楊锃 孫曉彤

（上海大學(xué)社會學(xué)院，上海200444）

基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的研究
——以上海城市空間為例

楊锃 孫曉彤

（上海大學(xué)社會學(xué)院，上海200444）

2006年以來，上海市推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。社區(qū)醫(yī)院旨在填補綜合醫(yī)院分配不均的現(xiàn)狀，為市民提供常見病的醫(yī)療與保健服務(wù)，但社區(qū)醫(yī)院的配置是否合理卻未有實證研究。本文采用空間分析和統(tǒng)計分析的方法，研究上海市社區(qū)醫(yī)院配置的空間布局狀況。結(jié)合全市區(qū)各基層行政區(qū)域的人口特征，本文在分析了老年人、外來人口就醫(yī)行為，以及市民醫(yī)院選擇的基礎(chǔ)上，綜合考察了基層醫(yī)療資源配置的合理程度。研究發(fā)現(xiàn)，該市社區(qū)醫(yī)院尚未能解決二、三級醫(yī)院布局不均所帶來的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)缺失問題，與人口匹配程度也不盡合理，其資源空間配置有待進(jìn)一步完善；而居民在就醫(yī)選擇上則傾向于向綜合醫(yī)院集中，老年人及外來人口的基本醫(yī)療服務(wù)均等化目標(biāo)尚未能實現(xiàn)。

基礎(chǔ)醫(yī)療資源；空間配置；可達(dá)性；醫(yī)療服務(wù)利用

一、問題的提出

2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會召開，國家把人民健康放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，提出了努力“全方位、全周期保障人民健康”的總體目標(biāo)。在現(xiàn)代社會，人們獲得基本醫(yī)療和保健服務(wù)被認(rèn)為是一種基本權(quán)益，是實現(xiàn)有尊嚴(yán)生活的重要途徑，因此“醫(yī)療服務(wù)從不被認(rèn)為是富裕國度才能享有的奢侈品”（阿瑪?shù)賮啞ど?002）。如果把健康作為一項基本的“可行能力”，則這一可行能力的獲得并不僅取決于個體責(zé)任，同樣需要國家在制度性安排和資源配置上給予保障。

近年來，隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，就醫(yī)療資源配置的問題逐漸達(dá)成了一定的共識?！翱床≠F、看病難”等問題的主要原因之一被認(rèn)為是由于醫(yī)療資源配置不均衡導(dǎo)致的。從全國范圍看，醫(yī)療資源存在著較大的地區(qū)差異，中西部地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)以及農(nóng)村地區(qū)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市。從區(qū)域內(nèi)部來看，經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型帶來了新的社會分層和人口分化。這在醫(yī)療服務(wù)的可獲得性上表現(xiàn)為不同群體之間健康水平以及醫(yī)療服務(wù)利用水平的差異顯著，城鄉(xiāng)差異、社會經(jīng)濟地位差異使人們在醫(yī)療服務(wù)的獲取方面存在相對剝奪的情況。城市中的老年人、殘障者群體，以及隨著城市發(fā)展大量涌入的外來人口對醫(yī)療資源的享有受到各類因素的影響，這也正是社會治理所關(guān)注的重要領(lǐng)域。本文將研究焦點放置在城市醫(yī)療資源的配置差異上，結(jié)合不同人群的需求和特征以及人們對醫(yī)療資源的利用行為，考察基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的差異性問題，并從社會政策倡導(dǎo)為公眾賦權(quán)的角度，討論在公共資源配置和決策過程之中如何實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公共性的問題。

（一）研究背景

2010年，衛(wèi)生部等五部委發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）20號)，將“適度規(guī)?！?、“合理布局”納入公立醫(yī)院試點改革指導(dǎo)思想和基本要求，試點城市公立醫(yī)院改革啟動。2015年《城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》由國務(wù)院辦公廳發(fā)布，要求構(gòu)建起各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，并推動分級診療制度。作為集聚了豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市，上海作為重要的試點城市，其公共衛(wèi)生資源配置狀況是否均衡，非常值得進(jìn)行實證檢驗。醫(yī)院有不同級別設(shè)定，其功能定位導(dǎo)致了其配置的不同，根據(jù)以往的研究，二、三級醫(yī)院的設(shè)置往往與城市空間分異①有關(guān)。而上海的三級甲等醫(yī)院大部分位于中心城區(qū)，筆者先前對上海二、三級醫(yī)療機構(gòu)的研究中發(fā)現(xiàn)，上海的醫(yī)療資源在中心城區(qū)聚集現(xiàn)象顯著，中心城區(qū)密度較高，而郊區(qū)密度較低。公共資源配置的不均衡在一定程度上加劇了城市內(nèi)部的空間分異和區(qū)位隔離，使得對優(yōu)質(zhì)公共資源的實際享有只集中在城市中心。日益顯現(xiàn)的城市空間分異問題也反過來作用于公共資源配置，使公共資源的分配呈現(xiàn)出某種空間分布不均衡樣貌。正是由于二、三級醫(yī)療機構(gòu)在上海市各區(qū)縣之間布局嚴(yán)重不均衡，這在一定程度加劇了上海市基本醫(yī)療資源各區(qū)縣配置差距。

在以往，尤其是2000年至2005年間，上海各區(qū)縣紛紛將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)納入總體發(fā)展規(guī)劃，每個街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少設(shè)置一所政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。上海市用了6年的時間，完成了全部227所基層醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)換和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。這類基礎(chǔ)醫(yī)療資源在研究層面更具有可比性，也更能體現(xiàn)城市中基礎(chǔ)醫(yī)療資源的配置情況。

（二）研究內(nèi)容

長期以來，醫(yī)療資源一直呈現(xiàn)較為緊張的狀態(tài)，資源的緊張除了與供給有關(guān)，同時也與服務(wù)的利用有關(guān)，供給的不均衡和利用的不合理共同作用，造成了“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。一方面，上海的二、三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院的空間配置呈現(xiàn)明顯的不均衡，因此就需要功能定位在基礎(chǔ)醫(yī)療保健、常見病多發(fā)病治療的社區(qū)醫(yī)院來填補這一漏洞，基礎(chǔ)醫(yī)療資源作為被廣泛使用的公共品，其分配的均衡水平直接影響了民眾對于該類公共品的享有程度；另一方面，居民對各級醫(yī)療機構(gòu)缺乏了解，不放心基層醫(yī)療機構(gòu)，都傾向于在大型醫(yī)院看病，使綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源相對緊張的矛盾更加突出。

本文以上海的社區(qū)醫(yī)院，即一級醫(yī)療機構(gòu)為研究對象，通過對供需兩方面的研究，探索基礎(chǔ)醫(yī)療資源的配置和使用情況。首先，通過空間數(shù)據(jù)可視化的方法，分析城市基礎(chǔ)醫(yī)療資源的分布情況、區(qū)域公平性和空間可達(dá)性差異，同時結(jié)合上海各個街道的人口特征，如年齡結(jié)構(gòu)、外來人口比例等，對基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的人口公平性進(jìn)行研究。其次，利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，探索基礎(chǔ)醫(yī)療資源的利用情況，以及哪些因素影響了人們對就醫(yī)的選擇和態(tài)度。最后，綜合基礎(chǔ)醫(yī)療資源的配置情況和人們的就醫(yī)選擇，討論影響居民對于基礎(chǔ)醫(yī)療資源可達(dá)性的因素，并深入探討基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的合理性及其背后的機制。

