黃 柳，黃燕林，鄒寶林 ，李浩宇

（1.廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，廣西 柳州 545000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

【臨床護理研究】

※內(nèi)科護理

中青年腹膜透析患者認知行為干預(yù)的效果觀察

黃 柳1，黃燕林2，鄒寶林2，李浩宇2

（1.廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，廣西 柳州 545000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的探討認知行為干預(yù)對中青年腹膜透析患者疾病不確定感、應(yīng)對方式和情緒的影響。方法選取某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院中青年腹膜透析患者作為研究對象，根據(jù)住院號的奇偶數(shù)將納入73例患者分為觀察組（n=37）和對照組（n=36）。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)。于干預(yù)前、干預(yù)第4周末、干預(yù)第12周末評估2組患者疾病不確定感、應(yīng)對方式和情緒。結(jié)果觀察組干預(yù)第4周末、干預(yù)第12周末疾病不確定感得分低于對照組（P<0.001）。觀察組干預(yù)第4周末、第12周末屈服應(yīng)對得分低于對照組（P＜0.001），干預(yù)第12周末面對應(yīng)對得分高于對照組（P＜0.001）；隨著干預(yù)時間的延長，觀察組患者面對應(yīng)對得分逐漸升高，屈服應(yīng)對得分逐漸降低。觀察組干預(yù)第4周末、第12周末簡明情緒狀況得分低于對照組（P＜0.001）。結(jié)論認知行為干預(yù)能降低中青年腹膜透析患者的疾病不確定感水平，減少患者消極應(yīng)對，促進積極應(yīng)對，減輕其負性情緒。

中青年；腹膜透析；認知行為干預(yù)；疾病不確定感；應(yīng)對方式；情緒

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用機體自身腹膜凈化血液，是終末期腎臟病腎臟替代治療的主要方法之一，憑借其操作相對簡單、費用較低等優(yōu)點，已成為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者常用的腎臟替代治療方法。研究報道，中青年18～59周歲腹膜透析患者占腹膜透析患者近2/5[1-2]。中青年是社會的主力軍，承擔(dān)著巨大的家庭責(zé)任和社會責(zé)任，中青年腹膜透析患者需進行終身治療，同時還要面對生活中多方面的壓力，極易產(chǎn)生心理問題。認知行為治療（cognitive behavior therapy,CBT）作為一種心理干預(yù)手段，目前已應(yīng)用于臨床并取得良好效果[3-4]，但在腹膜透析患者中的應(yīng)用較為少見。研究表明[5]，中青年腹膜透析患者的疾病不確定感與應(yīng)對方式和情緒具有相關(guān)性，故本研究對中青年腹膜透析患者實施連續(xù)12周的認知行為干預(yù)，以期改善患者的疾病不確定感、應(yīng)對方式和情緒，促進患者心理健康。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年3月—2015年12月，選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院中青年腹膜透析患者作為研究對象。納入標準：（1）臨床診斷為終末期腎臟病，腎小球濾過率＜15 mL/min；（2）中青年，即年齡18～59周歲；（3）接受腹膜透析長達3個月及以上且持續(xù)治療中[6]，無相關(guān)并發(fā)癥；（4）意識清楚，能進行語言交流；（5）自愿參加本研究。排除標準：（1）接受腎臟移植或改為其他透析方式者；（2）伴有急性病、傳染病、嚴重的心理或認知紊亂者。根據(jù)納入和排除標準選取中青年腹膜透析患者76例，根據(jù)住院號的奇偶數(shù)將納入76例患者分為觀察組和對照組各38例，在研究過程中共有3名研究對象脫落，其中觀察組1例（因移居外地轉(zhuǎn)院治療），對照組2例（1例因無法與其本人及家屬取得聯(lián)系，1例因移居外地轉(zhuǎn)院治療）。實際共73例患者完成研究，其中觀察組37例患者，男21例，女16例；年齡18～59（46.96±11.48）歲；透析時間 3～115（42.65±21.62）個月；未婚1例，已婚36例；學(xué)歷：初中及以下22例，高中/中專7例，大專及以上8例；家庭人均月收入：<1 000元 10例，1 000～2 000元 9例，2 001～3 000元11例，>3 000元7例；費用支付：醫(yī)保19例，自費4例，新農(nóng)合14例；病因診斷：慢性腎小球腎炎13例，腎病綜合征5例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病2例，其他11例。對照組36例患者，男21例，女 15 例；年齡 21～59（46.64±12.47）歲；透析時間 3～120（46.15±33.70）個月；未婚 3 例，已婚 33 例；學(xué)歷：初中及以下14例，高中/中專11例，大專及以上11例；家庭人均月收入：<1 000元12例，1 000～2 000元 11例，2 001～3 000元 5例，>3 000元 8例；費用支付:醫(yī)保17例，自費4例，新農(nóng)合15例；病因診斷：慢性腎小球腎炎17例，腎病綜合征4例,糖尿病腎病3例,高血壓性腎病5例，其他7例。2組性別、年齡、透析時間、婚姻狀況、學(xué)歷、家庭人均月收入、費用支付、病因診斷的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予腎內(nèi)科常規(guī)護理，包括心理護理、用藥護理、飲食護理、安全護理、腹膜透析管道護理、健康教育等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)。本研究小組由1名組長及5名成員組成。組長為主任護師，腹膜透析?？谱o士，有30余年臨床工作經(jīng)驗，負責(zé)對成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)和督導(dǎo)，對實施過程中出現(xiàn)的問題給予及時解決與指導(dǎo)。5名成員包括1名腎內(nèi)科醫(yī)生、1名心理咨詢師和3名專科護士。腎內(nèi)科醫(yī)生負責(zé)對患者進行診斷和制定治療方案，對干預(yù)措施給予臨床建議；心理咨詢師根據(jù)疾病不確定感量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷、簡明心境量表各因子得分及癥狀分布情況，判斷患者的疾病不確定感水平，是否存在消極應(yīng)對、敵對、恐懼、焦慮及抑郁等心理問題，并給予專業(yè)支持與疏導(dǎo)；3名?？谱o士均具有5年以上的?？乒ぷ鹘?jīng)驗，負責(zé)項目的干預(yù)實施和數(shù)據(jù)收集。認知行為干預(yù)包括認知療法和行為療法，具體實施方法如下。

