胡節(jié)文 葛宇曦 楊 崗 張聯(lián)合

·檢測診斷·

CT增強掃描診斷脂肪肝的新認(rèn)識

胡節(jié)文 葛宇曦 楊 崗 張聯(lián)合*

目的 探討脂肪肝CT增強掃描的診斷意義。方法 收集2014年1月至2016年5月期間診斷為脂肪肝的患者105例，分別測量平掃及增強門脈期的肝臟、脾臟CT值，計算兩者肝臟/脾臟的CT值之比，將平掃及增強門脈期比值進行分析，計算當(dāng)增強門脈期肝/脾比<1時診斷脂肪肝的特異性。結(jié)果 105例患者，平掃肝臟CT值平均為（28.4±13.5）HU（-16~51HU），脾臟CT值平均為（48.6±5.0）HU（37~69HU），二者比值<1共105例（100%）；增強門脈期肝臟CT值平均為（68.5±16.2）HU（29~103HU），脾臟CT值平均為（102.1±16.0）HU（66~167HU），二者比值<1者共105例（100%）；計算以增強門脈期肝/脾比<1時診斷脂肪肝的特異性為100%（105/105）。結(jié)論 脂肪肝CT增強門脈期肝/脾CT值之比可以用于脂肪肝的診斷，相比于平掃脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，能更好識別不均質(zhì)脂肪肝和肝內(nèi)隱匿性病變，更真實的反應(yīng)肝臟脂肪浸潤的程度，同時能更好的鑒別不均質(zhì)脂肪肝。

脂肪肝 體層攝影術(shù) X線計算機 對比劑 診斷顯像

脂肪肝是一種肝細(xì)胞內(nèi)過多的脂肪（甘油三酯、脂肪酸）沉積、肝細(xì)胞脂肪化，而導(dǎo)致的肝臟代謝和功能異常的疾病，也稱為肝脂肪浸潤或脂肪變性［1］。脂肪肝的影像學(xué)診斷主要依靠超聲和CT平掃、MR檢查等發(fā)現(xiàn)和診斷，CT平掃將同平面肝/脾比值<1作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但當(dāng)肝臟脂肪浸潤程度不均勻時，即出現(xiàn)不均質(zhì)脂肪肝時CT平掃容易誤診。如果CT增強掃描也能通過上述標(biāo)準(zhǔn)來診斷脂肪肝，相比于平掃，能更好的識別不均質(zhì)脂肪肝和肝內(nèi)隱匿性病變，能更真實的反應(yīng)肝臟脂肪浸潤的程度，同時能更好的鑒別不均質(zhì)脂肪肝。本文旨在通過一組經(jīng)CT平掃發(fā)現(xiàn)和診斷脂肪肝的病例，分別測量CT增強門脈期肝臟、脾臟密度，并計算其比值，來判斷是否可以通過CT增強掃描來診斷脂肪肝。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集浙江省浦江縣中醫(yī)醫(yī)院放射科、武警浙江省總隊杭州醫(yī)院放射科2012年1月至2016年5月期間經(jīng)CT平掃發(fā)現(xiàn)并診斷為脂肪肝的病例105例，同時間內(nèi)再次行CT增強掃描。105例患者中，男69例，女36例；年齡18~84歲，平均年齡50.4歲；其中<30歲9例，30~39歲25例，40~49歲20例，50~59歲21例，60~69歲17例，70~79歲9例，>80歲4例。

1.2 影像檢查方法 105例均行腹部CT平掃及動脈期、門脈期增強CT掃描。機器采用東芝Aquilion 16、Aquilion 64螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：平掃管電壓120kV，管電流180mA，層厚5 mm，層間距5 mm；增強掃描：管電壓120kV，管電流250mA，層厚5 mm，層間距5 mm。對比劑為碘佛醇注射液（350 mgI/ml），經(jīng)肘部靜脈注射，劑量80~100ml，注射速率2~3ml/s。動脈期選擇20s開始掃描，靜脈期50s掃描，門脈期70s掃描。

