陳慧敏，吳錦暉，孫 靜，蕭敏華，劉喜紅

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

妊娠期糖尿病孕婦的微量營(yíng)養(yǎng)素特征分析

陳慧敏，吳錦暉，孫 靜，蕭敏華，劉喜紅

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

目的 調(diào)查和研究妊娠期糖尿病(GDM)孕婦的膳食營(yíng)養(yǎng)狀況和微量營(yíng)養(yǎng)素特征，探討微量營(yíng)養(yǎng)素和妊娠期糖尿病的關(guān)系，為妊娠期糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療提供理論依據(jù)。方法 隨機(jī)選取60例妊娠期糖尿病患者為GDM組，30例正常孕婦為對(duì)照組，進(jìn)行3 d的24 h膳食回顧調(diào)查，測(cè)定并比較兩組患者血清9種維生素和8種礦物質(zhì)元素水平。結(jié)果GDM組孕婦膳食總能量、脂肪和蛋白質(zhì)攝入量均高于對(duì)照組，膳食維生素A、維生素B2、鋅和纖維素的攝入量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。血清維生素A、維生素D、維生素B6、葉酸、維生素B12水平低于對(duì)照組，血漿鋅的水平低于對(duì)照組，血鉛高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。其他微量營(yíng)養(yǎng)素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 妊娠期糖尿病孕婦膳食結(jié)構(gòu)不合理，多種微量營(yíng)養(yǎng)素不足和妊娠期糖尿病相關(guān)。妊娠期膳食指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素水平，對(duì)于制訂最佳的妊娠期糖尿病個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療策略有重要意義。

妊娠期糖尿??；微量營(yíng)養(yǎng)素；膳食調(diào)查；營(yíng)養(yǎng)治療

妊娠期糖尿?。℅DM）是孕期首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，增加了圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也與母親及后代遠(yuǎn)期的并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重危害母嬰健康。GDM的發(fā)病率高達(dá)17．5%[1]，并逐年持續(xù)上升。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于GDM孕婦的微量營(yíng)養(yǎng)素研究分析尚存在爭(zhēng)議[2-3]，且不夠全面，缺乏有效數(shù)據(jù)。本研究中通過(guò)檢測(cè)GDM和正常孕婦體內(nèi)維生素和礦物質(zhì)元素水平，分析GDM孕婦的微量營(yíng)養(yǎng)素特征，探討微量營(yíng)養(yǎng)素與GDM的關(guān)系，為進(jìn)一步個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。未被確診為孕前糖尿病的孕婦于24～ 28周，進(jìn)行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），空腹、餐后1 h、餐后2 h血糖臨界值分別為5．1，10．0，8．5 mmol／L，任何1項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)臨界值，則診斷為GDM。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～35歲；首次懷孕；文化程度為高中以上；輕體力勞動(dòng)者，工作環(huán)境未接觸可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響的有毒有害物質(zhì)；在廣州市居住半年以上，有良好的生活作息習(xí)慣，保證良好的情緒和睡眠；具有良好的飲食習(xí)慣，不吃刺激辛辣食物，咖啡、含糖飲料、濃茶等食物，近期未服用任何營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠或人工受精懷孕；有其他妊娠合并癥，如高血壓、冠心病、甲亢、肝腎疾病等；素食主義者；抽煙、喝酒者；有其他基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期用藥史，如2型糖尿病或其他慢性病、感染性疾病等。

病例選擇與分組：隨機(jī)選取2014年 11月至2015年9月在我院產(chǎn)科門診建檔的GDM孕婦60例，作為GDM組；另選同期正常健康孕婦30例為對(duì)照組。本研究通過(guò)了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，每位孕婦及其家屬均簽署了知情同意書。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較()

表1 兩組孕婦一般資料比較()

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1．2 膳食調(diào)查

調(diào)查員為接受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師，采用設(shè)計(jì)好的膳食調(diào)查表，采用24h膳食回顧法，結(jié)合1周食物頻率法，對(duì)所有孕婦進(jìn)行3 d的膳食調(diào)查，以標(biāo)準(zhǔn)食物模型做參照，準(zhǔn)確全面地記錄膳食攝入量。按膳食攝入的生重計(jì)算，使用CDGSS3．0膳食分析軟件計(jì)算出營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。