二、概念界定及以往研究綜述

衛(wèi)生部于1989年11月29日發(fā)布《醫(yī)院分級管理辦法》，辦法根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平等，將醫(yī)院分為三個級別，其中一級醫(yī)院為基礎(chǔ)醫(yī)療資源（即社區(qū)醫(yī)院）。2006年11月23日，上海發(fā)布《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)》，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上按照街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）所轄范圍規(guī)劃設(shè)置，每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)當(dāng)設(shè)有一所由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。功能定位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要載體，為社區(qū)居民、轄區(qū)內(nèi)學(xué)校和養(yǎng)老機構(gòu)等企事業(yè)單位提供社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。本研究將根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象界定為上海的一級醫(yī)院，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（一）可達(dá)性

有研究者整理了國外研究中對醫(yī)療服務(wù)可達(dá)性的定義，Cockerham（1998）將衛(wèi)生服務(wù)可達(dá)性（access to healthcare）定義為一個人獲取能給他帶來最大健康結(jié)果的衛(wèi)生服務(wù)的容易程度。衛(wèi)生服務(wù)可達(dá)性是個有豐富內(nèi)涵的概念，其中以Penchansky和Thomas（1981）的分類影響最大，包含五個特殊的維度，即可獲得性、可接近性、可容納性、可負(fù)擔(dān)性和可接受性。可獲得性和可接近性本質(zhì)上是空間的，需要同時考慮，其融合的概念即空間可達(dá)性（spatial accessibility）（車蓮鴻，2012）。

可達(dá)性不僅包含了一個時空區(qū)位，同時它還涉及物質(zhì)的、法律的、經(jīng)濟的以及政治的壁壘的影響。根據(jù)以上的分類和現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析的可行性，本研究中將醫(yī)療服務(wù)的可達(dá)性限定為“空間可達(dá)性”（spatial accessibility），即對醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和可接近性。

（二）區(qū)域公平性和人口公平性

關(guān)于區(qū)域公平性和人口公平性并無明確的概念性界定，參考以往的研究，本文將醫(yī)療資源的區(qū)域公平性界定為基于土地面積的醫(yī)療資源分布密度，將人口公平性界定為人均醫(yī)療資源占有量，以及醫(yī)療資源分布與社區(qū)人口結(jié)構(gòu)的匹配程度。

（三）以往研究回顧

至今為止，國內(nèi)對于城市醫(yī)療資源配置的研究分為大型綜合醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療資源兩類，關(guān)注的主要是醫(yī)療資源配置的現(xiàn)狀、效率和公平性問題，都傾向以差異性分析和均等化分析為主，指出城市中大型綜合醫(yī)療資源的配置聚集趨勢明顯，地區(qū)之間基礎(chǔ)醫(yī)療資源的差異較大等問題。對中國城市衛(wèi)生保健籌資和服務(wù)利用的實證研究發(fā)現(xiàn)，以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療改革不僅未能解決醫(yī)療費用上漲的問題，甚至更加劇了這一問題，在醫(yī)療保險制度不夠完備的情況下，降低了弱勢人群對醫(yī)療服務(wù)的獲取，使得衛(wèi)生保健的公平性受到極大的損害，不平等程度有所加劇（王紹光等，2008）。有進(jìn)一步具體的區(qū)域研究發(fā)現(xiàn)，以浙江省為例，在醫(yī)療保險領(lǐng)域盡管保險的覆蓋面有所擴大，但參保老人之間因不同的參保項目而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲取的不平等狀況（劉曉婷，2014）。

1.醫(yī)療資源配置的整體狀況

對目前上海整體醫(yī)療資源配置的不均衡，以及“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀研究中，研究者的觀點分為兩種：（1）城市中醫(yī)療資源的過度集中導(dǎo)致居民難以平等地獲得醫(yī)療服務(wù)。相關(guān)研究認(rèn)為，上海市基本醫(yī)療資源配置與布局存在諸多問題，尤其是區(qū)域之間的差距增大，醫(yī)療資源配置的地區(qū)差距要遠(yuǎn)大于基本醫(yī)療資源人均配置差距，加之各區(qū)縣之間三級醫(yī)療機構(gòu)的布局嚴(yán)重不均衡，在一定程度上加劇了基本醫(yī)療資源配置不公平的局面（劉永強，2009）。（2）上海醫(yī)療資源的總量未能跟上人口結(jié)構(gòu)的變化，總體資源不足。隨著上海市各區(qū)縣之間的人口遷移和大量外來人口的涌入，基于2010年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，有研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)量增長幅度高達(dá)287%～434%，衛(wèi)生系統(tǒng)效率提升空間極小，因此上海的衛(wèi)生發(fā)展滯后于人口和經(jīng)濟發(fā)展（車蓮鴻，2012）。

2.醫(yī)療資源的區(qū)域公平性

醫(yī)療資源的區(qū)域公平性是指在整個城市空間中，平均單位土地面積上的醫(yī)療資源數(shù)量，這一概念與城市空間和資源布局有密切關(guān)系。城市內(nèi)部的空間區(qū)隔與公共資源的差異性是相互作用的，隨著城市的發(fā)展，城市空間產(chǎn)生分化，根據(jù)人們的社會經(jīng)濟地位形成相對隔離的居住形態(tài)，而這種空間上的區(qū)隔也促使醫(yī)療資源在投入和配置上傾向于按照空間的優(yōu)勢與劣勢分布，導(dǎo)致了空間相對剝奪和醫(yī)療資源相對剝奪的惡性循環(huán)。2003年的上海衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析中，有研究發(fā)現(xiàn)上海醫(yī)療資源配置在區(qū)域間存在不均衡，但主要集中在探討城鄉(xiāng)之間醫(yī)療服務(wù)可達(dá)性方面的差異上（趙丹丹，2008）。

3.醫(yī)療資源的人口公平性

除了關(guān)注醫(yī)療資源的地域差異，以往研究的另一焦點則關(guān)注醫(yī)療資源的人口公平性，即人均的醫(yī)療資源占有量。隨著上海的城市發(fā)展，本地人口和外來人口的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，人口年齡結(jié)構(gòu)也在變化，這帶來了人均醫(yī)療資源占有量能否均衡的問題，即醫(yī)療資源的人口公平性問題，多數(shù)研究集中在對老年人和流動人口的分析上。

現(xiàn)有醫(yī)療資源配置難以滿足人口老齡化的壓力，區(qū)域內(nèi)老年人口對醫(yī)療服務(wù)的可獲得性存在差異。上海的人口年齡結(jié)構(gòu)呈老齡化趨勢，一項針對人口老齡化對醫(yī)療資源需求影響的研究指出，在人口老齡化的趨勢下，未來醫(yī)療資源將有近50%的比例用于老年人口，因此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展如何應(yīng)對這一變化顯得十分重要（黃成禮，龐麗華，2011）。