1.2.2.1 認知療法 包括個性化訪談和替代性經(jīng)驗交流。（1）個性化訪談，患者入組后24 h內(nèi)即開始接受訪談，共持續(xù)12周。住院期間研究者與患者進行1次/周，20～30 min/次的個體化面對面訪談；院外治療期間通過隨訪面談、聊天工具（QQ、微信）或電話進行訪談交流。訪談采用蘇格拉底式提問評估患者認知情況，幫助患者找出情緒和行為上存在的問題，幫助其認識到是自身信念引起了情緒和行為的后果，促進自身對不理性思維的覺察；采用正確歸因、問題解決等干預(yù)技術(shù)幫助患者認識到不合理信念的片面性和不現(xiàn)實性，共同制定個性化解決方案，逐漸修正和放棄不合理信念，并采用積極賦義、軟化癥狀等方法引入新的觀點和做法，使合理信念代替不合理信念，幫助患者學(xué)會多角度看待問題。如：患者因懷疑自己發(fā)生腹膜炎而產(chǎn)生恐慌、預(yù)感性悲哀，向患者解釋腹膜炎的癥狀為透出液混濁、腹痛、發(fā)熱，若發(fā)生其中任何一種癥狀都要立即聯(lián)系腹膜透析中心，并保留混濁的透析液到醫(yī)院化驗，醫(yī)生會根據(jù)檢查、化驗結(jié)果進行相應(yīng)處理；通過使用抗菌藥物，大多數(shù)腹膜炎可很快治愈，不要過分擔(dān)憂，保持良好心態(tài)。（2）替代性經(jīng)驗交流。注重患者在治療或生活中所存在的自卑心理，通過介紹成功案例及輔助資料，幫助患者增強治療疾病的信心。本研究主要通過腎友常見疑問解答手冊相關(guān)章節(jié)、勵志微電影、心靈日志等輔助資料進行替代性經(jīng)驗交流。

