林意菊，聶彩霞，鄒治木，楊 磊，趙啟鄒，尹思敏，王 青

（云南省大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

醫(yī)院專項整治前后抗菌藥物使用強度與合理用藥分析

林意菊，聶彩霞，鄒治木，楊 磊，趙啟鄒，尹思敏，王 青

（云南省大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

目的 分析醫(yī)院2011年至2014年住院患者抗菌藥物使用強度及抗菌藥物用藥頻度（DDDs）與近4年醫(yī)院病原菌分布關(guān)系，為臨床合理使用抗菌藥物和其他類別藥物提供參考。方法 回顧性分析醫(yī)院2011年至2014年的抗菌藥物使用情況，以限定日劑量（DDD）為單位，以每100人每天消耗的抗菌藥物DDDs計算抗菌藥物使用強度，對醫(yī)院近4年細(xì)菌病原菌分布進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果醫(yī)院2011年至2014年全院住院患者抗菌藥物平均用藥強度分別為64．26，41．73，39．00，33．93，抗菌藥物使用強度呈下降趨勢。青霉素類＋酶抑制劑、第1，2代頭孢、其他 -內(nèi)酰胺類與阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢硫瞇、頭孢他啶位于各類別及各品種抗菌藥物用藥強度的前3位?？剖抑校粑?、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、兒科菌藥物使用強度排名靠前，院內(nèi)細(xì)菌中分離量較大的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，該院排名前3的抗菌藥物品種選用基本合理。結(jié)論 醫(yī)院專項整治活動的開展對抗菌藥物的使用起到了較好的效果，各科室抗菌藥物的合理使用有了進(jìn)一步的加強，繼續(xù)以抗菌藥物專項整治活動為契機，全面促進(jìn)醫(yī)院的合理用藥水平。關(guān)鍵詞：抗菌藥物；使用強度；病原菌；合理用藥

抗菌藥物的不合理使用可使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥[1]，且使細(xì)菌耐藥性不斷增高，甚至出現(xiàn)“超級細(xì)菌”[2]。我國是世界上濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國家之一，每年約有8萬人死于抗菌藥物濫用[3]，抗菌藥物合理應(yīng)用是當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量控制的核心內(nèi)容。2011年原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)〔2011〕56號，簡稱專項整治活動)，旨在提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥等。為進(jìn)一步加強抗菌藥物應(yīng)用管理，2012年8月，原衛(wèi)生部再次出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)，該辦法對抗菌藥物的應(yīng)用、監(jiān)管、考評、責(zé)任等環(huán)節(jié)都作了明確的規(guī)定。筆者對本院2011年至2014年住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行了分析，為臨床合理用藥和有效管理提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料來源

消耗藥品資料：從本院藥劑科提取2011年至2014年住院患者應(yīng)用的抗菌藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、月消耗量和年消耗量等。植物成分的抗菌藥物、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)藥、抗真菌藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑未列入本次分析范圍?；颊咦≡喝颂鞌?shù)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院病案室，錄入Excel電子表格中進(jìn)行匯總、統(tǒng)計。

病原菌監(jiān)測資料：分析全院近4年的細(xì)菌學(xué)檢查，對每年排在前3位的病原菌株作統(tǒng)計。

1．2 研究方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD值根據(jù)《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2011年云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用撰寫整治活動實施方案的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2011〕598號）中規(guī)定。某個抗菌藥物的DDD值＝該抗菌藥物某一時段消耗量除以 DDD值?？咕幬锸褂脧姸龋ˋUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)[即DDD／100(人·天）]表示，DDD＝（抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）／同期住院患者人天數(shù)×100，可測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。

2 結(jié)果

2．1 抗菌藥物使用強度

2011年至 2014年住院患者平均 AUD[單位為DDD／100(人·天 )]分別為 64．26，41．73，39．00，33．93，4年間呈逐年下降的趨勢，見表1。

2．2 各類抗菌藥物使用情況

4年來，各類抗菌藥物的AUD排名存在差異，前10位的抗菌藥物中，青霉素＋酶抑制劑、頭孢類抗菌藥物始終占領(lǐng)著主導(dǎo)地位，尤其是青霉素＋酶抑制劑4年都居首位，見表2。

表1 2011年至2014年住院患者抗菌藥物平均用藥強度

表2 2011年至2014年各類抗菌藥物的用藥強度[DDD／100(人·天）]

2．3 各抗菌藥物4年累計AUD值排序前10位

4年來，住院患者AUD排序前10位藥品中頭孢菌素占主導(dǎo)地位，處于前3位的均為頭孢菌素和青霉素類，見表3。

2．4 抗菌藥物使用強度科室分布

根據(jù)各臨床科室2011年的住院人天數(shù)計算AUD，結(jié)果19個科室全部使用了抗菌藥物，AUD最高為骨二科（133．66），最低為神經(jīng)內(nèi)科（5．04）。根據(jù)2012年至2014年的住院人天數(shù)計算AUD，結(jié)果19個科室全部使用了抗菌藥物，AUD最高均為呼吸科，分別為95．77，110．89，103．20，最低都為神經(jīng)內(nèi)科，AUD值分別為41．63，28．15，27．64。各年度用藥強度排名前10位科室