1．3 血樣采集及檢測(cè)方法

由產(chǎn)科專業(yè)護(hù)士抽取孕婦空腹靜脈血 2 mL，置無(wú)促凝劑的真空干燥管中，混勻后置離心機(jī)，轉(zhuǎn)速為3 500 r／min，離心10 min，分離血清。采用LK3000V型維生素檢測(cè)儀及配套試劑，采用電化學(xué)法檢測(cè)血清9種維生素。

采集0．5 mL靜脈血，置肝素鋰抗凝管中，充分搖勻后，置離心機(jī)，轉(zhuǎn)速為3 500 r／min，離心5 min，分離血漿。采用北京博輝公司原子吸收光譜儀DH5100型和DH2100型鎢舟原子吸收光譜儀，以原子吸收光譜法測(cè)定微量元素和血鉛。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料描述性分析用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用 t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson線性相關(guān)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 膳食調(diào)查

在進(jìn)行MNT前，GDM組膳食總能量、蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、鈉的攝入量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；維生素 A、維生素 B2、鋅、膳食纖維的攝入量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。蛋白質(zhì)供熱比 GDM組為（17．02±1．53）%，對(duì)照組為（15．68±1．72）%，優(yōu)質(zhì)蛋白大于 50%以上。蛋白質(zhì)供2熱比GDM組比對(duì)照組偏高（P＜0．05），其余營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量?jī)山M間比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

2．2 血清維生素水平

GDM組孕婦血清維生素A、維生素D、維生素B6、葉酸（FA）、維生素B12水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。其余維生素兩組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

表2 兩組孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比較（）

表2 兩組孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比較（）

注：與對(duì)照組比較， P＜0．05。

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表3 兩組孕婦血清維生素水平比較（）

表3 兩組孕婦血清維生素水平比較（）

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表4 兩組孕婦血漿礦物質(zhì)元素水平比較（）

表4 兩組孕婦血漿礦物質(zhì)元素水平比較（）

組別GDM組對(duì)照組t值P值Cu( mol／L) 19．04±2．38 19．72±2．05 0．797 0．432 Zn( mol／L) 81．24±11．20 90．38±8．13 2．939 0．005 Ca(mmol／L) 1．54±0．098 1．54±0．075 0．022 0．982 Mg(mmol／L) 1．26±0．068 1．25±0．16 0．263 0．793 Fe(mmol／L) 7．33±0．58 7．47±0．88 0．486 0．631 K(mmol／L) 39．81±2．80 39．84±6．05 0．023 0．982 Na(mmol／L) 84．06±4．37 84．07±4．29 0．318 0．752 Pb（ g／L）32．86±9．04 25．08±7．74 2．366 0．026

2．3 血漿礦物質(zhì)水平

GDM組孕婦血漿鋅的水平低于對(duì)照組，而血鉛高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表4。其余礦物質(zhì)元素兩組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

2．4 相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算血清微量營(yíng)養(yǎng)素水平與血糖之間的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清維生素B12、血鋅與1 h血糖呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0．281和0．316；維生素B12、血鋅與2 h血糖亦呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0．288和0．289，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討論

3．1 GDM的危害

孕中晚期的胎盤泌乳素和胎盤生長(zhǎng)激素分泌增加，這些激素誘導(dǎo)了胰島素抵抗顯著增加，引起胰腺β細(xì)胞功能損傷。孕期的代謝變化容易導(dǎo)致有高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦GDM的發(fā)生，隨著生活方式和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷，GDM的發(fā)病率持續(xù)上升。GDM對(duì)母親的短期危害包括妊娠高血壓疾病、尿路感染、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。70%的婦女未來(lái)10年可發(fā)展成2型糖尿病，35%～80%再次妊娠會(huì)再發(fā)GDM。母親高血糖狀態(tài)，葡萄糖通過(guò)易化擴(kuò)散通過(guò)胎盤，迫使胎兒分泌胰島素增加。胎兒高胰島素狀態(tài)可增加胎兒疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠早期高血糖的致畸作用，巨大兒、產(chǎn)道損傷、增加NICU的住院率、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征，甚至圍生期死亡。GDM的子代遠(yuǎn)期危害包括增加了肥胖、糖耐量受損、2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