1.3 測量方法 采用寧波明天醫(yī)網(wǎng)科技公司的eWorldPACS影像工作站中的CT值測量功能，選取肝右葉最大層面及同層面脾臟顯示充分層面，盡量避開大血管和肝內(nèi)膽管位置以及病灶區(qū)，用面積為0.80~1.00cm2圓形截面測量平掃時的肝臟CT值，同時測量該層面的脾臟CT值。行CT增強掃描后，選擇門靜脈期肝臟充分強化時再次測量平掃時同一位置的肝臟、脾臟的CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。測量出相同位置的肝臟、脾臟同一部位的平掃和增強掃描后門脈期的CT值，然后分別計算平均值，以肝平均CT值±1.96倍標(biāo)準(zhǔn)差作為相應(yīng)程度脂肪肝的閾值；先計算平掃時的肝/脾比值，再計算增強掃描門脈期后的肝/脾比值。計算以肝/脾比<1時作為標(biāo)準(zhǔn)診斷脂肪肝的特異性。

2 結(jié)果

2.1 CT值測量 平掃肝臟CT值（-16~51）HU，平均（28.4±13.5）HU；脾臟CT值37~69HU，平均（48.6±5.0）HU；增強門脈期肝臟CT值29~103HU，平均（68.5±16.2）HU；增強門脈期脾臟CT值66~167HU，平均（102.1±16.0）HU。

2.2 肝/脾比值及增強門脈期診斷脂肪肝的特異性 平掃肝/脾比值為（0.583±0.027），變異系數(shù)CV為0.47；增強門脈期肝/脾比值為（0.675±0.014），變異系數(shù)CV為0.21。計算當(dāng)以肝/脾比值<1時診斷脂肪肝的特異性，105例中肝/脾比<1者共105例，以平掃CT作為金標(biāo)準(zhǔn)診斷脂肪肝共105例，因此特異性為100%（105/105）。對同一患者的平掃比和增強比進行配對樣本t檢驗，t值為4.972，P值為0.000；說明相對于脂肪肝患者平掃CT肝/脾比（0.583±0.027），增強比（0.675±0.014）更大，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

B超、CT、MRI等都可以做出脂肪肝的診斷，尤其因為B超價格低廉、操作方便，使用最為廣泛，但有學(xué)者［2］認(rèn)為B超的影響因素太多，特異性較低，且肝細(xì)胞脂肪變性程度<30%時，其檢出能力明顯降低。MRI的梯度雙回波化學(xué)位移成像對診斷脂肪肝具有較高的可靠性和可行性［3］，但也有局限性，比如其檢查時間長、費用高，且禁忌癥多，廣泛運用受到一定的限制。因此，CT檢查才是工作中最常用、也是最為準(zhǔn)確的診斷方法。諸多文獻［4-8］對脂肪肝進行CT定量分析，基本認(rèn)可下述幾點：（1）肝臟的CT值和肝細(xì)胞內(nèi)脂肪浸潤的程度呈負(fù)相關(guān)，即肝細(xì)胞脂肪含量越多，肝臟的CT值越低。（2）肝臟/脾臟CT值比值法定量診斷脂肪肝，比值<1.0即可診斷。（3）脂肪肝分級：以肝靜脈血管與肝實質(zhì)相對比，肝靜脈血管與肝實質(zhì)密度相似（肝血管湮沒征）為輕度脂肪肝，肝靜脈血管高于肝實質(zhì)密度（肝血管反轉(zhuǎn)征）為中度脂肪肝，肝靜脈血管明顯高于肝實質(zhì)密度（明顯肝血管反轉(zhuǎn)征）則為重度脂肪肝。其方法準(zhǔn)確性高、可靠性強，且簡單易行，因而在臨床工作中運用廣泛。且許驊［4］、鄭新等［5］各自通過一組病例，對輕、中、重度脂肪肝的肝臟CT值、肝/脾CT比值進行了匯總分析，其數(shù)值接近，雖然缺乏代表性，但有一定的參考意義。當(dāng)然這些學(xué)者也在此基礎(chǔ)上進行了補充，比如引入肝/下腔靜脈CT比值、肝/降主動脈CT比值等諸多CT定量分析方法，都具有明顯的關(guān)聯(lián)性和實際意義。但在實際工作中，肝臟、脾臟會出現(xiàn)密度不均勻情況，并且在平掃時，肝內(nèi)或脾內(nèi)血管顯示不清晰，尤其是在輕度脂肪肝出現(xiàn)血管湮沒征的情況下，甚至有些等密度的腫瘤，比如最常見的海綿狀血管瘤等，也無法識別，在測量時可能包含了血管或腫瘤部位的CT值，因而單一的測量一個部位的CT值并不能真實反映肝臟或脾臟的密度。CT增強掃描將碘對比劑經(jīng)靜脈注入血管，使血管和組織器官的密度不同程度的增高從而產(chǎn)生密度差，有利于發(fā)現(xiàn)平掃未顯示或顯示不清楚的病變，同時也能顯示病變的血供情況和強化特點，判斷病變的性質(zhì)。CT增強掃描對局灶性脂肪肝的診斷意義已有相關(guān)報道［9］，碘對比劑可使正常肝組織與局灶性低密度灶之間的密度差增大，使得脂肪肝病灶顯示的更清楚。同時增強掃描可以發(fā)現(xiàn)隱藏在脂肪肝內(nèi)的一些等低密度病變。因此CT增強掃描已經(jīng)成為CT檢查的主要補充檢查手段，在一些醫(yī)院已經(jīng)作為上腹部CT檢查的常規(guī)檢查項目。