的抗菌藥物用藥強度見表4。

2．5 抗菌藥物使用頻度與病原菌分布

2012年至2014年抗菌藥物用藥頻度（DDDs）排名第1的均為阿莫西林舒巴坦鈉，2012年與2013年排名第2的為頭孢哌酮舒巴坦鈉，2014年排名第2的為頭孢硫脒，2012年至2013年，分別分離出病原菌1 639，2 231，2 683株，每年病原菌中大腸埃希菌檢出最高。結(jié)果見表5。

3 討論

3．1 抗菌藥物使用強度

2011年醫(yī)院抗菌藥物品種達(dá)83種，開展專項整治活動后，2012年至2014年抗菌藥物的固定使用品種數(shù)為35種，加上臨時采購數(shù)，品種數(shù)降至39種。2011年至 2014年住院患者平均 AUD分別為 64．26，41．73，39．00，33．93，4年間呈逐年下降的趨勢。2011年和2012年的使用強度均高于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（40 DDD），2013和2104年均符合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。可見，抗菌藥物AUD值呈不斷下降趨勢，也與醫(yī)院積極響應(yīng)衛(wèi)生部關(guān)于抗生素的整治和干預(yù)等要求有關(guān)，醫(yī)院通過落實抗菌藥物的分級管理制度、加強抗菌藥物購用管理、控制Ⅰ類切口預(yù)防用藥、專項點評抗菌藥物醫(yī)囑等措施，在抗菌藥物的使用方面已經(jīng)取得了一定的成績，整體上已達(dá)到達(dá)到衛(wèi)生部的規(guī)定。但醫(yī)院抗菌藥物使用仍然存在一些問題，還需要進(jìn)一步努力，繼續(xù)加強抗菌藥物管理。

表3 2011年至2014年用藥強度前10位抗菌藥[DDD／100(人·天)]

表4 2011年至2014年抗菌藥物用藥強度前10位科室

表5 2012年至2014年抗菌藥物使用頻度與病原菌種類排序

具體到各類藥物的使用強度，青霉素＋酶抑制劑制劑、青霉素類、氨基糖苷類、第2代頭孢的AUD呈逐年下降趨勢，而第1代頭孢菌素、頭孢菌素類＋酶抑制劑、氟喹諾酮類呈上升趨勢。第1代頭孢變化較大，2011年和2012年排列第8，2013年和2014年排序到前2位。列為限制使用級的頭孢菌素類＋酶抑制劑在2012年有上升，2013年和2014年又呈現(xiàn)下降趨勢，說明該院住院患者抗菌藥物的應(yīng)用在抗生素專項整治活動的實施下管理初步見效。2011年第 2代頭孢抗菌藥物位于AUD排序的第2位，后3年降至第6位和第7位，且AUD亦呈逐年下降趨勢。2011年喹諾酮類抗菌藥物位于AUD排序的第10位，2012年、2013年上升至第7位和第6位，2014年上升到第4位，AUD呈逐年上升趨勢，提示醫(yī)院必須加強對氟喹諾類藥物使用的管理，以促進(jìn)其合理使用。近4年抗菌藥物AUD總體都呈現(xiàn)下降趨勢，各類抗菌藥物的使用情況趨向合理。

本調(diào)查結(jié)果顯示，青霉素類＋酶抑制劑始終占每年的第1位，其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物始終占據(jù)AUD排序前3位，這與國內(nèi)文獻(xiàn)[4-6]報道的目前國內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用基本以頭孢菌菌素為主的情況一致。在AUD排序前10位的抗菌藥物中，各種抗菌藥物總體使用強度均呈下降趨勢。各年度AUD排序前10位的抗菌藥物占年度抗菌藥物總AUD的比例均超過50%，提示醫(yī)院抗菌藥物使用存在用藥過于集中的問題。

3．2 抗菌藥物使用與病原菌分布

從細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析中可看出，醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌占首位，各種標(biāo)本都可檢出，以尿液和呼吸道標(biāo)本為最多，其次是肺炎克雷伯菌；在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌為主。醫(yī)院耐藥監(jiān)測資料顯示，常見病原菌對一些臨床常用抗菌藥物敏感率不高[7]，如大腸埃希菌對氨芐西林、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、慶大霉素的敏感率低，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、氨芐西林、四環(huán)素、呋喃妥因的敏感率低，金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素、紅霉素的敏感率低，支原體、衣原體對環(huán)丙沙星、紅霉素敏感率低。

