楊柳青 徐 芬

行體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療21例心臟移植患者術(shù)后的護理

Nursing of 21 cases undergoing heart transplantation using ECMO combined with IABP

楊柳青 徐 芬

總結(jié)心臟移植患者術(shù)后應(yīng)用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation, ECMO)聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)治療的護理經(jīng)驗。對21例心臟移植患者術(shù)后進行ECMO和IABP聯(lián)合輔助治療的患者,加強生命指標檢測和管道護理,預(yù)防感染、出血等并發(fā)癥,明顯改善了患者的血流動力學(xué)和心功能,加快了患者術(shù)后的恢復(fù)。

心臟移植;體外膜肺氧合;主動脈內(nèi)球囊反搏;護理

心臟移植是終末期心臟病的唯一有效治療手段,多數(shù)終末期心臟病患者需輔助循環(huán)才能平穩(wěn)度過心臟移植圍手術(shù)期[1]。體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)人工心、人工肺可以有效進行體外心肺功能的支持[2]。而主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)能夠通過球囊收縮和擴張,達到增加冠狀動脈血流灌注、減輕心臟負擔、改善心功能的目的[3],二者結(jié)合能夠部分或全部替代心、肺做功,減少心臟前負荷,降低心肌氧耗量[4],對心臟移植圍手術(shù)期的心功能恢復(fù)具有重要意義?，F(xiàn)將我科于2015年6～12月對21例原位心臟移植患者術(shù)后采用ECMO聯(lián)合IABP治療的護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

本組21例心臟移植術(shù)后應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP輔助治療患者,男16例,女5例,平均年齡(40.04±12.54)歲,平均體質(zhì)量(55.93±17.87)kg。其中瓣膜置換術(shù)后3例,冠心病2例,擴張型心肌病15例,再次心臟移植1例?；颊咂骄w外循環(huán)時間(190.74±54.10)min,平均主動脈阻斷時間(37.47±12.60)min,IABP平均輔助時間(161.09± 45.47)h,ECMO平均輔助時間(243.93±77.73)h。所有患者經(jīng)ECMO聯(lián)合IABP治療后血流動力學(xué)明顯改善,均好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 術(shù)后監(jiān)測

①術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者的平均動脈壓(MAP)、心率、呼吸、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣、乳酸、膠體滲透壓、血漿游離血紅蛋白、血常規(guī)等指標。7例患者術(shù)后采用ECMO高流量治療, MAP 68～80 mm Hg(1kPa=7.5mm Hg),心率110～ 128次/min,ST段降低,心律不齊。聯(lián)合IABP治療后,患者MAP 88～95 mm Hg。ECMO治療可維持一定的血壓,但股動脈插管的逆行血流會增加左心室后負荷,不利于左心功能恢復(fù),聯(lián)合IABP可降低左心室后負荷,彌補ECMO不能明顯降低后負荷的缺陷[5]。組織灌注正常后,逐漸降低流量,患者生命體征平穩(wěn)后先終止ECMO,再撤離IABP。②持續(xù)泵入多巴胺+腎上腺素、α受體阻滯劑、前列地爾等藥物,改善心功能;高度警惕患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、脈壓變小、脈搏細弱、四肢濕冷蒼白、尿量減少、神志異常、心律失常、肺水腫、中心靜脈壓升高等低心排綜合征征象,一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生對癥處理。③嚴格控制入量并準確記錄每小時出入量。④ECMO應(yīng)用期間維持患者體溫36～37℃,高于37.5℃者采用冰袋物理降溫,高于38.5℃者遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。

2.2 管道護理

①每天定時檢查IABP及ECMO各管路的位置、固定情況、導(dǎo)管外露長度,觀察管路有無脫開、松動、漏液及血液反流現(xiàn)象。②每小時經(jīng)ECMO、IABP管道微量泵入肝素5～20IU/kg,壓力維持在250～ 300 mm Hg,每1～2小時應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管,每次持續(xù)5～10 s,防止導(dǎo)管阻塞。同時,每小時檢查氧合器和三通結(jié)合處是否有血凝塊,必要時更換氧合器。③在患者更換體位時,注意保護管道,防止松動、脫出。若患者出現(xiàn)躁動,使用約束帶固定雙上肢及管道側(cè)下肢,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑持續(xù)靜脈泵入。④各種侵入性導(dǎo)管作醒目標記。⑤ECMO治療期間,如膜肺出端血液顏色暗紅提示患者出現(xiàn)氧合不良、血漿滲漏,需及時通知醫(yī)生。本組2例患者在治療期間出現(xiàn)氧合不良,動脈血氧飽和度< 90%,經(jīng)更換膜肺后血氧飽和度重新達到100%。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.3.1 感染

