張小寧 龍建平 薛湘蘇 鮑世軍 劉英超

臨床研究

胸腔鏡輔助下孤立性房顫的微創(chuàng)外科治療

張小寧 龍建平 薛湘蘇 鮑世軍 劉英超

目的 探討臨床胸腔鏡輔助下孤立性房顫微創(chuàng)外科治療的臨床效果。方法 2014年4月至2016年8月，9例孤立性心房顫動患者中陣發(fā)性房顫6例、永久性房顫3例，在胸腔鏡輔助下通過雙側第4肋間小切口，用Atricure雙極射頻消融系統(tǒng)行雙側肺靜脈隔離，并用Atricure單極射頻消融分別上、下連接雙側肺靜脈隔離線，左心耳切除及Marshall韌帶切斷。結果 無圍術期死亡，無完全性房室傳導阻滯，無大出血等嚴重并發(fā)癥，平均住院（14.2±6.5）d。7例患者術畢轉為竇性心律，2例3～6 d內轉復竇性心律。平均隨訪12.6個月，1例永久性房顫復發(fā)，其余8例均保持竇性心律，總體竇性轉復率為89%。結論 胸腔鏡輔助下孤立性房顫的微創(chuàng)外科治療安全可靠，近中期效果良好。

心房顫動； 射頻消融； 微創(chuàng)

心房顫動（atrial fibrillation，AF，房顫）是最常見的心律失常，隨著年齡的增加，發(fā)病率逐步升高。許多年來，房顫的治療以藥物治療為主[1]。1987年，James L Cox醫(yī)師實施了首例外科消融房顫的迷宮手術。Cox迷宮手術的實施以精確的右房和左房切與縫，成功地恢復了許多患者的竇性心律，重建了心房的心電傳導功能[2,3]。1999年起，Wolf等[4]在心臟跳動下應用微創(chuàng)外科技術行左房隔離用于治療孤立性房顫。2014年4月至2016年8月，我們應用微創(chuàng)胸腔鏡技術，使用Atricure射頻消融系統(tǒng)治療孤立性房顫9例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年8月，9例孤立性心房顫動患者，男性6例，女性3例，平均年齡（57.8±8.4）歲；陣發(fā)性心房顫動7例，永久性心房顫動2例；心房顫動病史（68.0±34.5）個月；合并高血壓5例，2型糖尿病2例，腎結石、腎積水1例，心肌病1例。左房內徑（38.2±6.6）mm，左心室舒張末期內徑（50.7±4.2）mm，射血分數(shù)（63.8±5.6）%，NYHA心功能分級Ⅰ級6例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例。所有患者心房顫動發(fā)作時癥狀明顯，抗心律失常藥物無效。對于年齡＞50歲的患者，術前常規(guī)行冠狀動脈造影或冠脈CT檢查。合并冠心病的患者排除在本研究之外。術前常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查排除左心房血栓。

1.2 手術方法 麻醉成功后，先取左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以腋中線為中點，經(jīng)右側第4肋間取長約4 cm的小切口進胸，經(jīng)腋中線第6肋間取長約2 cm的小切口作為腔鏡孔，腋前線第5肋間取長約2 cm的小切口作為輔助操作孔。縱向切開心包，行心包懸吊，充分顯露右肺靜脈。使用鈍性剝離器游離右肺靜脈并套帶，引導Atricure雙極射頻消融筆通過右肺靜脈，進行射頻消融4～6次，并用Atricure單極射頻消融筆進一步補充消融，在左右肺靜脈間上、下均形成連線，檢查無明顯出血，不縫心包，置右胸引流管1根關胸。

換為右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)左側第4肋間、腋中線向后取長約4 cm的小切口進胸，經(jīng)腋中線第6肋間取長約2 cm的小切口作為觀察孔，腋前線第5肋間取長約2 cm的小切口作為輔助操作孔?？v向切開心包，心包懸吊，充分顯露左側肺靜脈。使用鈍性剝離器游離左肺靜脈并套帶，引導Atricure雙極射頻消融筆通過左肺靜脈，進行射頻消融4～6次，并用Atricure單極射頻消融筆進一步補充消融，在左右肺靜脈間上、下均形成連線，同時電刀切斷Marshall韌帶，使用強生切割吻合器切除左心耳，檢查殘端查無出血，部分縫合心包，放置胸引管及關胸。

1.3 術后處理 術后常規(guī)靜脈應用胺碘酮，拔除氣管插管前采用推注泵靜脈維持，拔除氣管插管后開始口服胺碘酮，每天400～600 mg，連服3～6個月。服用華法林抗凝治療3個月，INR維持在1.5～2.5。3個月后如患者維持竇性心律，停用胺碘酮及華法林，否則繼續(xù)口服胺碘酮至術后6個月。