本組105例病患，均先行CT平掃，CT顯示肝臟密度有不同程度的降低，肝/脾CT值比值均<1.0，診斷脂肪肝的特異性為100%。根據(jù)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積的程度，分為輕、中、重度脂肪肝，輕度脂肪肝表現(xiàn)為肝實質(zhì)密度降低，肝內(nèi)血管影消失，表現(xiàn)為典型的肝血管湮沒征，中度脂肪肝表現(xiàn)為肝實質(zhì)密度降低稍為明顯，肝內(nèi)血管密度高于肝實質(zhì)密度，即肝內(nèi)血管反轉(zhuǎn)征，而重度脂肪肝表現(xiàn)為肝實質(zhì)密度明顯的降低，肝內(nèi)血管密度明顯高于肝實質(zhì)密度，顯示為明顯的肝內(nèi)血管反轉(zhuǎn)征。增強掃描后觀察門脈期的圖像，105例患者的肝、脾密度均有不同程度的升高，但肝/脾比值仍然<1.0；肝內(nèi)血管因為對比劑的充盈，顯示為明顯的高密度影，平掃時顯示的血管湮沒征、血管反轉(zhuǎn)征等均消失。對比平掃和增強掃描后門脈期的肝/脾比值，作者發(fā)現(xiàn)，平掃時少部分病例因為重度脂肪肝而顯示肝臟CT值為負(fù)值，最低者為84歲女性患者，其肝臟CT值約-15.86HU，其肝/脾比值也為負(fù)值，約-0.33，在增強掃描后門脈期的肝臟、脾臟的密度明顯增高，原為負(fù)值的數(shù)值變?yōu)檎龜?shù)值，如前文的高齡女性患者，其肝臟CT值升高至29.15HU，肝/脾CT比值由原來的-0.33變?yōu)?.27。統(tǒng)計105例患者平時和增強掃描門脈期的肝/脾比值，升高的有70例，降低的有35例。增強門脈期的肝/脾比<1作為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，特異性100%。雖然肝臟脂肪變性后其血流灌注會發(fā)生變化，但與B超檢查結(jié)果存在相關(guān)性，并與脂肪肝的嚴(yán)重程度有關(guān)，因此CT增強掃描能夠真實的反映肝臟脂肪浸潤的程度；同時增強能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)隱匿性病變及鑒別不均質(zhì)脂肪肝，可以提高脂肪肝診斷正確率。經(jīng)配對樣本t檢驗，增強CT門脈期肝/脾比較平掃比更大，可能與肝、脾血供程度不同有關(guān)，但是不影響其診斷脂肪肝。對于一些僅做CT增強掃描的患者，可以通過CT直接增強來診斷脂肪肝。

