邵長征，李洋

（1.山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院放射科，山東 青島 266400；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003）

MRI及動態(tài)增強(qiáng)掃描對鼻腔、硬腭、副鼻竇腺樣囊性癌的診斷價值

邵長征1，李洋2

（1.山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院放射科，山東 青島 266400；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003）

目的：通過總結(jié)鼻腔、硬腭、副鼻竇腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinomas，ACC）的常規(guī)MRI及MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)，評價其對該病的診斷價值。方法：回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的常規(guī)MRI及MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。結(jié)果：病變主體位于上頜竇8例，鼻腔-篩竇內(nèi)2例，硬腭5例。常規(guī)MRI表現(xiàn)：15例病變均呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)域均呈等長T1WI信號，在T2WI上信號較混雜；囊性部分呈多發(fā)小囊狀改變，囊內(nèi)容物信號不一，T1WI可為等、稍低或稍高信號，T2WI則為程度不等的高信號。15例中12例侵犯翼腭窩，累及上頜神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)；6例侵犯眶下裂，累及眶下神經(jīng)；5例累及腭神經(jīng)走行區(qū)。普通MRI增強(qiáng)掃描15例病變強(qiáng)化不均勻，實(shí)性部分均呈中度至明顯強(qiáng)化，囊性病灶未見明顯強(qiáng)化。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：6例時間-信號強(qiáng)度曲線類型均為速升-維持型。峰值時間為（132.3±6.5）s，流出率為（2.6±0.4）%，最大上升斜率為0.6±0.3，最大強(qiáng)化率為33.6±2.5。結(jié)論：MRI及動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的定位、定性診斷。

癌，腺樣囊性；鼻腔鼻竇；腭，硬；磁共振成像

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinomas，ACC）舊稱圓柱瘤，于1850年由Billroth首次報道，是一種最常見于小涎腺的上皮來源性惡性腫瘤［1-3］。頭頸部的ACC好發(fā)于淚腺、腭腺、頜下腺及舌下腺等腺體組織，較少發(fā)生于鼻腔、鼻竇及硬腭（小于1%）［4-5］。ACC病情較隱匿，多數(shù)患者就診時病情已惡化［6］。常規(guī)MRI檢查對ACC可進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位和定性診斷，但對部分不典型病例的診斷仍存在不足。近年來MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描已廣泛應(yīng)用于全身各系統(tǒng)腫瘤的影像診斷，對腫瘤良惡性判斷和血流動力學(xué)分析均起到一定的輔助診斷支持，但在ACC方面的相關(guān)報道極少。筆者通過總結(jié)15例發(fā)生于鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的常規(guī)MRI及動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識，并為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年4月至2015年10月在黃島區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)的鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC患者15例，其中男6例，女9例；年齡43～67歲，平均55.6歲。主要臨床癥狀為鼻塞、鼻出血、鼻痛、流涕，眼部不適等。

1.2 儀器與方法患者均行常規(guī)MRI平掃，9例行普通增強(qiáng)掃描，6例行MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描。采用GE Signa 1.5 T及3.0 T MRI。掃描參數(shù)：FSE T1WI TR 500～600ms，TE 10～15ms，T2WI TR 3000～3500ms，TE 120～130 ms，層厚4～5 mm，層距0～0.5 mm；化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)采用Chopper法。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用T1WI DYN TSE+C序列，掃描范圍為整個病灶，層厚5～10 mm，層距1～3 mm，時間分辨率為15 s，1個時相掃描層數(shù)為5層，盡量包括整個病灶。采用高壓注射器注入對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射流率3 mL/s。注藥前先采集1個時相圖像。注藥同時采集16個時相，動態(tài)掃描時間255～320 s。