1.4 術后隨訪 對所有患者術后3、6及12個月、每年進行隨訪。隨訪內容包括癥狀評估、常規(guī)心電圖，其他檢查包括超聲心動圖和X線胸片。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示。

2 結果

無圍手術期死亡。手術時間（152±33）min，使用呼吸機（16.4±11.8）h，住院（14.2±6.5）d。術后即刻恢復竇性心律的7例，2例術后3～6 d內轉復竇性心律，無完全性房室傳導阻滯、腦卒中、大出血等嚴重并發(fā)癥。平均隨訪12.6個月，術后維持竇性心律8例，1例永久性房顫復發(fā)，總竇性轉復率為89%。8例服用胺碘酮至術后3個月，1例服用胺碘酮至術后6個月。

3 討論

房顫是臨床最常見的心律失常，影響患者實際健康狀況，包括降低生活質量、增加住院率及中風的發(fā)生、增加醫(yī)療費用，嚴重者危及患者生命。房顫的病理生理包括促進異位觸發(fā)和折返機制的4類干擾因素。①離子通道功能障礙：基因疾病。②鈣離子處理異常：心力衰竭、心房前梗死。③結構重塑：老年、高血壓、瓣膜疾病、心衰、心梗、肥胖、吸煙、糖尿病、甲狀腺功能失調、持久的鍛煉。④自主神經(jīng)失調：持久的鍛煉、閉塞性冠心病[5]。

房顫的治療包括藥物治療和射頻消融術。射頻消融術分為內科導管射頻消融和外科射頻消融，肺靜脈隔離是內科導管射頻消融和外科射頻消融的基石[6]。但對于持久性房顫患者，進行內科導管射頻消融未能減少房顫患者術后的復發(fā)率[7]。研究顯示，雙側肺靜脈加左房后壁消融的胸腔鏡盒式消融技術（box-lesion technique）是安全、有效和微創(chuàng)的治療房顫的方法，取得了良好的短期臨床效果[8,9]。國內孟旭等對比研究單純肺靜脈隔離與左心房盒式消融治療孤立性房顫的早中期療效，顯示增加左心房后壁的消融徑線，可以提高孤立性房顫的治愈率，尤其對持續(xù)性房顫的效果有明顯的提高[10]。在本課題研究中，采用了Atricure雙極射頻消融筆和Atricure單極射頻消融筆，使用胸腔鏡盒式消融技術，平均隨訪12.6個月，取得了總體竇性轉復率為89%的良好臨床效果。

馬氏韌帶（ligament of Marshall）位于心外膜上，左心耳與左肺靜脈之間。馬氏韌帶包含肌束（Marshall bundles）直接連接心房肌和冠狀竇肌袖，這些肌肉結構可以作為房顫的觸發(fā)者和驅動者，可能是形成折返的基礎。馬氏韌帶是陣發(fā)性房顫的起源之一，而且可能激發(fā)持久性房顫患者的快速心率。某些合并預激綜合征的患者，馬氏韌帶參與了附屬旁路的傳導[11]。所以，切斷馬氏韌帶，最大限度消除觸發(fā)心房顫動的異位興奮灶，提高手術效果，成為現(xiàn)代微創(chuàng)心房顫動外科手術的重要步驟之一[12]。在本課題研究中，為提高療效，均用電刀切斷馬氏韌帶。

左房的機械作用、內分泌作用、調節(jié)功能失敗與房顫的發(fā)生率增加、運動耐受性差、發(fā)病率和死亡率增加密切相關[13]。左心耳是非瓣膜性房顫患者血栓形成的主要部位[14]，對房顫患者進行左心耳切除是預防血栓形成和隨后的心源性事件的重要方法，同時減小了左房，可抑制房顫復發(fā)。在本課題研究中均進行了左心耳切除，以提高總體竇性轉復率。

Hu等[15]對78例（陣發(fā)性39例、非陣發(fā)性39例）孤立性房顫胸腔鏡射頻消融術后進行了5年隨訪，69.2%（27/39） 的陣發(fā)性房顫及 44.1%（16/39）的非陣發(fā)性房顫患者保持竇性心律。左房≥44 mm及房顫持續(xù)≥31.5個月是最有意義的獨立危險因素，建議這類患者不適合進行單純胸腔鏡肺靜脈隔離術。在本組患者中，有1例女性永久性房顫患者，合并擴張型心肌病，房顫病史長達12年，術前左房47 mm，術后轉為竇性心律，2個月后復發(fā)房顫，服用胺碘酮6個月依然不能轉為竇性心律，但患者術后左房縮小至40 mm，心功能由Ⅲ級轉Ⅱ級，心功能有所改善，且切除了左心耳，有利于預防血栓形成及中風的發(fā)生。但對這一類患者要謹慎選擇手術。

總之，對本組患者采用Atricure雙極射頻消融筆和Atricure單極射頻消融筆行雙側肺靜脈加左房后壁消融的胸腔鏡盒式消融技術，切斷了馬氏韌帶，切除了左心耳，以利提高總體竇性轉復率。但由于受到手術野及微創(chuàng)技術本身的局限，不能進行徹底的射頻消融，加上患者選擇等因素影響，臨床效果依然有所不足。本組患者無手術死亡，手術安全可靠，近中期效果良好。本組患者數(shù)量及隨訪時間有限，尚需大量開展，長期隨訪，進一步總結經(jīng)驗。

[1]李妙齡，曾曉榮.心房顫動藥物治療研究新進展.中國心血管病研究，2009，7：55-58.