外來人口在醫(yī)療資源獲得上存在相對剝奪的狀況，無法享有均等化的醫(yī)療服務(wù)。這一考察主要還是集中在分析城鄉(xiāng)差異，尤其是關(guān)注遠(yuǎn)郊及農(nóng)村因醫(yī)療資源缺乏而導(dǎo)致的就醫(yī)不公平性，同時指出，隨著城市流動人口的增加，配置醫(yī)療資源時需要考慮的人口依據(jù)不應(yīng)只局限在戶籍人口（齊明珠，童玉芬，2010）。

從以往研究來看，城市中的二、三級醫(yī)療資源已被證實存在明顯的配置不均問題，包括戶籍人口和流動人口在內(nèi)，都存在資源獲取上的差異。而作為基層醫(yī)療單位的社區(qū)醫(yī)院的資源配置狀況如何，卻尚未有具體的實證研究。為了研究城市基礎(chǔ)醫(yī)療方面的資源配置問題，對基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源的均等化狀況進(jìn)行研究就顯得十分有必要了。

三、研究假設(shè)

根據(jù)以上的文獻(xiàn)觀點總結(jié)和筆者先前研究中的分析結(jié)果，本研究中提出以下幾方面的假設(shè)，將通過空間可視化分析進(jìn)行呈現(xiàn)和統(tǒng)計分析方法進(jìn)行檢驗。

人口老齡化和外來人口大量涌入加劇了基礎(chǔ)醫(yī)療資源的不公平性，老齡人口對醫(yī)療資源的需求不斷增加，外來人口在獲取醫(yī)療資源方面呈現(xiàn)相對剝奪的狀態(tài)。

假設(shè)1：隨著人口老齡化，老年人口相對于其他群體的人口更傾向于在就近的社區(qū)醫(yī)院就診。

假設(shè)2：由于醫(yī)保制度差異，外來人口相對于本地人口更傾向于選擇治療費用低的醫(yī)療機構(gòu)。

社區(qū)醫(yī)院的功能定位為初級預(yù)防和多發(fā)病、常見病治療，因此應(yīng)以起到“小病不出社區(qū)，大病才上醫(yī)院”的分流效果。

假設(shè)3：大部分居民患日常疾病時仍然傾向于在二、三級醫(yī)院就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)院還未完全達(dá)到分流日常疾病患者的作用。

四、基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的空間分析

（一）數(shù)據(jù)及研究方法

1.數(shù)據(jù)

在空間數(shù)據(jù)上，本文采用上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的2013年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息。在社區(qū)數(shù)據(jù)上，本文采用2013年上海統(tǒng)計年鑒的人口數(shù)據(jù)，以及第六次全國人口普查中上海地區(qū)的街道人口結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)（全樣本數(shù)據(jù)），結(jié)合上海行政區(qū)劃的地圖，建立空間數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化分析。

2.研究方法

空間分析在科學(xué)研究中是十分重要的方法，但空間分析在國內(nèi)社會學(xué)研究中的運用尚不多見。近年來，已有學(xué)者對空間分析的核心概念和分析技術(shù)進(jìn)行梳理，并通過實例展開了實證研究（孫秀林，2015）。上述研究對本文有重要啟示。在空間分析和空間地圖展示方面，本文也運用的是地理信息系統(tǒng)軟件Arc-GIS。地理信息系統(tǒng)處理的對象是多種地理空間實體數(shù)據(jù)及其關(guān)系，包括空間定位數(shù)據(jù)、圖形數(shù)據(jù)、遙感圖像數(shù)據(jù)、屬性數(shù)據(jù)等，用于分析和處理在一定地理區(qū)域內(nèi)分布的各種現(xiàn)象和過程。GIS的技術(shù)優(yōu)勢在于它的數(shù)據(jù)綜合、模擬與分析評價能力，可以得到常規(guī)方法或普通信息系統(tǒng)難以得到的重要信息，實現(xiàn)地理空間分布的模擬。在社會工作研究領(lǐng)域中，運用該技術(shù)的研究很少。

本文以地理信息系統(tǒng)軟件Arc-GIS提取2013年上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的坐標(biāo)點，結(jié)合空間數(shù)據(jù)庫中各行政區(qū)劃的面積、人口結(jié)構(gòu)、人口密度、財政收支等變量，綜合考察基礎(chǔ)醫(yī)療資源對于不同群體的可達(dá)性，以及基礎(chǔ)醫(yī)療資源在區(qū)域和人口上的公平性。

（二）上?；A(chǔ)醫(yī)療資源總體分布

通過對上?；A(chǔ)醫(yī)療資源分布的空間呈現(xiàn)（見圖1），可以發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)醫(yī)療資源雖然在每個行政區(qū)域都有一定量的設(shè)置，但在區(qū)域內(nèi)有較為明顯的集中情況。浦東新區(qū)和閔行區(qū)在靠近市中心城區(qū)邊界處的社區(qū)醫(yī)院集中情況較明顯，青浦區(qū)、奉賢區(qū)和金山區(qū)內(nèi)部社區(qū)醫(yī)院分布不均勻。

圖1 上?；A(chǔ)醫(yī)療資源（社區(qū)醫(yī)院）區(qū)縣分布圖

如圖2，從街道范圍來看，幾乎每個街道都設(shè)有相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但每個街道的地域面積不同，人口密度也不同，按照行政區(qū)域劃分設(shè)置的社區(qū)醫(yī)院無法與當(dāng)?shù)厝丝谇闆r相匹配。中心區(qū)域的社區(qū)醫(yī)院分布密集，周邊地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院分布較分散，居民到達(dá)本轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院的空間距離也較市中心有所增加。

圖2 上?；A(chǔ)醫(yī)療資源街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布圖

（三）上?；A(chǔ)醫(yī)療資源的人口公平性分析

從以上對于基礎(chǔ)醫(yī)療資源總體分布的描述，可以看出醫(yī)療資源在空間上的分布特點，但醫(yī)療資源的配置不僅需要考慮空間上的均衡，更重要的是供給與需求的均衡。城市中人群的居住格局和區(qū)域人口結(jié)構(gòu)直接影響著公共服務(wù)資源的配置，也影響著不同人群對這類資源的可獲得程度。醫(yī)療服務(wù)這類公共資源的非排他性和非競爭性決定了其配置是以需求為導(dǎo)向的，而不是以商業(yè)利益和盈利為目的。

如圖3所示，上海人口密度最高的地區(qū)為中心城區(qū)，與之相應(yīng)，中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的分布密度最高，寶山區(qū)、閔行區(qū)、奉賢區(qū)等行政區(qū)的人口密度僅次于中心城區(qū)，但這些區(qū)域內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院密度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如中心城區(qū)的豐富，非中心區(qū)域的居民對基礎(chǔ)醫(yī)療資源的人均占有程度低于中心城區(qū)的居民，基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置與城市人口密度的匹配還有待調(diào)整。

