彭啟宇， 高先華， 劉近坤, 王宗磊， 翟海茗， 侯俊

臨床與基礎(chǔ)研究

HU-150半導體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤膀胱腫瘤

彭啟宇， 高先華， 劉近坤, 王宗磊， 翟海茗， 侯俊

目的 探討HU-150半導體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的臨床療效和使用安全性。方法 回顧分析豐縣人民醫(yī)院2012年7月至2015年7月行HU-150半導體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)29例的臨床資料及術(shù)后定期行羥基喜樹堿或吡柔比星膀胱灌注化療的門診隨訪資料。結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功。病理類型均為膀胱尿路上皮癌，1例浸潤至深肌層。無改開放手術(shù)病例。術(shù)中3例出現(xiàn)閉孔反射，2例閉孔反射強，改行全身麻醉。術(shù)后留置尿管7～10 d。術(shù)后3例腫瘤復發(fā)，再行膀胱癌根治術(shù)。1例失訪，其他患者均存活。結(jié)論 HU-150半導體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有療效確切，手術(shù)時間短，復發(fā)率較低，相互彌補對方不足的優(yōu)點。

HU-150半導體激光； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)； 非肌層浸潤膀胱腫瘤； 閉孔神經(jīng)反射

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%。非肌層浸潤膀胱腫瘤的標準治療方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和規(guī)律膀胱灌注化療。膀胱癌一般轉(zhuǎn)移較晚，但容易復發(fā)。目前激光治療能有效地減少膀胱腫瘤的術(shù)后復發(fā)，延緩腫瘤進展，但有較大腫瘤手術(shù)時間長、寬基底腫瘤汽化深度不足、留取組織學標本困難而不利于進行病理學分期等缺點。我院2012年7月至2015年7月應用HU-150半導體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤29例，臨床效果較滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例均為新發(fā)腫瘤，其中男21例，女8例，年齡22～78歲，平均年齡62歲；20例有蒂，9例為較寬基底，其中3例有小衛(wèi)星灶；28例單發(fā)，1例多發(fā)。腫瘤大小1.2～4.3 cm。腫瘤位于側(cè)壁15例，后壁7例，前壁2例，膀胱三角區(qū)3例，膀胱頸部1例，左側(cè)后壁和左側(cè)輸尿管開口周圍多發(fā)性腫瘤1例。本組所有患者術(shù)前經(jīng)泌尿系彩色多普勒、靜脈腎盂造影(IVP)、盆腔CT或MRI及膀胱鏡檢查，基本排除上尿路腫瘤、浸潤至膀胱外的T3、T4期及有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無永久心臟起搏器植入患者。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外聯(lián)合麻醉，對閉孔反射較強者可改行全身麻醉以減輕閉孔反射，防止膀胱穿孔。沖洗液采用60 cm高度等滲甘露醇持續(xù)沖洗。直視下置入F26 STORZ電切鏡，觀察腫瘤大小、數(shù)目，腫瘤基底寬窄以及生長位置。單極電刀電切功率設(shè)置為140 W，電凝功率設(shè)置為60 W。保持膀胱半充盈狀態(tài)(即充盈200～300 ml，膀胱皺襞剛剛展開狀態(tài))。電切腫瘤采用從一側(cè)切至另一側(cè)順序分層進行，逐漸電切至蒼白色深肌層條索狀纖維，如繼續(xù)電切可見淡黃色閃亮脂肪組織。對于側(cè)后壁腫瘤應采用點切，防止閉孔反射致膀胱穿孔。電切完畢以Ellick沖洗出標本送檢，更換0.9%氯化鈉沖洗液。采用HU-150半導體激光(北京龍慧珩公司)，波長980 nm，汽化光纖采用直射光纖，經(jīng)操作鞘置入紅激光光纖，汽化最大功率120 W，一般設(shè)置為80 W。啟動激光汽化，先汽化腫瘤基底部深肌層組織，使電切時局部凸起部位汽化平坦，不可局限于一個部位長時間連續(xù)汽化，防止穿孔及損傷膀胱周圍組織器官，然后汽化腫瘤電切邊緣約1 cm的膀胱黏膜。汽化完畢后退出激光光纖，膀胱鏡再次檢查手術(shù)區(qū)及膀胱其他各壁情況，看有無殘留衛(wèi)星病灶和電切的腫瘤組織殘留，檢查無活動性出血后退出電切鏡。尿道內(nèi)置入F20三腔導尿管氣囊固定，如無膀胱穿孔和活動性出血自尿管灌注羥基喜樹堿10 mg或吡柔比星30 mg，夾閉尿管返回病房，1 h后開放并行膀胱連續(xù)沖洗。