1.2.2.2 行為療法 行為療法主要教會患者放松訓(xùn)練，即漸進性肌肉放松訓(xùn)練，主要是通過有意識地按一定的順序逐步繃緊和放松全身各部分肌肉，同時有意識地感受身體的松緊、輕重和冷暖的程度[7]。其目的在于幫助患者進入平靜狀態(tài)，逐漸放松身心，改善負性情緒[8]。具體方法：囑患者安靜舒適的坐位或臥位，盡量放松所有的肌肉，從足部開始，逐步向上直至面部，保持肌肉高度的放松；通過鼻呼吸，呼吸時默念“一”字[9]，與此同時可想象美好的風(fēng)景、事物，以及配合柔和的背景音樂。住院期間教會患者放松訓(xùn)練的方法，具體教程于腎友常見疑問解答手冊中也有詳細敘述。每周4～5次，每次10～15 min，共持續(xù)12周，并每周給予提醒，聯(lián)合家屬配合監(jiān)督。

1.2.3 觀察指標 于干預(yù)前、干預(yù)第4周末、干預(yù)第12周末評估2組患者疾病不確定感、應(yīng)對方式和情緒狀況。

1.2.3.1 疾病不確定感 采用許淑蓮等[10]修訂的中文版疾病不確定感量表 （Mishel’s Uncertainty in Illness Scale-Adult，MUIS-A）進行評價。量表包括不明確性和復(fù)雜性2個維度，共25個條目，總分25～125 分。 總分 25～58分、59～91 分、92～125分分別表示低、中、高程度的疾病不確定感。史小艷[11]將中文版疾病不確定感量表應(yīng)用于終末期腎病患者，整體內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.85。

1.2.3.2 應(yīng)對方式 采用姜乾金等翻譯并修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷[12]（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）進行評價。共有20個條目，采用1～4級評分法。得分越高表示越多的使用該應(yīng)對方式。該問卷包括面對、回避、屈服 3 個維度，Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，具有較好的信度和效度[13]。

1.2.3.3 情緒狀況 采用中文版簡明心境問卷（Profile of Mood States-short Form，POMS-SF）進行評價。 問卷包括6個維度，共30個項目。其中精力-活力維度是正性量表，即得分越高心情越好；其他5個維度是負性量表，即得分越高心情越不好。各維度得分是對應(yīng)各項目得分之和，總分是6個維度得分之和。王建平等[14]研究結(jié)果顯示中文版簡明心境問卷 Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.934，具有良好的信度。

1.2.4 資料收集與質(zhì)量控制 調(diào)查前告知患者研究目的、內(nèi)容，以及無害性和自愿性，保護患者的個人隱私，患者同意即簽署知情同意書。于干預(yù)前、干預(yù)4周末、干預(yù)12周末研究者評估2組患者疾病不確定感、應(yīng)對方式和情緒狀況。調(diào)查時研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫要求。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，采用雙人錄入數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)整理。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用重復(fù)測量方差分析方法評價不同時間點干預(yù)效果。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組中青年腹膜透析患者疾病不確定感得分比較 2組中青年腹膜透析患者疾病不確定感得分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=616.225，P＜0.001），觀察組低于對照組，組間與時間之間有交互作用 （F=1582.815，P＜0.001）。 進一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間點條件下，2組患者干預(yù)前疾病不確定感得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)第4周末、干預(yù)第12周末疾病不確定感得分低于對照組（P<0.001）。在固定分組條件下，不同時間點疾病不確定感得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），觀察組隨著干預(yù)時間延長，疾病不確定感得分逐漸降低。見表1。

表1 2組中青年腹膜透析患者疾病不確定感得分比較（±S，分）

表1 2組中青年腹膜透析患者疾病不確定感得分比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

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2.2 2組中青年腹膜透析患者應(yīng)對方式得分比較2組中青年腹膜透析患者的面對、屈服應(yīng)對得分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=38.854，P＜0.001；F=1497.394，P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（F=15.348，P＜0.001；F=13.541，P＜0.001）。進一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間點條件下，2組患者干預(yù)前應(yīng)對方式各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)第4周末、第12周末屈服應(yīng)對得分低于對照組（P＜0.001），干預(yù)第12周末面對應(yīng)對得分高于對照組（P＜0.001）。在固定分組條件下，不同時間點面對、屈服應(yīng)對得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），隨著干預(yù)時間的延長，觀察組面對應(yīng)對得分逐漸升高，屈服應(yīng)對得分逐漸降低。見表2。