圖3 上海各區(qū)縣人口密度與社區(qū)醫(yī)院密度圖

在老年人就醫(yī)方面，上海早已進(jìn)入人口老齡化社會，根據(jù)2012年上海統(tǒng)計年鑒計算，截至2012年，上海60歲以上人口為367.32萬人，65歲以上人口為245.27萬人，分別占全市總?cè)丝诘?5.4%和10.3%。越來越多的人步入老齡階段意味著對醫(yī)療資源需求的大量增加。有研究顯示，未來的醫(yī)療資源將有50%是用于老年人口的，尤其是基礎(chǔ)性的醫(yī)療資源，人口老齡化的趨勢對目前的基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置同樣提出了更高的要求。三級醫(yī)院過度集中在中心城區(qū)使得外圍區(qū)域的老年人口難以享有平等的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而隨著老年人口對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，社區(qū)醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療功能就顯得尤為重要。

如圖4所示，上海各街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人口比例在中心城區(qū)和邊緣地區(qū)較高，中心城區(qū)的社區(qū)醫(yī)院較為集中，又擁有多數(shù)的三甲級醫(yī)療資源，外圍區(qū)域則社區(qū)醫(yī)院稀少，缺乏三甲級的醫(yī)療資源。如圖5所示，上海各街道老年人口的絕對數(shù)在中心城區(qū)和周邊郊區(qū)較多，這意味著同樣在每個街道設(shè)立的社區(qū)醫(yī)院，中心城區(qū)和郊區(qū)將承擔(dān)更多老年人的醫(yī)療服務(wù)。居住在外圍區(qū)域的老年人口在高質(zhì)量醫(yī)療資源上已經(jīng)存在一定程度的相對剝奪，而本應(yīng)作為填補二、三級醫(yī)療資源空缺的社區(qū)醫(yī)院卻未能給予周邊地區(qū)老年人更多的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，一些周邊區(qū)域雖然設(shè)有村衛(wèi)生室或診所，但其醫(yī)療水平卻難以與公辦的社區(qū)醫(yī)院相比。外圍區(qū)域的老年人口與中心城區(qū)相比，不論在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還是醫(yī)療資源可獲得性方面始終處于較低的水平。

圖4 上海三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分布與街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人口比例

圖5 上海三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分布與街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人口數(shù)

上海的人口結(jié)構(gòu)變化除了日益明顯的人口老齡化以外，大量外來人口的涌入也改變了原有的城市人口格局，城鄉(xiāng)二元分割本身在地域上造成了區(qū)域之間居民福利水平和公共資源的差異，即便是流動到城市的外來人口仍然不能擺脫戶籍的限制，難以與上海本地居民享有均等的醫(yī)療服務(wù)。

外來人口本身是可能遭受健康損害的高危人群。在流動到城市的過程中，地理環(huán)境、經(jīng)濟條件、生活方式發(fā)生改變，再加之戶籍制度造成的教育、醫(yī)療、住房、就業(yè)等多方面的不平等待遇，增加了這一群體的健康受損風(fēng)險。此外，外來人口的綜合保險水平較低，在二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用較高的情況下，基層醫(yī)院是滿足外來人口衛(wèi)生服務(wù)需求的重要力量，基礎(chǔ)醫(yī)療資源在解決外來人口健康需求方面的作用也顯得尤為重要。

如圖6和圖7所示，上海非本地戶籍人口較多地集中在中環(huán)區(qū)域，相對比例和絕對數(shù)都較高，但相比中心城區(qū)密集的各類醫(yī)療資源，該區(qū)域的社區(qū)醫(yī)院密度顯然有所下降，郊區(qū)社區(qū)醫(yī)院密度則更低。外來人口在制度上已經(jīng)無法享有與本地戶籍居民同等的醫(yī)療服務(wù)，在基礎(chǔ)醫(yī)療資源的空間配置上，仍然處于被相對剝奪的地位。

圖6 上海社區(qū)醫(yī)院分布與各街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)非本市戶籍人口比例

圖7 上海社區(qū)醫(yī)院分布與各街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)非本市戶籍人口數(shù)

（四）上海基礎(chǔ)醫(yī)療資源的可達(dá)性

本文在第一部分界定了醫(yī)療服務(wù)的空間可達(dá)性，即對醫(yī)療資源的可獲得性和可接近性。世界衛(wèi)生組織提出，居民獲得醫(yī)療服務(wù)便捷程度的一個重要標(biāo)準(zhǔn)是15分鐘內(nèi)能夠步行到達(dá)一個醫(yī)療機構(gòu)。因此，在對基礎(chǔ)醫(yī)療資源的可達(dá)性分析中，本研究以每個社區(qū)醫(yī)院為中心點，周圍2公里為半徑，建立圓形緩沖區(qū)，即從任何方向到達(dá)醫(yī)院的直線距離為2公里，每家社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性覆蓋范圍便是以自身為中心點，半徑為2公里的圓形區(qū)域。通過觀察這一可達(dá)性區(qū)域的覆蓋程度，可以直觀地顯示上海各區(qū)縣社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性水平。

如圖8所示，陰影部分為融合后的社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性覆蓋區(qū)域，可以明顯看出中心城區(qū)全部在可達(dá)性覆蓋范圍之下，也就是說住在中心城區(qū)的居民向任何方向2公里遠(yuǎn)就有一所社區(qū)醫(yī)院，周邊區(qū)域則有一定比例的地區(qū)沒有可達(dá)性覆蓋。如此狀況下，中心城區(qū)的居民可以花費較少的時間和交通成本到達(dá)半徑2公里內(nèi)的任意一家社區(qū)醫(yī)院，而郊區(qū)居民如果要得到相同的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)就需要長時間乘車和換車，增加了時間成本和經(jīng)濟成本。當(dāng)就醫(yī)距離過遠(yuǎn)時，病人通常會輕視病癥或忍受不適，空間距離在求醫(yī)率中表現(xiàn)出明顯的負(fù)作用，也降低了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。

圖8 上海社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性覆蓋圖（緩沖區(qū)半徑2公里）

如圖9所示，顏色較深的中心城區(qū)和周邊區(qū)域為老年人口比例最高的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院的空間可達(dá)性覆蓋范圍，可以發(fā)現(xiàn)青浦、金山、松江、奉賢幾個區(qū)的老年人口對基礎(chǔ)醫(yī)療資源的可獲得性顯著低于中心城區(qū)和浦東區(qū)域。從進(jìn)一步減少城鄉(xiāng)地區(qū)就醫(yī)地理可達(dá)性差異的角度，上海邊緣地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的布局還有待進(jìn)一步加強。

圖9 上海社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性與各區(qū)縣老年人口比例圖（緩沖區(qū)半徑2公里）

（五）小結(jié)

1.本部分通過對上?；A(chǔ)醫(yī)療資源整體分布的空間分析，發(fā)現(xiàn)盡管社區(qū)醫(yī)院幾乎在每個街道都有設(shè)置，但整體空間布局上仍存在向市中心集中的趨勢，社區(qū)醫(yī)療資源的配置還未能填補大型綜合醫(yī)院過度集中的漏洞，基礎(chǔ)醫(yī)療資源均等化程度有待提高。