1.3 結(jié)果 本組29例患者手術(shù)均獲成功，無中途改開放手術(shù)病例。手術(shù)時間18～65 min，術(shù)中出血20～150 ml，無電切綜合征(TURS)發(fā)生。術(shù)中3例出現(xiàn)閉孔反射，1例反射較輕采用點切、減少膀胱充盈方式后閉孔反射減輕，2例反射較強改行全身麻醉。術(shù)后常規(guī)留置尿管7 d，如出現(xiàn)膀胱部分穿孔可適當延長留置尿管時間2～3 d。術(shù)后應用抗生素5～7 d預防泌尿系感染。術(shù)后羥基喜樹堿10 mg或吡柔比星30 mg，每周膀胱灌注1次，共6～8次后改為每月膀胱灌注1次，至術(shù)后1年。病理類型均為膀胱尿路上皮癌。術(shù)后隨訪：第1年每3個月復查膀胱鏡，對無條件者半年復查1次，術(shù)后第2年每3個月查泌尿系彩超，每半年復查膀胱鏡。結(jié)果2例腫瘤浸潤至深肌層者分別于術(shù)后4個月和6個月復發(fā)，1例膀胱多發(fā)腫瘤者術(shù)后3個月復發(fā)，3例均再行膀胱癌根治術(shù)，其余患者無腫瘤復發(fā)。隨訪時間為6～24個月，除1例患者失訪外其余患者均存活。

2 討論

膀胱癌一般分化較好，轉(zhuǎn)移較晚，但腫瘤具有多中心起源的特點，目前任何保留膀胱的手術(shù)方式都有一定的復發(fā)率。非肌層浸潤性膀胱癌行TURBT術(shù)后2年內(nèi)有15%～80%的復發(fā)率[1-2]。膀胱腫瘤的復發(fā)跟腫瘤病理類型、體積大小、腫瘤分期分級以及手術(shù)切除范圍、切除深度、膀胱灌注化療均有關(guān)系[3]。手術(shù)的目的是治愈腫瘤、減少復發(fā)、減少患者創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)由于保留了膀胱功能，腫瘤切除較徹底，同時手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復較快，手術(shù)可反復進行，目前已成為非浸潤性膀胱腫瘤的主要手術(shù)方法。TURBT切除膀胱腫瘤時對于定位膀胱組織層次特征鮮明且切除平坦均勻，但TURBT可致膀胱穿孔、術(shù)后出血、腫瘤種植等并發(fā)癥。本組病例電切方式采用保持膀胱半充盈狀態(tài)下由淺入深分層式電切腫瘤組織，配合點切的方法以減少閉孔反射，但仍有2例出現(xiàn)閉孔反射，改行全身麻醉后反射消失,手術(shù)順利進行。

980 nm半導體激光又稱為紅激光，在2007年取得美國FDA的認證，紅激光具有輸出功率大、切割及汽化速度快、出血少等優(yōu)點，紅激光由于選擇性被組織中的水及血紅蛋白同時吸收的特點使其具有良好的組織消融能力和凝固止血能力[4-5]，可以很好地保障手術(shù)視野清晰。紅激光的穿透深度淺，無碳化，術(shù)后組織水腫少[6]，熱效應明顯。其缺點是對腫瘤標本的保護不佳，不利于腫瘤的分期；對于大體積腫瘤剜除后不易取出標本；對于基底部較寬的腫瘤汽化定位膀胱組織層次不清晰，容易出現(xiàn)穿孔或汽化深度不足、汽化不均勻等情況，從而引起腫瘤復發(fā)。我們采用半導體激光為直射光纖，最大功率120 W，對于創(chuàng)面止血和局部凹凸不平部位的汽化效果顯著，特別是對于膀胱前壁和頂部的腫瘤電切時操作困難不容易控制電切層面，容易出現(xiàn)膀胱穿孔或切除深度不足等情況都有很好的改善[7-8]。半導體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤能充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點，彌補各自的缺點，具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床上推廣應用。

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].2014版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：37-39.

[2] 劉余慶,盧劍,肖春雷,等.2 μm 連續(xù)波激光與經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(1):23-28.

[3] 高先華，劉近坤，彭啟宇，等. 經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)聯(lián)合OK432灌注治療非浸潤性膀胱癌[J].中國腫瘤外科雜志，2013,5(4):254-255.

[4] Leonardi R,Caltabiano R,Lanzafame S.Histological evaluation of prostatic tissue following transurethral laser resection using 980 nm diode laser[J].Arch Ital Urol Androl，2010,82(1):1-4.

[5] 孫浩洋，李明，李寶龍. 經(jīng)尿道紅激光汽化切除治療非肌層浸潤性膀胱癌30例療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(5):278-280.

[6] 劉健，康紹叁，張小軍，等.980 nm半導體紅激光汽化術(shù)在良性前列腺增生治療中的應用[J].中國男科學雜志，2013,19(5):422-424.

[7] Liu H,Xue S,Ruan Y,et al.2-micrometer continuous wave laser treatment for multiple non-muscle-invasive bladder cancer with intravesical instillation of epirubicin[J].Laser Surg Med,2011,43(1):15-20.

[8] Kraner MW,Bach T,Wolters M,et al.Current evidence for transurethral laser therapy of non-muscle invasive bladder cancer[J].World J Urol,2011,29:433-442.

221700 江蘇 豐縣，豐縣人民醫(yī)院 泌尿外科

彭啟宇，Email: 15189496288@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.010

1674-4136(2017)01-0035-02

2016-03-07][本文編輯：欽嫣]