①每天行3～4次口腔護理,給予洗必泰漱口液、碳酸氫鈉液、制霉菌素液交替漱口。觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)。每隔2h為患者翻身、拍背,加強呼吸道濕化。②觀察手術(shù)創(chuàng)面及插管、穿刺部位有無滲血、紅腫及分泌物,每2～3天更換1次置管處敷貼,污染時隨時更換。患者病情穩(wěn)定后盡早拔出各類導(dǎo)管,預(yù)防侵入性感染。③每日為患者消毒尿道口2次,每日4次測量患者體溫,定期行血常規(guī)、胸片、CT、中段尿、氣道分泌物和導(dǎo)管尖端的細菌+真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。④患者術(shù)后使用氣墊床,在患者背部、臀部、枕后及足跟墊防壓瘡墊,適當抬高受壓部位,每2小時為患者翻身1次,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。⑤進入病房人員均需戴口罩、帽子,穿隔離衣和鞋套?；己粑栏腥炯安《拘愿腥镜尼t(yī)護人員不直接接觸患者。

2.3.2 出血

采用ECMO和IABP治療期間需用肝素抗凝, ECMO轉(zhuǎn)流期間血小板易粘附于硅膠膜和管道表面,導(dǎo)致血小板消耗性數(shù)量減少和功能下降,出血是最常見的并發(fā)癥,可發(fā)生在機械輔助治療的不同時期,表現(xiàn)為不同部位的出血。①每日監(jiān)測血常規(guī),觀察有無血紅蛋白和血小板下降,每2～4小時檢測激活全血凝固時間(activated clotting time,ACT)、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間,ACT控制在160～180s[6]。②觀察患者有無皮膚黏膜、牙齦、鼻腔黏膜出血,特別關(guān)注有無腦出血及消化道出血征象,觀察患者意識變化,每天留取大小便標本送檢。③觀察引流液顏色、量及性質(zhì),若胸腔引流液2h持續(xù)> 4m L/(kg·h)時,高度懷疑胸腔內(nèi)出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生。④術(shù)后常規(guī)保留胃管,每2～4小時抽吸胃液,觀察胃液量及顏色。⑤IABP穿刺術(shù)后24h內(nèi)使用紗布或中心有小紗塊的傷口敷料覆蓋股動脈穿刺點,觀察穿刺點出血情況。⑥發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)出血、血腫,立即給予局部加壓壓迫,延長按壓時間,并及時調(diào)整肝素的劑量。本組9例患者采用ECMO和IABP治療期間,1例為胃管吸出血性胃液,遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、去甲腎上腺素加4℃氯化鈉溶液胃管注入、靜脈應(yīng)用生長抑素后,患者出血情況好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

心臟移植術(shù)后采用ECMO聯(lián)合IABP治療可明顯改善患者血流動力學(xué),為患者提供有效的循環(huán)和呼吸支持,為救治提供了新的機遇。但二者同時使用對護理工作要求高,其有效實施與護理質(zhì)量密切相關(guān)。通過總結(jié)我院21例心臟移植術(shù)實施ECMO和IABP治療的21例患者的護理經(jīng)驗,我們認為護理人員不僅應(yīng)掌握ECMO、IABP和心臟移植術(shù)的基本知識及相應(yīng)并發(fā)癥,還需在治療實施過程中密切觀察患者的各項生命指標、輔助機械指標,加強管道護理和并發(fā)癥的預(yù)防及處理等,保證治療順利進行,從而提高患者的救治成功率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]丁凡,徐芬.6例心臟移植手術(shù)患者的護理.中國臨床護理,2015,7(5):403-404.

[2]Ma P,Zhang Z,Song T,et al.Combining ECMO with IABP for the treatment of criticallyⅢadult heart failure patients.Heart Lung Circ.2014,23(4):363-368.

[3]Lewis PA,Ward DA,Courtney MD.The intra-aortic balloon pump in heart failure management:implications for nursing practice.Aust Crit Care.2009,22(3):125-131.

[4]Gay SE,Ankney N,Cochran JB,et al.Critical care challenges in the adult ECMO patient.Dimens Crit Care Nurs.2005,24(4):157-162.

[5]李楊,趙向東,陸龍,等.ECMO在危重復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用.中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(1):84-85.

[6]彭潔婧,徐芬.邊緣供心心臟移植手術(shù)33例臨床護理.齊魯護理雜志,2014,20(4):95-96.

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.02.016

2016-05-06)

430022 武漢,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科

徐芬,E-mail:xufen1972@163.com