2.通過對社區(qū)醫(yī)院配置人口公平性的分析，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院的選址遵循街道的行政區(qū)劃設(shè)置，但各個街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的老年人口和外來人口的密度及比例均有差異，這樣的設(shè)置與服務(wù)區(qū)域內(nèi)的人口屬性不相匹配。

3.通過對社區(qū)醫(yī)療資源空間可達(dá)性的分析，發(fā)現(xiàn)中心城區(qū)實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)院100%的可達(dá)性覆蓋，但郊區(qū)，尤其是老年人口比例較大的幾個街道卻有一定比例的區(qū)域沒有可達(dá)性覆蓋。

五、醫(yī)療服務(wù)利用分析

（一）理論框架

在醫(yī)療服務(wù)可達(dá)性關(guān)系和醫(yī)療服務(wù)利用的研究中，研究者們公認(rèn)最全面、最常用的模型為Aday和Andersen的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型。該理論模型認(rèn)為影響人們使用醫(yī)療資源的因素分為三類：傾向特征（Predisposing Characteristics）、能力資源（Enabling Resources）和需求（Need）。傾向特征是指疾病發(fā)生以前，人們由于社會因素及健康信念的不同而呈現(xiàn)出對醫(yī)療服務(wù)選擇的某些傾向；能力資源則包括個人、家庭、社區(qū)等各方面的資源，以保證人們得到醫(yī)療服務(wù)；需求因素則通過人們對健康的自評與專業(yè)人員對其健康狀況的評估，體現(xiàn)出一種對健康狀況加以改善的需要（蘇曉馨，2012）。

本研究將通過醫(yī)療服務(wù)利用模型，考察哪類因素影響人群處理日常疾病時的就醫(yī)情況，并對老年人和外來人口這兩個特殊群體分別進(jìn)行分析，找出對老年人和外來人口就醫(yī)影響最大的因素，結(jié)合上文中對醫(yī)療資源配置的分析，綜合考察醫(yī)療資源配置對不同群體的影響，以及醫(yī)療資源與人群需求的匹配程度。

（二）數(shù)據(jù)

本文的抽樣數(shù)據(jù)使用2008年中國家庭動態(tài)調(diào)查（Chinese Family Panel Studies，CFPS）數(shù)據(jù)，該調(diào)查采取多階段、概率與規(guī)模成比例（PPS）的方式在北京、上海、廣東各抽取了8個區(qū)/縣的32個村/居的800戶家庭，每戶家庭所有成員都是受訪對象。2008年在上述三個省市共完成24個區(qū)/縣、95個村/居、2375戶、7214個人的訪問，共計獲得9708個有效樣本。本文選取了上海的數(shù)據(jù)，有1771個樣本。

（三）變量表述

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用模型，本研究選取性別、年齡、戶籍、婚姻情況和教育程度作為傾向特征組的變量，選取個人年收入、醫(yī)療保險情況和到達(dá)最近醫(yī)院的時間為能力資源組的變量，選取自評健康狀況和近半年患病情況為需求組的變量，通過回歸模型分析不同組別對不同群體就醫(yī)行為的影響，變量定義及描述統(tǒng)計詳見表1。

表2描述上海外來戶籍人口與本地戶籍人口的就醫(yī)情況差異。外來人口在日常疾病的處理上，是否就醫(yī)情況與本地居民的差異顯著（P=0.042），總體上63.51%的人在日常疾病時選擇不就醫(yī)。而在醫(yī)院選擇上，外來人口與本地居民的差異顯著（P=0.000），總體上外來人口和本地居民都更傾向于選擇二、三級醫(yī)院，但在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的病人更多的是本地居民，占40.93%，外來人口僅占25.61%。

表1 變量名稱與變量定義

表3描述上海65歲以上人口與65歲以下人口的就醫(yī)情況差異。65歲以下人群在日常疾病處理上有67.13%的人選擇不就醫(yī)，32.87%的人選擇就醫(yī)，65歲以上的人群則有46.25%的人選擇不就醫(yī)，53.75%的人選擇就醫(yī)，65歲以上的老年人口在日常疾病處理上更傾向于去醫(yī)院就醫(yī)（P=0.000）。在醫(yī)院選擇上，65歲以下人口與65歲以上人口的差異顯著（P=0.003），總體上有45.1%的人選擇在二、三級醫(yī)院就醫(yī)，65歲以下人群更傾向于在二、三級醫(yī)院就醫(yī)，而65歲以上的老年人口則更傾向于在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。

表2 上海外來人口與本地居民就醫(yī)情況比較

表3 上海老年與非老年人口就醫(yī)情況比較

（四）模型選擇

本研究使用的統(tǒng)計模型是二分類Logistic回歸模型和多類別Logistic回歸模型。對老年人和外來人口分別建立二分類Logistic回歸模型，考察傾向特征組、能力資源組和需求組的自變量對人群處理日常疾病時就醫(yī)與否的影響，對人群的醫(yī)院選擇建立多類別Logistic回歸模型，考察哪些因素影響人們就醫(yī)時對醫(yī)院的選擇。

1.老年人醫(yī)療服務(wù)利用模型

其中，Pi為日常疾病處理時是否去醫(yī)院就醫(yī)（不就醫(yī)=0，就醫(yī)=1），X1為傾向特征組的自變量，X2為能力資源組的自變量，X3為需求組的自變量，εi為誤差項。為了考察老年人口與非老年人口的就醫(yī)情況差異，本研究將連續(xù)變量“年齡”處理成二分變量（65歲以下=0,65歲以上=1），研究三組自變量對老年人口在日常疾病處理時是否就醫(yī)的影響程度。

2.外來人口醫(yī)療服務(wù)利用模型

其中，Pi為日常疾病處理時是否去醫(yī)院就醫(yī)（不就醫(yī)=0，就醫(yī)=1），X1為傾向特征組的自變量，X2為能力資源組的自變量，X3為需求組的自變量。為了考察外來人口和本地居民的就醫(yī)情況差異，本模型將在“戶籍”變量的分類（非上海戶籍=0，上海戶籍=1）中分別運行，以研究三組自變量對外來人口和本地居民在日常疾病處理時分別產(chǎn)生何種影響。

3.醫(yī)院選擇模型

模型中，P表示居民就醫(yī)時在醫(yī)院選擇上的4個類型的概率。Y1表示二、三級醫(yī)院，Y2表示中小診所，Y3表示社區(qū)醫(yī)院，Y4表示衛(wèi)生室與私人診所，Xk表示影響居民就醫(yī)時醫(yī)院選擇的因素，α1、α2、α3為常數(shù)項，β1k、β2k、β3k表示第k個影響因素的回歸系數(shù)，μ為隨機誤差項。