1.3 圖像后處理原始數(shù)據(jù)輸入工作站，應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)掃描自動分析軟件functiontool工具包。ROI為圓形，面積4 mm2，置于病灶最高強(qiáng)化區(qū)，避開囊變壞死部分，進(jìn)行多點(diǎn)選取，選定ROI后機(jī)器自動生成時間信號曲線（TIC）、彩色編碼最大強(qiáng)化率及最大上升斜率圖。通過TIC測出參數(shù)增強(qiáng)前信號強(qiáng)度（SIpre）、最大信號強(qiáng)度（SImax）、第16個時相的信號強(qiáng)度（Sphase16），計算峰值信號強(qiáng)度（SIpeak）及其所對應(yīng)的峰值時間（Tpeak）、最大上升斜率（MSI）、流出率（WR）及最大強(qiáng)化率（ER），對多條曲線各參數(shù)值取平均值。

1.4 圖像評價圖像均由2名高年資影像診斷醫(yī)師采用雙盲法共同審閱，對病變進(jìn)行評估，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評估內(nèi)容包括病變部位、形態(tài)、邊緣、分期、MRI信號特點(diǎn)及強(qiáng)化程度、TIC曲線類型、MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描各非定量參數(shù)值及病變周圍組織結(jié)構(gòu)受累情況，并對上頜竇、篩竇、眼眶、鼻腔、眶下裂、翼腭窩、顳下窩、顳窩、鼻咽、咀嚼肌、鼻中隔、蝶竇、翼突、硬腭、下頜骨、口咽16處進(jìn)行標(biāo)記并編號。

2 結(jié)果

2.1 病變部位15例病變主體位于上頜竇8例，鼻腔-篩竇內(nèi)2例，硬腭5例。左側(cè)發(fā)病7例，右側(cè)發(fā)病6例，另2例位于鼻-腭部中線區(qū)。16處所標(biāo)記的解剖結(jié)構(gòu)中，受累例數(shù)分別為上頜竇15例；篩竇5例；眼眶8例；鼻腔6例；眶下裂6例；翼腭窩12例；顳下窩4例；顳窩2例；鼻咽2例；咀嚼肌10例；鼻中隔2例；蝶竇1例；翼突8例；硬腭5例；下頜骨2例；口咽2例。

2.2 常規(guī)MRI表現(xiàn)常規(guī)MRI平掃示15例病變呈囊實(shí)性。其中11例病灶較多，分布范圍較廣；4例病灶較少。15例病變于實(shí)性區(qū)域均呈等長T1WI信號，在T2WI上信號較混雜，散布低、等及稍高信號；囊性部分呈多發(fā)小囊狀改變，腫瘤外觀呈“蜂窩狀”改變，囊性病灶之間可見等信號分隔，囊內(nèi)容物信號不一，T1WI上可為等、稍低或稍高信號，T2WI則為程度不等的高信號（圖1a，1b，2a，2b）。病變所累及的鼻竇諸壁或腭骨、頜骨可見骨質(zhì)破壞，周圍肌肉、脂肪間隙受累，信號混雜、模糊，見多發(fā)索條影。15例中12例侵犯翼腭窩，累及上頜神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)；6例侵犯眶下裂，累及眶下神經(jīng)；5例累及腭神經(jīng)走行區(qū)。普通MRI增強(qiáng)掃描后病變強(qiáng)化不均勻（圖1c，2c）：實(shí)性部分均呈中度至明顯強(qiáng)化，囊性病灶未見明顯強(qiáng)化。

2.3 MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)6例行MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描的TIC類型均為速升-維持型（圖1d，1e，2d，2e），即在短時相內(nèi)曲線迅速攀升，可見陡直上升段，達(dá)到一定信號強(qiáng)度后維持在一定范圍內(nèi)，保持穩(wěn)定或緩慢上升。Tpeak為（132.3±6.5）s，WR為（2.6± 0.4）%，MSI為0.6±0.3，ER為33.6±2.5。連續(xù)觀察動態(tài)增強(qiáng)掃描的原始圖像，5例在第9個時相病變基本完全強(qiáng)化，1例在第10個時相基本完全強(qiáng)化。

2.4 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI+動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷正確率比較僅行常規(guī)MRI檢查（包括MRI平掃和普通增強(qiáng)掃描）診斷正確2例，良惡性診斷正確5例，錯誤原因多由于病變內(nèi)囊性成分少和T1WI、T2WI上以等信號為主而只診斷為占位性病變或腫瘤，定性錯誤原因多由于病變位置不典型、范圍較局限或與某些良性骨腫瘤混淆。而常規(guī)MRI結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷準(zhǔn)確率明顯上升，達(dá)83.3%（5/6）。其中未能準(zhǔn)確診斷的1例的TIC曲線類型為速升-維持型。