表2 2組中青年腹膜透析患者應(yīng)對方式得分比較（±S，分）

表2 2組中青年腹膜透析患者應(yīng)對方式得分比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

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2.3 2組中青年腹膜透析患者簡明心境問卷得分比較 2組中青年腹膜透析患者簡明心境問卷得分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=590.046，P＜0.001），觀察組低于對照組，組間與時間之間有交互作用 （F=1832.654，P＜0.001）。 進一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間點條件下，2組患者干預(yù)前簡明心境問卷得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)第4周末、第12周末簡明心境問卷得分低于對照組（P＜0.001），隨著干預(yù)時間延長，觀察組簡明心境問卷得分逐漸降低。見表3。

表3 2組中青年腹膜透析患者簡明心境問卷得分比較（±S，分）

表3 2組中青年腹膜透析患者簡明心境問卷得分比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

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3 討論

3.1 中青年腹膜透析患者給予認知行為干預(yù)，其疾病不確定感水平較低 疾病不確定感是指個體對疾病相關(guān)的事件無法給予確定的價值[15]。腹膜透析患者受到疾病預(yù)后、透析相關(guān)并發(fā)癥等問題的困擾，中青年患者大多好強、自尊心強，容易產(chǎn)生及加重疾病不確定感。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)第4周末、干預(yù)第12周末疾病不確定感得分低于對照組（P<0.001），提示認知行為干預(yù)能有效降低中青年腹膜透析患者的疾病不確定感，這與樊少磊等[16]研究結(jié)果一致。究其原因，中青年腹膜透析患者給予認知行為干預(yù)，在住院期間采用訪談方式，針對引起疾病不確定感的相關(guān)事件及問題，與患者共同制定個性化解決方案，通過正確歸因、問題解決等技術(shù)糾正患者認知誤區(qū)；院外治療期間通過網(wǎng)絡(luò)支持進行干預(yù)，并結(jié)合腹膜透析患者隨訪周期進行隨訪面談。網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)通過當(dāng)今便捷的聯(lián)系交流工具以滿足患者在院外對疾病、治療相關(guān)知識的需求；而隨訪面談可以直觀看到患者院外透析治療情況，減少了對患者進行指導(dǎo)和教育時信息交流的誤差，為評估患者對干預(yù)內(nèi)容的掌握程度、督促學(xué)習(xí)提供了條件，從而降低中青年腹膜透析患者疾病不確定感。

3.2 中青年腹膜透析患者給予認知行為干預(yù)，促進其采取面對應(yīng)對方式，減少屈服應(yīng)對方式 中青年腹膜透析患者所采取的應(yīng)對策略對其心理應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生重要影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)第4周末、第12周末屈服應(yīng)對得分低于對照組（P＜0.001），干預(yù)第12周末面對應(yīng)對得分高于對照組（P＜0.001）；隨著干預(yù)時間的延長，觀察組患者面對應(yīng)對得分逐漸升高，屈服應(yīng)對得分逐漸降低。提示認知行為干預(yù)能使患者較多運用積極的應(yīng)對策略,較少運用消極的應(yīng)對策略，國內(nèi)相關(guān)研究[17]也支持這一結(jié)論。在本研究中干預(yù)后2組患者回避應(yīng)對得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與國內(nèi)有關(guān)研究[18]結(jié)果不相同?；乇軕?yīng)對方式對患者產(chǎn)生積極或消極的影響尚未有統(tǒng)一定論，這有待進一步的研究探討。中青年患者正是事業(yè)上升階段，是家庭和社會的主要力量，因此中青年腹膜透析患者是我們需要關(guān)注的特殊群體，本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)、糾正患者的消極應(yīng)對方式，并結(jié)合干預(yù)次數(shù)及時間制定了腎友常見疑問解決手冊以配合干預(yù)，幫助患者正確認知疾病相關(guān)信息。干預(yù)者通過手冊向患者介紹了消極應(yīng)對的常見表現(xiàn)、不良后果等,提高中青年患者對消極應(yīng)對方式的警覺性及克服意識，產(chǎn)生積極應(yīng)對的自我心理暗示。替代性經(jīng)驗交流能幫助患者樹立榜樣，增強治療疾病的信心，使患者學(xué)會主動尋求幫助解決問題，有利于患者身心健康。