（五）模型分析

1.老年人醫(yī)療服務(wù)利用模型分析

由表4可見，傾向特征組的因素中婚姻情況及教育對不同年齡組居民處理日常疾病時是否就醫(yī)的影響顯著。在婚姻方面，控制傾向特征組其他因素不變的情況下，65歲以下的居民中，已婚的居民比未婚的居民處理日常疾病時去醫(yī)院就醫(yī)的發(fā)生比增加50%，即已婚的人比單身的人更傾向于選擇就醫(yī)，而婚姻因素在65歲以上人群中則不顯著。在教育方面，控制傾向特征組其他因素不變的情況下，65歲以下的居民中，教育水平每增加一個等級，處理日常疾病時選擇去就醫(yī)的發(fā)生比降低15%，即教育水平越高的65歲以下居民越傾向于不去醫(yī)院就醫(yī)，而是選擇自行處理，這一影響在65歲以上人口中更為顯著，65歲以上居民中，教育水平每增加一個等級，處理日常疾病時選擇去就醫(yī)的發(fā)生比降低32%。

在能力資源組因素方面，該組因素對不同年齡組人群處理日常疾病時是否就醫(yī)幾乎無影響，但在控制了能力資源組和傾向特征組其他因素不變的情況下，教育水平因素依然有顯著的影響，在65歲以下和65歲以上的人群中，教育水平越高的人越傾向于不去醫(yī)院就醫(yī)。

表4 老年人醫(yī)療服務(wù)利用回歸模型

在需求組因素方面，自評健康因素對不同年齡組人群處理日常疾病時是否就醫(yī)的影響較顯著，在控制傾向特征組和能力資源組的因素不變的情況下，65歲以上居民中，自評健康狀況好的人比自評健康不好的人處理日常疾病時去醫(yī)院就醫(yī)的發(fā)生比降低38%。

綜上，影響醫(yī)療服務(wù)利用的三組因素中，傾向特征組的因素對不同年齡組處理日常疾病時是否就醫(yī)的影響最為顯著，其中教育因素影響最大，教育水平越高的人越傾向于不去醫(yī)院就醫(yī)，65歲以上老年人群體內(nèi)部的差異不大。

2.外來人口醫(yī)療服務(wù)利用模型分析

由表5可見，傾向特征組的因素中，年齡和教育水平對不同戶籍狀態(tài)人口處理日常疾病時是否就醫(yī)的影響顯著。在年齡的影響方面，保持傾向特征組其他變量不變的情況下，本地居民中，年齡每增加一歲，處理日常疾病時選擇去醫(yī)院就醫(yī)的發(fā)生比增加1.7%，即年齡越大的本地居民越傾向于患病時去醫(yī)院就診，而這一影響在外來人口中則不顯著，且外來人口中年齡越大反而越不傾向于去醫(yī)院就診。在教育水平的影響方面，保持傾向特征組其他變量不變的情況下，本地居民中，教育水平每增加一個等級，處理日常疾病時選擇去就醫(yī)的發(fā)生比降低19%，即教育水平越高的本地居民越傾向于不去醫(yī)院就醫(yī)，而是選擇自行處理，這一影響在外來人口中并不顯著，但外來人口的就醫(yī)比率也隨教育水平的增高而降低。

在能力資源組的因素方面，該組因素對本地居民日常疾病處理時是否就醫(yī)幾乎無顯著影響，而收入因素對外來人口日常疾病處理時是否就醫(yī)有影響。在保持傾向特征組和能力資源組其他因素不變的情況下，外來人口中，收入（取對數(shù)）每增高一個單位，處理日常疾病時選擇去醫(yī)院就醫(yī)的發(fā)生比增加60.4%。

在需求組的因素方面，該組因素對外來人口和本地居民日常疾病處理時是否就醫(yī)均無顯著影響，但在控制了傾向特征組和需求組因素的情況下，能力資源組的收入因素對外來人口日常疾病處理時是否就醫(yī)的影響顯著，收入（取對數(shù)）每增高一個單位，處理日常疾病時選擇去醫(yī)院就醫(yī)的發(fā)生比增加64.5%。

綜上，影響醫(yī)療服務(wù)利用的三組因素中，傾向特征組的因素對居民處理日常疾病時是否就醫(yī)的影響最為顯著。其中，年齡因素是影響本地居民是否就醫(yī)的重要因素，本地的老年人更多選擇在患病時去醫(yī)院就醫(yī)；決定外來人口是否就醫(yī)的重要因素是收入，收入越高的外來人口更多選擇在生病時去醫(yī)院就醫(yī)。

3.醫(yī)院選擇模型分析

由表6可見，戶籍、年齡、教育水平、收入水平和醫(yī)療服務(wù)滿意度等因素對人們就醫(yī)的選擇有顯著影響。

在二、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的比較中，年齡、教育水平、收入水平和醫(yī)療服務(wù)滿意度對人們的而選擇有顯著影響。在年齡方面，去二、三級醫(yī)院看病相對于去社區(qū)醫(yī)院看病的發(fā)生比上，年齡每增加十歲，該發(fā)生比降低31%，即隨著年齡的增大，人們更傾向于選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，由此驗證了假設(shè)1，即老年人口相對于其他群體的人口更傾向于在就近的社區(qū)醫(yī)院就診。在收入方面，收入每增加一個單位，去二、三級醫(yī)院看病相對于去社區(qū)醫(yī)院看病的發(fā)生比就增加59%，即收入水平越高的人，在就醫(yī)時越傾向于選擇去醫(yī)療質(zhì)量和水平較高的二、三級醫(yī)院。在醫(yī)療滿意度方面，去社區(qū)醫(yī)院就診的滿意度要高于去二、三級醫(yī)院就診的滿意度，可能的解釋是大型綜合醫(yī)院看病貴、排隊時間長、醫(yī)患矛盾等都比社區(qū)醫(yī)院更加突出。

表5 外來人口醫(yī)療服務(wù)利用回歸模型

在中小診所與社區(qū)醫(yī)院的比較中，戶籍是影響人們就醫(yī)時選擇醫(yī)院的主要因素。在戶籍方面，去中小診所看病相對于去社區(qū)醫(yī)院看病的發(fā)生比上，本地居民比外來人口低21%，即相比中小診所，上海戶籍的居民更傾向于選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，而外地戶籍居民更傾向于選擇在中小診所就醫(yī)。由此驗證了假設(shè)2，即外來人口相對于本地人口更傾向于選擇治療費用低的醫(yī)療機構(gòu)。

在私人診所與社區(qū)醫(yī)院的比較中，年齡、教育水平和收入水平是影響人們選擇醫(yī)院的主要因素。在年齡方面，去衛(wèi)生室/私人診所看病相對于去社區(qū)醫(yī)院看病的發(fā)生比上，年齡每增加十歲，該發(fā)生比降低56%，即相比去衛(wèi)生室/私人診所就醫(yī)，年齡大的人更傾向于選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。在收入水平方面，收入每增加一個單位，去衛(wèi)生室/私人診所看病相對于去社區(qū)醫(yī)院看病的發(fā)生比就降低37%，即相比去衛(wèi)生室/私人診所就醫(yī)，收入水平較高的人更傾向于去社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。

