李亞蓉 吳天泉 吳 冰

精細(xì)化護(hù)理在無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者治療中的應(yīng)用

李亞蓉 吳天泉 吳 冰*

目的 探討圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者手術(shù)治療中的護(hù)理質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析2014年1月至2016年9月期間脊柱外科無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折手術(shù)患者72例的臨床資料隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，每組各36例。結(jié)果 72例患者均順利完成手術(shù)，觀察組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分與合格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后的疼痛程度（PPI）評(píng)分、焦慮自量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組護(hù)理干預(yù)之后PPI評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的術(shù)后首次自主下地負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者及家屬的滿意度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，有助于提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分與合格率、有效降低術(shù)后疼痛指數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率、明顯緩解患者的緊張焦慮情緒、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、增加患者滿意度，臨床值得推廣。

脊柱骨折 胸椎 腰椎 圍手術(shù)期 精細(xì)化護(hù)理

脊柱胸腰段位于活動(dòng)較大的腰椎與活動(dòng)相對(duì)較小的胸椎交界部位，為應(yīng)力上的薄弱點(diǎn)，是脊柱骨折的好發(fā)部位，目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的手術(shù)方法是進(jìn)行后正中入路短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定［1］。但是傳統(tǒng)后正中入路短節(jié)段椎弓根螺釘固定存在復(fù)位不良、遠(yuǎn)期椎體高度丟失、內(nèi)固定失效等缺點(diǎn)，并且術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常出現(xiàn)頑固性腰背痛、腰背肌無(wú)力等并發(fā)癥［2］。本科自2012年起采用wiltse肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)短節(jié)段固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，取得良好的臨床療效，圍繞這一術(shù)式，選擇2014年1月至2016年9月期間本院脊柱外科無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折手術(shù)患者72例，進(jìn)行圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年9月本院脊柱外科無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折手術(shù)患者72例。受傷形式：車禍傷33例，墜落傷32例，重物壓傷4例，其他3例。所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組各36例。觀察組中男24例，女12例；年齡22~45歲，平均年齡（36.1±9.3）歲。對(duì)照組中男26例，女10例；年齡25~48歲，平均年齡（31.1±9.1）歲。Denis骨折分類：觀察組單純壓縮性骨折28例，爆裂性骨折8例，對(duì)照組單純壓縮性骨折31例，爆裂性骨折5例。神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為E級(jí)。兩組患者年齡、性別、骨折分型、PPI評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷史。（2）癥狀：胸腰段疼痛、活動(dòng)受限。（3）體征：局部壓痛、叩擊痛，活動(dòng)受限明顯。（4）X線、CT、MRI提示胸腰椎骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）年齡18~50歲。（3）無(wú)脊髓及神經(jīng)損傷癥狀者。（4）椎管占位<1/3，不需要行椎管減壓者。（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）陳舊性胸腰椎骨折者。（3）外傷前有胸腰椎疾患或外傷史者。（4）非單節(jié)段骨折，脊柱后部結(jié)構(gòu)明顯破壞者。（5）術(shù)前麻醉評(píng)估無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 治療情況 所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)治療，術(shù)前查X線、CT、MRI，所有病例均在傷后3~7d內(nèi)完成手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后取俯臥位，定位傷椎，常規(guī)消毒、鋪巾，作后正中切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織，在腰背肌筋膜表面向兩側(cè)分離，觸摸到關(guān)節(jié)突后，縱向切開(kāi)腰背肌筋膜，從最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突和橫突基底部。在受傷椎上下相鄰節(jié)段植入1枚椎弓根螺釘，再在傷椎椎弓根完整的一側(cè)植入1枚椎弓根萬(wàn)向短螺釘，進(jìn)行術(shù)中撐開(kāi)復(fù)位，擰緊螺母。C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)滿意后，沖洗切口，放置引流，逐層縫合，無(wú)菌包扎。