另外在查閱相關(guān)文獻中，作者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)文獻在對脂肪肝進行CT定量分析時，對酒精性和非酒精性脂肪肝進行區(qū)別對待，提出了多種排除標(biāo)準(zhǔn)，但作者認(rèn)為從影像學(xué)的角度分析，排除測量區(qū)域有其他占位性病變后，只要肝臟密度降低，無論是平掃還是增強掃描，肝/脾CT值之比<1，即可診斷脂肪肝。

［1］ Tally NJ,Locke GR,Moayyedi P,et al.GI Epidemiology:Diseases and Clinical Methodology,Second Edition.New York:John Wiley & Sans,Ltd,2014,31(1):158-171.

［2］ Roldan-Valadez E,Favila R,Martinez-Lopze M,et al.Imaging techniques for assessing hepatic fat content in nonalcoholic fatty liver disease.Ann Hepatol,2008,7(3):212-220.

［3］ 徐東風(fēng),施蔣巍,沈莉,等.磁共振梯度雙回波化學(xué)位移成像定量診斷脂肪肝的臨床應(yīng)用.實用放射學(xué)雜志,2011,27(10):1492-1494.

［4］ 許驊,王嵩,耿道穎,等.CT定量分析脂肪肝的臨床應(yīng)用初探.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2004,10(4):250-253.

［5］ 鄭新,常泰.CT在脂肪肝定量診斷中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(6):699-701.

［6］ 高鵬驥,邱體紅,冷希圣,等.肝臟脂肪變性的CT定量評估.中華普通外科雜志,2012,27(3):220-222.

［7］ 龔筑,段慶紅,阮志兵,等.定量CT技術(shù)定量診斷脂肪肝的臨床應(yīng)用.實用放射學(xué)雜志,2016,32(6):950-953.

［8］ 張躍.雙源CT雙能量真實平掃與虛擬平掃對脂肪肝的診斷價值對比.肝臟,2016,21(8):673-677.

［9］ 王昕,王敏文,賀樹春.多層螺旋CT動態(tài)增強掃描在局灶性脂肪肝診斷中的價值.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(4):454-465.

Objective To evaluate the value of enhanced CT in the diagnosis of fatty liver disease. Methods From January 2014 to May 2016，CT data of 105 patients with fatty liver disease were collected and CT values of the liver and spleen were measured on plain scan and enhanced venous phase and then the liver/splee ratios were calculated.Liver/spleen ratio<1 on the venous phase was the cutoff value for the diagnosis of the fatty liver disease and its diagnostic specif i city was calculated. Results Among 105 patients with fatty liver disease，mean CT value of liver and spleen on plain scan was（28.4±13.5）HU and（48.6±5.0）HU with the liver/spleen ratio<1（n=105）. While the mean CT value of liver and spleen on enhanced venous phase scan was（68.5±16.2）HU and（102.1±16.0）HU with the liver/spleen ratio<1（n=105）. Conclusions The liver/spleen<1 on venous phase enhanced CT can be diagnosed as the diagnostic clue for fatty liver disease and enhanced CT can more clearly display heterogeneous fatty liver disease and occult lesion.

Fatty liver disease Tomography X-ray computed Contrast diagnostic imaging

322200 浙江省浦江縣中醫(yī)醫(yī)院放射科（胡節(jié)文）

214000 江南大學(xué)附屬醫(yī)院影像科（葛宇曦）

310051武警浙江省總隊杭州醫(yī)院放射科（楊崗 張聯(lián)合）

*通信作者