綜上，在中小診所、社區(qū)醫(yī)院與高級別的?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的選擇上，老年人更愿意選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，而收入水平高的人和教育水平高的人更愿意選擇醫(yī)療質(zhì)量、水平更有保障的大型醫(yī)院，相比之下，外來人口則更傾向于選擇在中、小診所就醫(yī)。由此可以驗證假設(shè)3，即除老年人外，大部分居民患日常疾病時仍然傾向于在二、三級醫(yī)院就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)院還未完全達(dá)到分流日常疾病患者的作用。

基于上述研究有以下結(jié)論：（1）隨著年齡的增大，人們在患病時更傾向于去醫(yī)院就醫(yī)，老年人是醫(yī)療服務(wù)的主要需求群體；（2）收入是影響外來人口就醫(yī)選擇的重要因素，醫(yī)療費用的高低決定外來人口是否就醫(yī)；（3）在醫(yī)院選擇上，老年人多選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，外來人口選擇在治療費用低的醫(yī)療機構(gòu)、中小診所就醫(yī)；（4）社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)，定位在治療日常疾病方面，但除了老年人更愿意選擇社區(qū)醫(yī)院之外,還未完全達(dá)到分流日常病患的作用。

六、研究結(jié)論與討論

表6 居民醫(yī)院選擇的回歸模型

（一）研究結(jié)論

2006年出臺的社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）必須設(shè)立一所社區(qū)醫(yī)院，開啟了上海社區(qū)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。經(jīng)過近10年，按照街道行政區(qū)劃設(shè)置的社區(qū)醫(yī)院在一定程度上緩解了二、三級醫(yī)院醫(yī)療資源集中的情況，但社區(qū)醫(yī)院的空間配置仍然沒能與各區(qū)域的人口特征相匹配。本文通過對上海社區(qū)醫(yī)院的空間布局研究，結(jié)合各個街道的人口特征，并在分析了老年人、外來人口就醫(yī)行為，以及上海居民醫(yī)院選擇的基礎(chǔ)上，綜合考察上海基層醫(yī)療資源配置的合理程度，經(jīng)過分析得出以下結(jié)論：

1.在上海的醫(yī)療資源中，社區(qū)醫(yī)院的統(tǒng)一設(shè)置是為了彌補整體醫(yī)療資源分布不合理的漏洞，并通過這些基層醫(yī)院分流日常疾病患者，緩解看病難的現(xiàn)狀。本文在研究了上海社區(qū)醫(yī)院的空間布局后，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院仍然呈現(xiàn)中心城區(qū)聚集，周邊區(qū)縣分散的情況，按照街道行政區(qū)劃設(shè)置的社區(qū)醫(yī)院，由于各街道人口結(jié)構(gòu)的不同，其服務(wù)人口負(fù)載情況也不同，尤其是在老年人口和外來人口方面，因此基礎(chǔ)醫(yī)療資源的可獲得性差異較大。在分析了社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性差異后，發(fā)現(xiàn)周邊區(qū)縣居民到達(dá)社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性低于中心城區(qū)。同時，對醫(yī)療服務(wù)的利用分析發(fā)現(xiàn)，收入較高、教育水平較高的人都更愿意選擇在二、三級醫(yī)院就醫(yī)，有一定支付能力的人都更想使用高水平高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，即使是日常疾病也希望得到更好的治療?？梢?，“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的理念還未完全被人們接受，看病人群仍集中在大型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，社區(qū)醫(yī)院分流日常疾患的程度還有待提高。

2.上海已進(jìn)入老齡化社會，未來老年人口比例將更高，本研究發(fā)現(xiàn)，老年人在處理日常疾病時更愿意選擇去醫(yī)院就診，而不是自行處理。這說明老年群體對醫(yī)療服務(wù)的需求會越來越多。進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院的選擇上，老年群體就醫(yī)時，更傾向于選擇基層的社區(qū)醫(yī)院，可見老年人的基本醫(yī)療需求將主要由社區(qū)醫(yī)院來承擔(dān)。但從上海社區(qū)醫(yī)院的空間配置情況看，社區(qū)醫(yī)院的分布與各街道老年人口的匹配程度并不令人滿意，尤其周邊區(qū)縣老年人口絕對數(shù)和相對比例都較高的街道在社區(qū)醫(yī)院的配置上，與同樣老年人口較多的中心區(qū)域相比，匹配程度較低。從全市角度看，各個街道社區(qū)醫(yī)院的老年人口負(fù)載量差異也較大，在老年群體日益龐大的趨勢下，社區(qū)醫(yī)院的設(shè)置還應(yīng)進(jìn)一步考慮自身的功能定位和服務(wù)區(qū)域的需求變化。

3.截至2015年底，上海的外來人口數(shù)量占常住人口的40.6%，龐大的流動人口群體越來越多地引起公共輿論的注意（上海市統(tǒng)計局，2016）。由于各地社會醫(yī)療保險制度的差異，外來人口的健康保障和醫(yī)療衛(wèi)生需求也成為討論的熱點。本文研究發(fā)現(xiàn)，收入是影響外來人口就醫(yī)與否和醫(yī)院選擇的重要因素，收入越高的外來人口在處理日常疾病時越傾向于去醫(yī)院就醫(yī)，而在醫(yī)院選擇上，外來人口也更愿意選擇診所類費用較低的醫(yī)療機構(gòu)。如前綜述所提到的，許多研究者認(rèn)為基層醫(yī)院是滿足外來人口醫(yī)療衛(wèi)生需求的主要力量。外來人口群體是經(jīng)過健康選擇的群體，即健康水平好的人才有可能流動到外地工作。實際上，外來人口的基本健康需求在社區(qū)就能夠得到保障，且社區(qū)醫(yī)院的費用也比大型綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院低得多。但經(jīng)過對上海社區(qū)醫(yī)院與外來人口分布結(jié)構(gòu)的分析后，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院的空間配置與外來人口的分布聚集情況不相適應(yīng)，外來人口聚集的中環(huán)區(qū)域，社區(qū)醫(yī)院的設(shè)置并不豐富。外來人口在制度上無法享有與本地居民同等的醫(yī)療服務(wù)，這一群體的收入水平又決定了他們在承擔(dān)二、三級醫(yī)院治療費用方面存在困難。期待可以滿足外來人口醫(yī)療衛(wèi)生需求的社區(qū)醫(yī)院的配置卻仍不盡合理。若要保障外來人口健康權(quán)益和醫(yī)療衛(wèi)生需求，還需進(jìn)一步在制度設(shè)置和基層醫(yī)療資源配置方面加以合理調(diào)整。

（二）討論：公共資源的提供與公共性

1.公共服務(wù)提供的主體與公共性

市場和政府被認(rèn)為是服務(wù)提供的兩大主體。在經(jīng)濟學(xué)研究中，有人認(rèn)為市場機制存在巨大的缺陷，而加以激進(jìn)的拒絕，也有人主張市場機制的優(yōu)點，以至于忽略其導(dǎo)致的缺陷。盡管目前人們對市場與政府的認(rèn)識都趨于理性，不再盲目偏信一方，但在醫(yī)療資源配置領(lǐng)域，政府和市場的分工邊界仍不夠清晰。