醫(yī)院抗菌藥物用藥與細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析顯示，排名前3位的抗菌藥物依次為大腸埃希菌[產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）占52．03%]、肺炎克雷伯桿菌（產(chǎn)ESBLs占51．16%）、金黃色葡萄球菌。用藥排名中，β-內(nèi)酰胺類＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的使用排名較前，在排序前10位的抗菌藥物的AUD中，酶抑制劑占據(jù)了首位。酶抑制劑可延緩耐藥菌的產(chǎn)生[8-9]，擴大細(xì)菌的抗菌譜，適合用于因產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌感染。由于培養(yǎng)出的革蘭陰性菌產(chǎn)酶率超過50%，故抗菌藥物的選用合理，但也存在過早應(yīng)用酶抑制劑的情況，促進(jìn)耐藥菌株的產(chǎn)生。在細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告統(tǒng)計中，產(chǎn)酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性顯著降低，故醫(yī)院應(yīng)加強對β-內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑抗菌藥物的管理。

頭孢菌素類是廣譜半合成抗菌藥物，其抗菌作用較強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較少。據(jù)文獻(xiàn)報道，許多耐藥菌的產(chǎn)生與喹諾酮類及第3，4代頭孢菌素的濫用有關(guān)[10-11]長期使用第3代頭孢菌素是造成產(chǎn)ESBLs菌株的重要獨立危險因素[12-13]。醫(yī)院第1代頭孢菌素（如頭孢硫脒）使用量上升，頭霉素類（如頭孢西?。┫陆担f明醫(yī)院在頭孢菌素的整體使用上漸趨合理，一類切口選藥趨于規(guī)范。但4年中第3代頭孢菌素的AUD卻在不斷上升，這與細(xì)菌檢出以陰性菌為主存在相關(guān)性，選藥雖為合理，但也應(yīng)引起警惕，頭孢菌素易誘導(dǎo)耐藥，不要因濫用而過早結(jié)束頭孢菌素的良好使用前景。

3．3 措施與策略

醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強行政監(jiān)管力度，全面落實抗菌藥物專項整治活動的各項規(guī)定，加強用藥教育及培訓(xùn)工作，合理使用抗菌藥物與控制細(xì)菌耐藥。抗菌藥物合理用藥涉及教育培訓(xùn)、監(jiān)督管理與科學(xué)研究等諸多方面的內(nèi)容。醫(yī)院藥學(xué)部應(yīng)承擔(dān)起抗菌藥物合理應(yīng)用宣傳、教育及培訓(xùn)的責(zé)任，定期對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的基本知識及新進(jìn)展、相關(guān)法律法規(guī)、濫用抗菌藥物的危害等的培訓(xùn)[14]。繼續(xù)完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)開發(fā)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理模塊，杜絕抗菌藥物濫用，實行層級化監(jiān)督干預(yù)和控制管理，有效提升用藥監(jiān)管水平[15]。醫(yī)院應(yīng)以抗菌藥物專項整治活動為契機，建立、完善并細(xì)化本機構(gòu)抗菌藥物及其他類藥物（如中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑等）使用的規(guī)章制度，帶動其他藥物的合理使用，提高醫(yī)院的合理用藥水平。

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Analysis of the Antibiotics Use Density and the Rational Drug Use before and after the Special Rectification of Antibiotics

Lin Yiju,Nie Caixia,Zou Zhimu,Yang Lei,Zhao Qizou,Yin Simin,Wang Qing
(Dali First People′s Hospital,Dali,Yunnan,China 671000)

Objective Toanalyzetherelationship of theinpatientsAntibioticsUseDensity (AUD),antibacterialdrugsDDDsand pathogenic bacteria distribution from 2011-2014 in the hospital,and to provide reference for clinical rational use of antibiotics and other drugs．Methods By using retrospective method,the use of antibiotics in hospital was analyzed from 2011-2014 using defined daily dose(DDD)as a unit,calculated by the AUD DDDS from 100 peoples every day,then analyzed and counted the distribution of pathogenic bacteria from hospital in recent 4 years．Results The average AUD of hospital inpatients from 2011 to 2014 were 64．26, 41．73,39．00,33．93,antimicrobial use showed a downward trend．The top 3 categories and varieties of drugs were Penicillin＋enzyme inhibitor,the 1st or 2nd generation cephalosporin,other beta amides and amoxicillin sulbactam,cefoperazone sulbactam,ceftazidime, cephathiamidine．The top rank use of antibiotics were respiratory,ICU(intensive care unit)and pediatric．The large amount of separation were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus in hospital．The top 3 of the selection of antimicrobial agents were basically reasonable．Conclusion After the special rectification,the use of antibiotics in hospital is better than before．The rational use of the antimicrobial agents in different departments has been further strengthened,and can be an opportunity for special rectification activities of antimicrobial drugs,strengthen the management of the use of other drugs,as well as comprehensively promoting the rational drug use in the hospital．

antibacterial drugs;Antibiotics Use Density;pathogenic bacteria;rational drug use

R978．1；R969．3；R952

A

1006－4931(2016)11－0077－05

林意菊，碩士研究生，藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究工作，（電子信箱）yjl_jia＠163．com；王青，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理工作，本文通訊作者，（電子信箱）1750834689＠qq．com。

2016－02－10)