3 討論

3.1 鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的臨床表現(xiàn)ACC是小涎腺最常發(fā)生的惡性腫瘤，雖少見于鼻腔、鼻竇，但仍居鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率的第2位［7］，因此通過影像學(xué)方法研究其形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為等具有重要的臨床價值。由于硬腭緊鄰鼻腔底部，部分發(fā)生于硬腭的ACC，同時會累及鼻腔、鼻竇，并以鼻塞、鼻衄等鼻部癥狀首診，因此本研究將同時觀察硬腭部ACC的影像學(xué)表現(xiàn)。ACC的男女發(fā)病率相近，好發(fā)年齡50～60歲［8］，本組15例中，男女之比為6∶9，平均年齡55.6歲，與文獻(xiàn)所述基本相符。ACC在鏡下呈現(xiàn)出一種由惡性上皮細(xì)胞圍繞所構(gòu)成的多發(fā)形態(tài)不同的囊性間隙，使其具有假囊性結(jié)構(gòu)的特征［9］。

Pommier等［10］認(rèn)為，由于鼻腔、鼻竇所含空氣較多，病變起初向氣腔生長延伸，累及到骨壁的癌組織范圍較小，癥狀較輕微。ACC起源于黏膜內(nèi)微小的黏液腺體，癌細(xì)胞分布于上皮下尤其是黏膜下的組織［11］；發(fā)生于鼻竇的ACC癌細(xì)胞位于黏膜內(nèi)小黏液腺和呼吸型上皮細(xì)胞［12］，早期難以發(fā)現(xiàn)。ACC雖生長較緩慢，但具有一種局部頻繁復(fù)發(fā)和早期經(jīng)神經(jīng)及血源傳播的特征，肺是其最常見的轉(zhuǎn)移部位［13］。ACC隱匿性的病理組織特點(diǎn)使其在臨床上易被誤診，導(dǎo)致隨著病程遷延發(fā)生轉(zhuǎn)移而使預(yù)后極差，患者生存率降低，因此，需要一種高效、優(yōu)良的影像學(xué)成像方法來診斷。

3.2 鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的常規(guī)MRI表現(xiàn)MRI軟組織分辨力高，對脂肪間隙的受累情況可以通過信號的變化進(jìn)行判斷，因此對病變的侵犯范圍能良好顯示。本組15例均以上頜竇、硬腭及鼻腔、篩竇為原發(fā)中心累及周圍不同組織結(jié)構(gòu)，均侵犯神經(jīng)區(qū)域，其中12例浸潤上頜神經(jīng)，6例浸潤眶下神經(jīng)，另有5例浸潤腭神經(jīng)及與神經(jīng)所伴行的血管組織?？梢姡缮窠?jīng)、血管生長是本病的一個重要的解剖特征，MRI可對其進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評價。

本組15例于病變內(nèi)部皆可見散在、多發(fā)的囊性病灶，呈“蜂窩狀”外觀，囊內(nèi)信號多變，T1WI可呈等、稍低至稍高信號，T2WI則均為高信號。MRI增強(qiáng)掃描囊性部分均不強(qiáng)化，實(shí)性部分呈中等至高度強(qiáng)化。由于ACC在組織病理學(xué)上具有多發(fā)形態(tài)不同的囊性間隙，周圍包繞惡性上皮細(xì)胞以及形成假囊性結(jié)構(gòu)的特征，使得MRI表現(xiàn)為多發(fā)囊性病灶、增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，其中囊不強(qiáng)化，周圍囊壁及腺樣組織明顯強(qiáng)化，此為鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC常規(guī)MRI的特征性表現(xiàn)。