3．2 GDM孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)攝入特征分析

本研究在進(jìn)行MNT前，膳食分析顯示GDM組孕婦攝入宏量營(yíng)養(yǎng)素較為充足，與健康孕婦人群相比，膳食總能量、蛋白質(zhì)和脂肪偏高，膳食纖維的攝入量較低。微量營(yíng)養(yǎng)素中膳食鈣、鈉攝入量較高，維生素A、維生素B2、鋅攝入量較低。GDM組孕婦膳食存在飲食誤區(qū)和不合理現(xiàn)象，攝入較多的高脂、高蛋白而低纖維的食物，傾向選擇精細(xì)加工的食品、高脂肪的動(dòng)物性食物、水果、含精制添加糖的飲料，較少選擇粗糧、豆類和蔬菜。研究表明，高脂肪、高蛋白、高蔗糖的膳食模式增加了GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]，應(yīng)引起重視，及時(shí)給予個(gè)體化的糾正，減少母嬰并發(fā)癥。由于回顧性的膳食調(diào)查法不夠精確，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)軟件計(jì)算而評(píng)價(jià)的結(jié)論可能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況之間存在差距，因此仍需要結(jié)合病史、體格測(cè)量、胎兒發(fā)育及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合評(píng)價(jià)。

3．3 維生素與GDM的關(guān)系

維生素A在體內(nèi)具有維持視覺(jué)、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)分化、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和抗氧化的作用。孕婦維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良及一系列先天性缺陷，如先天畸形、發(fā)育不全。國(guó)內(nèi)外關(guān)于維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況與GDM的直接相關(guān)研究較少。有研究指出，其血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP)-4的水平升高[5]。盡管RBP能較好地反映維生素A的水平，但本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦的血清維生素A較正常孕婦偏低，原因考慮與膳食攝入不足相關(guān)。本研究中3 d的膳食調(diào)查分析也發(fā)現(xiàn)，GDM組孕婦維生素A攝入量偏低，吸收利用率下降，肝臟的儲(chǔ)備降低，因此釋放至血液中的維生素A下降。GDM孕婦維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)引起關(guān)注，鼓勵(lì)富含維生素A的動(dòng)物肝臟、奶類、禽蛋等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)深綠色、紅黃色蔬菜和水果的供給。

GDM的危險(xiǎn)因素包括孕婦超重、肥胖，家族史，高齡孕婦等，近年來(lái)的研究認(rèn)為，維生素D缺乏可增加GDM風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦維生素D缺乏或不足十分普遍。研究認(rèn)為，維生素D缺乏與糖代謝異常有相關(guān)性。流行病學(xué)研究也顯示，GDM的孕婦更容易出現(xiàn)維生素D缺乏，但目前僅有限的數(shù)據(jù)能揭示維生素D與孕期糖穩(wěn)態(tài)和GDM發(fā)展的關(guān)系，維生素D在人類糖代謝中的作用仍存在爭(zhēng)議。本研究中GDM組血清維生素D明顯低于對(duì)照組，支持維生素D與GDM相關(guān)的結(jié)論。但由于孕期血液稀釋、腎小球?yàn)V過(guò)率升高，孕婦維生素D缺乏無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。維生素D缺乏或不足引起GDM發(fā)生可能有以下作用機(jī)制：動(dòng)物試驗(yàn)表明，維生素D缺乏導(dǎo)致大鼠胰腺分泌胰島素功能受損[8]；通過(guò)活性的1，25-（OH）2-D3與細(xì)胞維生素D受體結(jié)合，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的鈣池的平衡，調(diào)節(jié)胰腺細(xì)胞功能和胰島素分泌；維生素D刺激胰島素受體的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素的敏感性。近年來(lái)，少數(shù)維生素D補(bǔ)充劑的干預(yù)試驗(yàn)表明，補(bǔ)充維生素D可增強(qiáng)胰島素分泌[9]，降低GDM的并發(fā)癥，改善不良妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦維生素B6、葉酸、維生素B12顯著低于正常孕婦水平，維生素B12還與OGTT 1 h及2 h血糖呈負(fù)相關(guān)。葉酸及維生素B12是核苷酸、蛋白質(zhì)合成和修復(fù)過(guò)程中的甲基化的關(guān)鍵物質(zhì)，這些維生素缺乏會(huì)造成廣泛的多系統(tǒng)異常，如巨幼紅細(xì)胞性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、出生缺陷。有研究指出，維生素 B12缺乏和肥胖、胰島素抵抗、糖尿病有關(guān)[10]。維生素B12是甲基丙二酸轉(zhuǎn)化為琥珀酰CoA的限速酶，甲基丙二酸聚集會(huì)導(dǎo)致脂肪生成和胰島素抵抗。葉酸缺乏，四氫葉酸的甲基化受阻，導(dǎo)致蛋氨酸生成不足，瘦組織的沉積受到阻礙，也和肥胖相關(guān)。葉酸及維生素B12缺乏是2型糖尿病患者同型半胱氨酸(Hcy)增高的重要因素，GDM患者缺乏葉酸及維生素B12將可能發(fā)生高Hcy血癥[11]，引起胰島素抵抗和胰島素敏感性下降，從而對(duì)母兒造成危害。維生素B6可能是由于促進(jìn)了色氨酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙酸的過(guò)程，煙酸是葡萄糖耐量因子的重要組分，具有增強(qiáng)胰島素效能的作用，可改善妊娠時(shí)的葡萄糖耐量。GDM孕婦B族維生素偏低的原因可能是攝入不足或吸收下降，膳食攝入質(zhì)量不高，能量雖然充足，但微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏；此外GDM高血糖引起多飲、多尿，也可使水溶性維生素丟失增加。GDM患者應(yīng)加強(qiáng)B族維生素的攝入及監(jiān)測(cè)，減輕其對(duì)胎兒的不良影響。

