坐電梯、用餐、洗手、休息等工作間隙均能夠?qū)W習(xí)到手衛(wèi)生相關(guān)知識，將手衛(wèi)生的重要性潛移默化地滲入到醫(yī)務(wù)人員的日常生活中去。正是得益于此，在2次調(diào)查中，護(hù)士、醫(yī)生、工友的洗手時機(jī)正確率均得到了顯著提升（P＜0.05）。同時，質(zhì)控小組與醫(yī)院后勤等部門合作，對全院手消毒液、熱水裝置、水龍頭位置等硬件設(shè)施進(jìn)行的改善，使得醫(yī)務(wù)人員在正確的洗手時機(jī)能夠快速、方便的進(jìn)行手衛(wèi)生工作，這也為提高醫(yī)務(wù)人員洗手時機(jī)正確率做出了幫助。

4.3 多部門合作應(yīng)用PDCA循環(huán)對醫(yī)務(wù)人員洗手方法正確率的影響 二次調(diào)查時，我院醫(yī)務(wù)人員洗手正確率分別達(dá)到了護(hù)士70.2%、醫(yī)生55.1%、工友62.3%，僅護(hù)士達(dá)到了設(shè)立的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。與初次調(diào)查時相比雖均有所提高，但并不顯著（P＞0.05）。說明醫(yī)務(wù)人員雖掌握了正確的洗手時機(jī)，對手衛(wèi)生的知識水平也有所提高，但受限于某些原因無法做到正確執(zhí)行洗手方法與順序。經(jīng)質(zhì)控小組討論分析，影響洗手方法正確率的原因可能是：繁忙的臨床工作導(dǎo)致洗手時間被壓縮，醫(yī)務(wù)人員不能完成全部的洗手步驟；醫(yī)務(wù)人員在洗手時意識薄弱，心態(tài)較隨意，不能嚴(yán)格按照“七步洗手法”的洗手順序進(jìn)行；“正確的洗手方法才能夠起到預(yù)防院內(nèi)感染的作用”這種正確觀念并沒有完全在醫(yī)務(wù)人員中產(chǎn)生影響。

5 建議與對策

持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，需要院內(nèi)多部門合作，全面開展PDCA循環(huán)工作，通過不斷的調(diào)查總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，制定目標(biāo)、整改措施并實(shí)施。針對本研究的結(jié)果，質(zhì)控小組為下一輪PDCA質(zhì)量改進(jìn)提出建議與對策：第一，針對醫(yī)生群體手衛(wèi)生依從性改善不佳的狀況，在未來的質(zhì)量改進(jìn)中將納入醫(yī)療系列的相關(guān)質(zhì)控人員，著重加強(qiáng)醫(yī)生群體的教育、培訓(xùn)，調(diào)動醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)督查；第二，針對洗手方法正確率提升較不明顯的問題，著重加強(qiáng)針對“七步洗手法”的層級培訓(xùn)，建立“質(zhì)控小組-科室質(zhì)控負(fù)責(zé)人員-醫(yī)務(wù)人員”的層級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合獎懲辦法，加強(qiáng)檢查。

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2016-04-11

廣東省科技計劃項(xiàng)目（2012B061700076）

劉倩雯（1988-），女，山東鄆城人，碩士，護(hù)師。

陳愛琴（1973-），女，廣東翁源人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]