1.4 圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，觀察組圍手術(shù)期實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前一般護(hù)理及健康宣教：護(hù)理人員通過(guò)觀察生命體征，評(píng)估病情，開(kāi)通靜脈通路，指導(dǎo)患者家屬清潔患者體表污物［3］。根據(jù)患者的病情情況以及文化程度為患者講解病情狀況，對(duì)患者進(jìn)行健康教育［4］。宣教過(guò)程態(tài)度應(yīng)耐心、細(xì)致、富有愛(ài)心，讓患者第一時(shí)間對(duì)自身的病情有充分的了解，避免或最大程度的降低患者心理因素對(duì)疾病治療的產(chǎn)生負(fù)面影響。（2）就診環(huán)境：重視醫(yī)療環(huán)境對(duì)疾病的發(fā)展、治療及預(yù)后的影響，給患者提供安靜、安全、舒適、整潔的醫(yī)療環(huán)境，包括病房、過(guò)道、輔助科室環(huán)境等，手術(shù)準(zhǔn)備間播放舒緩、柔和的音樂(lè)，室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，盡量去除消毒水等不良?xì)馕?，室溫保持?0℃~22℃，濕度50%~60%［5］，等候區(qū)、宣傳欄放置健康手冊(cè)，床位及衛(wèi)生間加裝扶手，叮囑患者隨身攜帶專用呼叫器，防止意外發(fā)生。（3）術(shù)前心理護(hù)理：胸腰椎骨折患者多為青壯年，平時(shí)活動(dòng)量較大，大多為家中的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，傷后需絕對(duì)臥床，來(lái)自家庭及經(jīng)濟(jì)的壓力，由此產(chǎn)生巨大落差，加上對(duì)疾病的不了解、手術(shù)的未知性及不確定性、手術(shù)給自身帶來(lái)的心理壓力、手術(shù)高額費(fèi)用、術(shù)后疼痛等，使得患者產(chǎn)生緊張、焦慮甚至恐懼的心理，給疾病的治療帶來(lái)了困難，術(shù)前護(hù)理組成員主動(dòng)、充分、反復(fù)多次與患者進(jìn)行積極溝通，采取誠(chéng)懇、關(guān)切的語(yǔ)言安慰、鼓勵(lì)患者，詳細(xì)講述骨折的原因、治療原則、手術(shù)目的、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、手術(shù)前患者準(zhǔn)備、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、預(yù)期手術(shù)療效、手術(shù)費(fèi)用、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)要求等，對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，解除思想壓力，獲得相關(guān)信息后，患者的緊張、擔(dān)心、焦慮等不良情緒會(huì)逐漸消除，提高其對(duì)手術(shù)治療的依從性。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前囑患者絕對(duì)臥平板床，進(jìn)行平衡翻身，仰臥位時(shí)可在脊柱胸腰段背部下墊靠枕，有利于骨折端部分復(fù)位，減少疼痛及術(shù)中復(fù)位，避免病情惡化；指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的四肢功能鍛煉、有效深呼吸、咳嗽排痰，積極減少術(shù)后肌萎縮、無(wú)力，為患者術(shù)后恢復(fù)做準(zhǔn)備；再次核對(duì)患者的入院化驗(yàn)及檢查結(jié)果，再次詳細(xì)追問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史、手術(shù)麻醉史，監(jiān)測(cè)生命體征，通知禁食、禁飲；合理規(guī)范進(jìn)行術(shù)前器械準(zhǔn)備，核查搶救藥物、設(shè)備是否到位、功能完好；術(shù)前進(jìn)行精細(xì)病椎定位及標(biāo)記，減少術(shù)中放射損傷及手術(shù)時(shí)間。（5）術(shù)中護(hù)理：洗手及巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的手術(shù)方法、具體步驟及注意事項(xiàng)，術(shù)中配合默契，傳遞器械應(yīng)保證準(zhǔn)確迅速，促使手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行；熟悉內(nèi)固定器械型號(hào)，如名稱、功用以及應(yīng)用方法等；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免器械污染［6］。建立健全手術(shù)室的規(guī)章制度，對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多面管理。術(shù)中注意患者的體位擺放、切口周緣正常組織血運(yùn)的保護(hù)等，并且提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保證能夠在患者發(fā)生不適后第一時(shí)間搶救［7］。（6）術(shù)后護(hù)理：手術(shù)均采取全身麻醉，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)生。①術(shù)后體位護(hù)理。術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床，去枕平臥>6h，提高30%頭部體位，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助平衡翻身，若側(cè)臥，保證背部靠枕。②術(shù)后飲食護(hù)理。術(shù)后6h無(wú)胃腸道反應(yīng)予以流質(zhì)飲食，并保證足夠的蛋白及能量攝入，對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基本疾病患者予以請(qǐng)?？茣?huì)診制定個(gè)性化飲食方案。③術(shù)后疼痛護(hù)理。護(hù)理人員術(shù)后進(jìn)行疼痛預(yù)告知及疼痛安撫，遵醫(yī)囑予以使用鎮(zhèn)痛藥物。④術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后3d指導(dǎo)循序漸進(jìn)的床上功能鍛煉，術(shù)后1周鼓勵(lì)患者在腰圍的保護(hù)下早期自主站立行走。⑤術(shù)后并發(fā)癥防護(hù)。術(shù)后使用下肢靜脈泵，預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成，使用烤燈、按摩骨隆起處、鼓勵(lì)患者主動(dòng)呼吸咳嗽、腹部按摩等方式積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑥出院指導(dǎo)。向患者詳細(xì)說(shuō)明出院后注意事項(xiàng)，講解用藥知識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，以免再次骨折。建議患者多飲水，適度運(yùn)動(dòng)，多食新鮮水果、蔬菜及高鈣飲食，盡快恢復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo) （1）采用“護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量調(diào)查表”［8］對(duì)患者住院期間整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括兩個(gè)方面，護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及合格率。（2）記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后PPI評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分，術(shù)后首次自主下地負(fù)重時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間。（3）患者及家屬的滿意度評(píng)價(jià)。滿意程度，包括三個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、不滿意?；颊邼M意度=（非常滿意＋滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)估比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分與合格率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度、抑郁焦慮情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PPI評(píng)分、SAS評(píng)分及SDS評(píng)分的比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者術(shù)后首次自主下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者首次自主下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