3.3 鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)本組常規(guī)MRI所示的多發(fā)囊性改變是ACC的一個重要特征，但部分病例的囊性表現(xiàn)并不典型，當(dāng)囊的數(shù)量少或囊內(nèi)容物呈等T1WI及稍長T2WI信號時，需通過MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描的TIC及其所得參數(shù)來找尋規(guī)律，增加診斷的客觀依據(jù)。行MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描的6例ACC的TIC均為典型的速升-維持型，即對比劑流入快、流出較慢，文獻(xiàn)報道此種曲線屬惡性腫瘤的表現(xiàn)［14］。Tpeak是反映峰值時間的參數(shù)，Tpeak值越小說明血流速度越快，血流增加量越大，是惡性腫瘤的表現(xiàn)。動態(tài)增強(qiáng)掃描早期對比劑存在于血管內(nèi)，惡性腫瘤血供豐富，在短時間內(nèi)即可達(dá)到峰值，表現(xiàn)為TIC的快速上升，相應(yīng)MSI值偏高。WR和ER則都是對病變毛細(xì)血管網(wǎng)及細(xì)胞成分和間質(zhì)組織關(guān)系的反映［15］。常規(guī)MRI掃描主要顯示病變的范圍及信號特點(diǎn)，反映腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描則通過血流動力學(xué)信息對腫瘤進(jìn)行無創(chuàng)、動態(tài)、高效地評價，為腫瘤的檢出、定位、分期、良惡性鑒別、療效監(jiān)測、復(fù)發(fā)判斷及預(yù)后評估等提供重要的參考指標(biāo)。

3.4 鼻腔、硬腭、副鼻竇ACC的鑒別診斷主要與累及此區(qū)域的其他上皮類惡性腫瘤、橫紋肌肉瘤及淋巴瘤進(jìn)行鑒別。ACC與其他上皮類惡性腫瘤一樣，可破壞竇壁骨質(zhì)、浸潤肌肉，甚至突入眼眶內(nèi)，但本組病變均未跨越鼻中隔累及到對側(cè)，或引起范圍較大的顱底結(jié)構(gòu)侵犯，其所累及的范圍與典型的鱗狀細(xì)胞癌和腺癌相比，相對較小。而散在、多發(fā)的囊性改變在鱗癌和腺癌中發(fā)生較少，后2種惡性腫瘤多以出血壞死多見，信號不均勻，多發(fā)低信號壞死區(qū)，囊變相對較少，TIC曲線類型以速升-速降型或速升-維持型居多，MSI值更高，動態(tài)增強(qiáng)掃描多在早期時相達(dá)到Tpeak。鼻竇橫紋肌肉瘤的發(fā)病年齡呈現(xiàn)2個高峰，青少年或老年人，患者多有涕中帶血，常規(guī)MRI值掃描除可顯示出血壞死灶外，也可見囊變，但囊數(shù)量有限，信號多呈長T1長T2改變，且本病多見顱內(nèi)侵犯［16］。鼻淋巴瘤MRI信號較為均勻，囊變少見，多侵犯鄰近皮下脂肪，向鼻背部方向生長，形態(tài)不規(guī)則［17］。

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圖1 男，49歲圖1a，1b分別為橫軸位T1WI和FS-T2WI，顯示右側(cè)上頜竇區(qū)囊實(shí)性腫塊影，呈等長T1、長T2信號，病變內(nèi)部見多發(fā)囊性病灶。病變累及右側(cè)上頜竇諸壁、咀嚼肌、翼腭窩，局部突入顳下窩，周圍脂肪間隙模糊圖1c橫軸位T1WI增強(qiáng)掃描示病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，囊性病灶未見強(qiáng)化圖1dMRI動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像上多點(diǎn)選取ROI圖1e TIC呈速升-維持型圖2女，53歲圖2a，2b分別為T1WI橫軸位和FS-T2WI冠狀位示鼻腔-硬腭中線區(qū)軟組織腫塊影。病變主體呈等、稍長T1及等長T2信號，內(nèi)見些許囊性病灶，信號混雜不一圖2cT1WI增強(qiáng)掃描冠狀位示病變呈明顯欠均勻強(qiáng)化圖2d MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像上選取ROI圖2eTIC早期呈快速上升，后逐漸趨于平穩(wěn)，屬速升-維持型

2015-08-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.021

邵長征，E-mail：qdscz1965@sina.com。