[2]Schaff HV.Surgical ablation of atrial fibrillation——when，why，and how?N Engl J Med，2015，372：1465-1467.

[3]何毅.心房顫動的外科治療進展.中國心血管病研究，2012，10：543-545.

[4]Wolf RK.Treatment of lone atrial fibrillation：minimally invasive pulmonanry vein isolation，partial cardiac denervation and excision of the left atrial appendage.Ann Cardiothorac Surg，2014，3：98-104.

[5]Andrade J，Khairy P，Dobrev D，et al.The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation：relationships among clinical features，epidemiology，and mechanisms.Circ Res，2014，114：1453-1468.

[6]Maesen B，Van Loo I，Pison L，et al.Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：is Electrical Isolation of the Pulmonary Veins a Must?J Atr Fibrillation，2016，9：1426.

[7]Verma A，Jiang CY，Betts TR，et al.Approaches to Catheter Ablation forPersistentAtrialFibrillation.N EnglJMed，2015，372：1812-1822.

[8]Pojar M，Vojacek J，Haman L，et al.Thoracoscopic radiofrequency ablation for lone atrial fibrillation：box-lesion technique.J Card Surg，2014，29：757-762.

[9]Guo QZ，Zhu D，Bai ZX，et al.A novel"box lesion"minimally invasive totally thoracoscopic surgical ablation foratrial fibrillation.Ann Acad Med Singapore，2015，44：6-12.

[10]許春雷，胡秋明，李巖，等.胸腔鏡下單純肺靜脈隔離與左心房盒式消融治療孤立性房顫的早中期療效對比.中華胸心血管外科雜志，2015，31：274-277.

[11]Hwang C，Chen PS.Ligament of Marshall：why it is important for atrial fibrillation ablation.Heart Rhythm，2009，6：S35-40.

[12]曹向戎，孫廣龍，張富恩，等.小切口直視下肺靜脈隔離術治療孤立心房顫動的近中期療效觀察.心肺血管病雜志，2014，33：535-538.

[13]Triposkiadis F，Pieske B，Butler J，et al.Global left atrial failure in heart failure.Global left atrial failure in heart failure.Eur J Heart Fail，2016，18：1307-1320.

[14]Romero J，Cao JJ，Garcia MJ，et al.Cardiac imaging for assessment of left atrial appendage stasis and thrombosis.Nat Rev Cardiol，2014，11：470-480.

[15]Hu QM，Li Y，Xu CL，et al.Analysis of risk factors for recurrence after video-assisted pulmonary vein isolation of lone atrial fibrillation-results of 5 years of follow-up.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148：2174-2180.

Under Video-assisted minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation

ZHANG Xiao-ning＊，LONG Jian-ping，XUE Xiang-su，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Peking University Care Zhuzhou Cardiovaschular Disease Hospital，Zhuzhou 412000，China

ZHANG Xiao-ning，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

Objective To explore the clinical preliminary experience under video-assisted minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation.MethodsBetween April 2014 to August 2016，9 patients with lone atrial fibrillation were assisted by video-assisted surgery，paroxysmal atrial fibrillation in 6 cases，3 cases of permanent atrial fibrillation，through the bilateral fourth intercostals incision with Atricure bipolar radiofrequency ablation system，bilateral pulmonary vein isolation，Atricure single pole radiofrequency ablation was used to connect the bilateral pulmonary vein isolation line，left atrial appendage resection and Marshall ligament cut.ResultsNo perioperative death，no third degree atrioventricular block，no major bleeding and other serious complications.Average length of stay（14.2±6.5）days，7 patients were converted to sinus rhythm，and 2 patients within 3-6 days.The average follow-up 12.6 months，1 cases of atrial fibrillation recurrence，and the remaining 8 cases were maintained sinus rhythm，the overall sinus rate was 89%.ConclusionThe video-assisted minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation is safe and reliable，in the near and medium term effect is good.

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Minimally invasive

412000 湖南省株洲市，北大醫(yī)療株洲心血管病醫(yī)院心胸外科（張小寧、龍建平、薛湘蘇、鮑世軍），麻醉科（劉英超）

張小寧，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.006

R654.2

B

1672-5301（2017）06-0501-04

2016-12-31）