3.3 中青年腹膜透析患者給予認知行為干預(yù)，減輕其負性情緒 透析并發(fā)癥、生活習(xí)慣和社會地位的改變等均容易引起腹膜透析患者的負性情緒，中青年群體在重壓之下更容易發(fā)生情緒宣泄，嚴重時甚至影響人際關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)第4周末、第12周末簡明心境問卷得分低于對照組（P＜0.001），隨著干預(yù)時間延長，觀察組簡明心境問卷得分逐漸降低。由于簡明心境問卷6個分量表中5個均為負性量表，即分數(shù)越高情緒狀況越差。本研究結(jié)果表明了認知行為干預(yù)能改善中青年腹膜透析患者的負性情緒，有利于中青年患者的情緒管理。Jiang等[19]對慢性阻塞性肺疾病患者研究中，發(fā)現(xiàn)患者接受認知行為干預(yù)后，減輕患者焦慮、抑郁情緒，這也與本研究結(jié)果相似。本研究通過訪談技術(shù)為患者打開心扉，通過傾訴交流釋放壓力，針對引起負性情緒的事件及思維，與患者共同制定個性化解決方案，引導(dǎo)患者學(xué)會正確定義、分析、認知問題，使患者能在成功地自我調(diào)節(jié)情緒后不斷積累經(jīng)驗和自信。使患者掌握放松訓(xùn)練方法，通過放松訓(xùn)練使身體各肌群得以放松，平和心態(tài)，改善緊張、焦躁的情緒。與此同時，在研究中還發(fā)現(xiàn)發(fā)生負性情緒事件使得患者與他人的有效溝通減少，對患者的社會交往能力和社會適應(yīng)能力產(chǎn)生不利影響，這也進一步加重患者負性情緒，容易形成惡性循環(huán)。國外學(xué)者Mahoney等[20]研究通過團體認知行為干預(yù)對患者的疾病不確定感進行管理以增強其疾病不確定感耐受性，結(jié)果表明這不僅有助于改善患者的抑郁癥狀，而且對患者的社交恐懼癥也發(fā)揮了良好的作用。

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Effect of Cognitive Behavior Intervention on Young and Middle-aged Peritoneal Dialysis Patients

HUANG Liu1,HUANG Yan-lin2,ZOU Bao-lin2,LI Hao-yu2
(1.Department of Nursing,Medical College,Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou 545000,China;2.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo explore the influence of cognitive behavior intervention on uncertainty in illness,coping style and emotion of young and middle-aged peritoneal dialysis patients.MethodsSeventy-three young and middle-aged peritoneal dialysis patients were divided into observation group (n=37)and control group (n=36).Conventional nursing was performed in control group and cognitive behavior intervention in observation group.Uncertainty in illness,coping style and emotion of the patients in both groups were assessed before the intervention,at the end of the 4th and 12th week of the intervention.ResultsThe score of uncertainty in illness at the end of the 4th and 12th week in observation group was lower than that in control group (P<0.001). The score of resignation was lower in observation group at the end of the 4th and 12th week of the intervention than that in control group （P＜0.001）,but that of facing was higher at the end of the 12th week when compared with that of control group (P<0.001). The extension of the intervention time witnessed the increasing of the score of facing and the declining of resignation. The score of POMS-SF in observation group was lower than that of control group at the end of the 4th and 12th week (P<0.001).ConclusionCognitive behavior intervention is conducive to reducing the level of uncertainty in illness of young and middle-aged peritoneal dialysis patients,promoting their positive coping style and alleviating their negative mood.

young and middle-aged;peritoneal dialysis;cognitive behavior intervention;uncertainty in illness;coping style;emotion

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.054

2016-02-23

廣西壯族自治區(qū)教育廳高?？蒲许椖浚╕B2014087）

黃 柳（1989-），女，廣西柳州人，碩士，護師。

黃燕林（1965-），女，廣西賀州人，本科學(xué)歷，主任護師，護士長。

方玉桂 謝文鴻]