2.4 兩組患者住院時(shí)間及滿意度評(píng)價(jià)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間、滿意度比較

3 討論

脊柱胸腰段骨折是常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)常遭到破壞而處于不穩(wěn)定狀態(tài)，胸腰段不穩(wěn)定性骨折有明確的手術(shù)指征。椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)早已成為脊柱外科中從后路重建腰椎穩(wěn)定性的常規(guī)治療手段［9］。

胸腰椎段骨折常為高能量損傷，創(chuàng)傷后患者疼痛劇烈，并且只能絕對(duì)臥床休息，患者同時(shí)喪失勞動(dòng)能力以及生活自理能力，加上創(chuàng)傷給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)壓力、治療不確定性、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足等方面給患者的身心健康受到極大的沖擊。圍術(shù)期護(hù)理的合理性、科學(xué)性不僅能夠保證手術(shù)治療效果，將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低，促使肢體功能盡快恢復(fù)，還能提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。精細(xì)化管理理念起源于日本，其思想源于科學(xué)管理，精細(xì)化管理包括精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)基本理念，精即精益求精；準(zhǔn)即準(zhǔn)確評(píng)估，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；細(xì)即細(xì)心操作，細(xì)心觀察；嚴(yán)即嚴(yán)格控制偏差。精細(xì)化護(hù)理來(lái)源于精細(xì)化管理理念，是基于以患者為本的有效護(hù)理服務(wù)模式，其宗旨就是強(qiáng)調(diào)以患者為中心，主要體現(xiàn)在精、細(xì)、嚴(yán)、準(zhǔn)4個(gè)字。實(shí)施精細(xì)化護(hù)理目的是在患者的治療過(guò)程中護(hù)理人員以患者為中心，使其在治療及護(hù)理過(guò)程中處于最佳狀態(tài)，感到舒適、滿意，有效避免因緊張、焦慮、擔(dān)心等不良情緒導(dǎo)致不利于病情的控制及治療，積極減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度改善患者的預(yù)后，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，與此同時(shí)，提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理流程更完善、合理、高效，最大限度避免護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的失誤或不足，提高患者的滿意度，取得醫(yī)護(hù)、護(hù)患雙贏的效果。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及合格率均高于對(duì)照組，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理在胸腰椎骨折的護(hù)理過(guò)程中能有效提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，觀察組護(hù)理干預(yù)后PPI評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、患者及家屬的滿意度評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的術(shù)后首次自主下地負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明圍手術(shù)期的精細(xì)化護(hù)理更有利于無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者的術(shù)后恢復(fù)，提高患者的滿意度。由此可見(jiàn)，無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，有助于提高護(hù)理人員的護(hù)理水平、降低術(shù)后疼痛指數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率、明顯緩解患者的緊張焦慮情緒、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、增加患者滿意度，臨床值得推廣。

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Objective To investigate the effect of perioperative nursing care on nursing quality in surgical treatment of thoracolumbar fractures without nerve injury. Methods The clinical data of 72 patients with thoracic and lumbar fractures without spinal nerve injury were analyzed retrospectively from January 2014 to September 2016. Results 72 patients were successfully completed the operation，the observation group of nursing quality score and pass rate were higher than the control group，the difference was statistically signif i cant（P<0.05）. The scores of pain（PPI），anxiety（SAS）and self-rating depression（SDS）were significantly improved in the two groups（P<0.01），and the difference was statistically signif i cant（P<0.01）The scores of PPI，SAS score and SDS were signif i cantly better than those of the control group（P<0.05）. The time of the fi rst independent postoperative weight loss，the incidence of complications and the hospitalization time were signif i cantly lower（P<0.05）. The satisfaction rate of the patients and their families was signif i cantly better than that of the control group（P<0.05）. The difference between the two groups was statistically signif i cant（P<0.05）. Conclusion Perioperative nursing care of patients with thoracolumbar fractures without nerve injury can improve the nursing quality score and pass rate of nursing staff，reduce the incidence of postoperative pain index and complication，and alleviate the tension of patients anxiety，shorten the postoperative recovery time，increase patient satisfaction and clinical worthy of promotion.

Spine fractures Thoracic Lumbar Perioperative Fine care

312030 浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科

*通信作者