目前，公認(rèn)的公共資源配置方式是政府主導(dǎo)，市場提供的產(chǎn)品和服務(wù)主要是滿足私人需要的，而政府提供的物品和服務(wù)則更注重滿足公眾需求。20世紀(jì)70年代的新公共管理運動②重新定位了市場與政府的關(guān)系，強調(diào)政府在進(jìn)行宏觀的統(tǒng)籌管理時，應(yīng)當(dāng)充分利用市場的力量來提供公共服務(wù)，而不是把市場排除在公共服務(wù)之外。

新公共管理運動認(rèn)為應(yīng)把公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供交由市場和社會力量來承擔(dān)，政府主要承擔(dān)“掌舵”的職責(zé)。中國可從中借鑒的是，政府需要將公共政策的制定和執(zhí)行權(quán)力下放，分權(quán)給相關(guān)主體，如公共機構(gòu)、中介組織、社會團(tuán)體和企業(yè)等，使其參與到公共物品的供給和服務(wù)中。如此一來，一方面實現(xiàn)了政府職能的轉(zhuǎn)變，將一部分公共職能移交給社會，拓展社會組織的活動空間，改變以往公共服務(wù)全部自上而下推動和提供的情況，另一方面，市場供給優(yōu)勢在于效率，而社會組織則專注以公平和需求為導(dǎo)向。雙方面結(jié)合可既考慮公平又兼顧到效率。

基于以上對公共資源提供主體的討論，在市場過于注重效率，而政府則是自上而下主導(dǎo)的情況下，更需引入社會參與和社會力量。任何一項政策都不可能讓全部人受益。在城市公共資源配置過程中，往往只有政治精英、市場主體和相關(guān)專家的參與，與之直接相關(guān)的公眾卻難以參與其中，這使得公共資源的配置缺乏了公共導(dǎo)向。阿瑪?shù)賮啞ど趯φ巫杂珊凸駲?quán)利的論述中提到，“政治和公民權(quán)利，特別是那些與保障公開的討論、辯論、批評以及持有不同意見有關(guān)的權(quán)利，對于產(chǎn)生知情的、反映民意的政策選擇過程，具有中心意義。”（阿瑪?shù)賮啞ど?002）他認(rèn)為許多國家都低估了公開討論、對話在政策制定方面的意義。公開的辯論與討論同時納入了各類與政策相關(guān)的群體和提供主體，可以有效地擴大政策的受益群體，并將利益受損群體的規(guī)模降低在一定范圍內(nèi)。在這一層面，森的觀點與社會政策以社會為指向、為公眾賦權(quán)的理念是一致的。社會政策倡導(dǎo)有社會啟蒙、呼吁公眾發(fā)聲的責(zé)任，推行社會多元主體的參與有助于形成一條醫(yī)療資源配置的有效途徑。

2.回歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

結(jié)合上述對公共資源配置路徑的探討，涉及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具體配置時，除了需要政府層面的推動，還需考慮醫(yī)療服務(wù)的直接受益群體，以逐步達(dá)到醫(yī)療資源的均等化。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)主要依靠行政力量推動，是政府行為，而非市場選擇的過程。在每個街鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）統(tǒng)一設(shè)立社區(qū)醫(yī)院，因每個行政區(qū)域的人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、地域面積各有差異，每所社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)對象負(fù)載量不同，各區(qū)域居民所能獲得的基本醫(yī)療服務(wù)便也產(chǎn)生了差異。在老年人口方面，社區(qū)醫(yī)院承載了大部分老年人的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，但社區(qū)醫(yī)院的配置與老年人口的分布匹配程度不盡合理。上海實行的“9073”養(yǎng)老模式計劃讓90%的老年人實現(xiàn)居家養(yǎng)老，7%的老年人實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老。新近提出的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式也計劃將部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)，或是建立養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動服務(wù)和綠色通道。無論是“9073”還以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，都要求基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置與社區(qū)和老年人口分布實現(xiàn)高度匹配。在外來人口方面，由于醫(yī)療保險上的類別差異，城市外來人口無法享有與本市居民同等的醫(yī)療保障，大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的醫(yī)療費用對其來說是不小的開銷，但他們傾向于選擇的各類診所難以統(tǒng)一管理，其服務(wù)質(zhì)量難以保障。社區(qū)醫(yī)院其實是承擔(dān)這類人群基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的兩全辦法，既有相對低廉的醫(yī)療費用，又能得到醫(yī)療質(zhì)量和安全保障，可以為外來流動人口編織一張健康網(wǎng)。但上海的外來人口在社區(qū)醫(yī)療資源可獲得性方面還較差，主要原因之一是社區(qū)醫(yī)院空間布局不夠合理。

為保障公眾的基本健康權(quán)利，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無疑是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中最基礎(chǔ)的。社區(qū)醫(yī)院補充醫(yī)療、分級診療功能的達(dá)成，除了需要政府在資源配置和政策導(dǎo)向上作進(jìn)一步調(diào)整之外，公眾對社區(qū)醫(yī)院的認(rèn)識也待進(jìn)一步提升。在社區(qū)醫(yī)院建設(shè)之初，公眾對社區(qū)醫(yī)院并不了解，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量不及大型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。直到現(xiàn)在，公眾治療常見病仍會集中在二、三級醫(yī)院，而二、三級醫(yī)院除了服務(wù)上海本地的患者，還經(jīng)常為慕名而來的外地患者提供救治，使得綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的醫(yī)療資源更為緊缺。實際上社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平已可承擔(dān)居民的日?；踞t(yī)療衛(wèi)生需求，進(jìn)一步普及“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)觀念，使醫(yī)療資源不僅在配置上，同時在使用上趨于合理，還需相關(guān)政策的積極引導(dǎo)。

（致謝：本研究在數(shù)據(jù)采集、寫作過程中得到了多位同仁的寶貴建議和幫助，在此謹(jǐn)致謝意。也感謝匿名審稿人的意見和建議。文責(zé)自負(fù)。）

注釋：

①城市社會空間結(jié)構(gòu)是由城市社會分化所形成的，這種分化是在工業(yè)化、現(xiàn)代化和城市化的背景下產(chǎn)生的，包括人們的社會地位、經(jīng)濟收入、生活方式、消費類型以及居住條件等方面的分化，其在城市地域空間上最直接的體現(xiàn)是居住區(qū)的地域分異（楊上廣，2006）。

于20世紀(jì)70年代末80年代初，一場聲勢浩大的行政改革浪潮在世界范圍內(nèi)掀起。在西方，這場行政改革運動被看作一場“重塑政府”、“再造公共部門”的“新公共管理運動”（Terry，Larry D.，1998）。

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（編輯：劉暉霞）

C913.7

A

1009-4997（2016）05-0078-13

2016-10-10

楊锃，男，浙江紹興人，博士，上海大學(xué)社會學(xué)院副教授，研究方向：福利社會學(xué)；孫曉彤,上海大學(xué)社會學(xué)院2014屆社會工作專業(yè)碩士。

本文為教育部哲學(xué)社會科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項目“推進(jìn)以保障和改善民生為重點的社會體制改革研究”（13JZD025）子課題的階段性成果之一。