3．4 礦物質(zhì)與GDM的關(guān)系

目前國(guó)內(nèi)外為數(shù)不多的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病孕婦的血鋅偏低，而鐵、銅偏高[12]，血鉛的研究較少。本研究結(jié)果提示，GDM組血鋅低于對(duì)照組，鉛水平高于正常孕婦，而鐵、銅等元素沒(méi)有顯著差別。血鋅與OGTT 1 h及2 h血糖呈負(fù)相關(guān)。鉛暴露可造成胎兒先天畸形及神經(jīng)系統(tǒng)畸形。鉛暴露可導(dǎo)致鉛在骨骼和肝臟的蓄積，并引起機(jī)體鈣、鋅丟失，降低機(jī)體鈣、鋅水平。鋅參與的酪氨酸磷酸酶是胰島素受體磷酸化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，因此增強(qiáng)胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)GDM人群，鋅也可發(fā)揮抗炎的作用[13]、胰島素樣的降糖作用[14]，是一種保護(hù)因子。

綜上所述，GDM孕婦易出現(xiàn)膳食結(jié)構(gòu)失衡，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏或不足，尤其是維生素A、維生素D、B族維生素和微量元素鋅。妊娠期應(yīng)重視監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素水平，及時(shí)給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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Characteristics Analysis of Micronutrients in Pregnant Women with Gestational Diabetes Mellitus

Chen Huimin,Wu Jinhui,Sun Jing,Xiao Minhua,Liu Xihong
(Guangzhou Women and Children′s Medical Center,Guangzhou,Guangdong,China 510623)

Objective To investigate the dietary nutritional status and the characteristics in pregnant women with gestational diabetes mellitus(GDM)and to explore the relationship between micronutrients and gestational diabetes mellitus,to provide the theoretical basis for nutrition therapy．Methods 60 pregnant women with GDM were randomly selected as the GDM group,and 30 cases of non-diabetic pregnant women were randomly chosen as the control group．The details of the diets during the past 3 d were recorded by retrospective diet surveys of 24 h．9 kinds of vitamins and 8 kinds of mineral elements in the serum of pregnant women were determined and compared between the groups．Results The diet intakes of total energy,fat and protein were significantly higher in the GDM group than the control group;the intakes of vitamin A,vitamin B2,zinc and diet fibers were lower than control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．Serum levels of vitamin A,vitamin D,vitamin B6,folate and vitamin B12were lower than the control group; the zinc contents in blood plasma were lower than the control group;the lead contents were higher than control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．No significant difference was observed in other micronutrients between the two groups(P＞0．05)．Conclusion The dietary structure is irrational in pregnant women with GDM,and the gestational diabetes mellitus are associated with multiple micronutrients deficiency．It is important to give diet guidance and survey on micronutrients level during pregnancy to design optimal individual medical nutrition therapy plan for GDM．

gestational diabetes mellitus;micronutrients;diet survey;nutrition therapy

R977．2；R715．3

A

1006－4931(2016)11－0082－04

2016－02－27)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2013B020401016。