李灃員， 楊力， 徐皓， 張殿彩， 汪未知， 徐澤寬

手術(shù)視頻

腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除胃空腸非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)

李灃員， 楊力， 徐皓， 張殿彩， 汪未知， 徐澤寬

主刀醫(yī)師介紹：徐澤寬，男，江蘇省人民醫(yī)院普外科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師委員會副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會消化道腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會候任組委，江蘇省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組組長,ICS(國際外科學(xué)院)委員，SAGES(世界內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會)會員，IGCA(國際胃癌協(xié)會)會員。擔任《中華外科雜志》、《中華實驗外科雜志》、《中國腫瘤外科雜志》、《中華消化外科雜志》和《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》編委及通訊編委。已發(fā)表相關(guān)論文100余篇，其中以第一作者及通訊作者發(fā)表SCI論文50余篇。參與編寫包括高等醫(yī)學(xué)教材在內(nèi)的論著13部。主持和參與了多個臨床治療指南的撰寫。

胃癌根治術(shù); 腹腔鏡； 非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)； 胃大部切除； 胃空腸吻合； 手術(shù)視頻

1 病例資料

患者女，35歲，H：163 cm,W：53.5 kg,BMI：20.12。因“上腹脹痛2月余”入院。胃鏡示：胃角后壁可見一大小約1.0 cm×1.0 cm潰瘍，周圍黏膜結(jié)節(jié)狀，表面覆白苔。門齒距賁門約40 cm，病變上緣距門齒約50 cm。超聲胃鏡示(圖1)：腫瘤累及固有肌層(T2)。胃鏡病理：中-低分化腺癌。全腹直接增強CT(圖2)：胃角部胃壁黏膜強化明顯；腹腔其余臟器未見異常。臨床分期：cStageⅠ。AFP、CEA、CA19-9、CA72-4均正常。

圖1 超聲胃鏡顯示腫瘤累及固有肌層(T2)

圖2 全腹部直接增強CT顯示胃角部胃壁黏膜強化明顯，腹腔其余臟器未見異常

2 病情分析及手術(shù)策略

患者為年輕女性，腫瘤位于胃角，病變上緣距離賁門約10 cm,病變侵犯固有肌層(T2)，根據(jù)《日本胃癌治療規(guī)范》[1]T2的腫瘤近端切緣>3 cm,遠端>5 cm,該患者適宜選擇遠端胃切除?；颊咝g(shù)前分期為cStageⅠ,根據(jù)《日本胃癌治療規(guī)范》推薦行腹腔鏡手術(shù)治療。為了減少傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后患者出現(xiàn)進食后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐為主要癥狀的“Roux滯留綜合征(RSS)”，我們選擇非離斷式(Uncut) Roux-en-Y吻合術(shù)。該術(shù)式不切斷空腸，保留了小腸電節(jié)律的連續(xù)性，避免小腸異位電節(jié)律地發(fā)生，可明顯改善傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的Roux滯留綜合征發(fā)生率[2]。

3 腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除+胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)技巧及要點

3.1 腹腔鏡Trocar放置位置 采用氣管插管全身麻醉?；颊唧w位采用平臥分腿位。Trocar一般采用5孔法(圖3)，于臍孔下緣1 cm縱行小切口穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在1.6～2.0 kPa，置入直徑10 mm Trocar作為觀察孔(T1)；左腋前線肋緣下2 cm 置直徑12 mm Trocar作為主操作孔(T2)；右腋前線肋緣下2 cm置直徑5 mm Trocar作為一助輔助操作孔(T3)；左鎖骨中線平臍上1 cm 置直徑5 mm Trocar作為主刀輔助操作孔(T4)；在T1孔與T3孔連線中點下1 cm 處置入直徑12 mm Trocar作為輔助操作孔(T5)。

圖3 腹腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)Trocar位置

3.2 淋巴結(jié)清掃要求 根據(jù)臨床分期可行遠端胃癌D1、D1+或D2淋巴結(jié)清掃。對于不能行ESD/EMR的T1a腫瘤，或直徑≤1.5 cm分化型的cT1b腫瘤可行D1淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括No.1,3,4sb,4d,5,6,7；對于cT1N0 腫瘤不滿足行D1淋巴結(jié)清掃的條件可行D1+淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：D1+No.8a,9；對于T2～T4的腫瘤和cT1N+的腫瘤可行D2淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：D1+No.8a,9，11p，12a。該患者細胞類型為中-低分化腺癌，腫瘤侵犯固有肌層(T2)，故選擇D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)中行“腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除+胃空腸Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)(D2)”。

3.3 胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合 于幽門下2 cm以線性切割縫合器切斷十二指腸(圖4a)，自T2孔距腫塊上緣5 cm以上線性切割縫合器切斷胃(圖4b)。然后用自制的標本袋將標本套入并收緊袋口(圖4c)，提起橫結(jié)腸，尋及Treiz韌帶，提起距之約20 cm處的空腸，經(jīng)系膜無血管區(qū)帶線標記并待提出(圖4d)。

圖4 a.離斷十二指腸；b.離斷胃；c.裝取標本；d.標記擬閉合腸管

在腹腔鏡下行十二指腸荷包包埋(圖5a)；沿觀察孔切口繞臍向上方延長3 cm，自此切口取出標本，此時立刻打開標本再次確定病變部位及切緣。再將標記小腸牽引線連同近端空腸自切口拖出，確認遠近端后，距牽引線標記近端5 cm與遠端35 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合(圖5b)；切開腸管前注意紗布或切口保護套保護切口，于標記線處用60閉合器閉合腸管但不予以切斷(圖5c、d)，應(yīng)注意壓榨力量要適中。將腸管還入腹腔，關(guān)閉腹部切口后，重新建立氣腹。將距閉合處遠端2 cm空腸電凝切開約0.5 cm,將殘胃大彎側(cè)尖端開口約1 cm，空腸與殘胃用線形切割縫合器側(cè)側(cè)吻合(圖5e、f)，此操作經(jīng)T5孔完成。仔細檢查吻合口有無出血、狹窄及閉合不全。腹腔沖洗后，殘端及創(chuàng)面充分止血，于肝腎隱窩、十二指腸殘端及吻合口后方放置一根扁平引流管。

圖5 a.十二指腸殘端荷包包埋；b.空腸側(cè)側(cè)吻合；c、d.閉合輸入袢腸管，但不切斷；e、f.殘胃空腸吻合

4 完整手術(shù)視頻

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5 術(shù)后處理和隨訪

5.1 術(shù)后處理 術(shù)后18 h可下床活動；24 h觀察胃管無滲血后拔除胃管；術(shù)后第2天進食流質(zhì)飲食；第4天拔除腹腔引流管。切口愈合佳，進食半流質(zhì)后無惡心、嘔吐及反流等不適癥狀，術(shù)后第7天出院。

5.2 術(shù)后病理 部分胃切除標本：胃低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，淺表隆起型，腫塊大小1.0 cm×0.8 cm×0.3 cm，癌組織浸潤胃壁固有肌層。上、下切緣均未見癌殘留,大網(wǎng)膜內(nèi)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；送檢淋巴結(jié)(0/66),其中(No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12)(0/5、0/4、0/6、0/7、0/7、0/9、0/8、0/7、0/6、0/3、0/4)。pTNM分期：T2N0Mx。

5.3 術(shù)后隨訪 已隨訪12個月，每3個月門診復(fù)查一次，給予復(fù)查腫瘤標志物及CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。術(shù)后6個月給予消化道造影檢查，證實阻斷的輸入袢未再通。通過完成生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ- STO22)，患者術(shù)后未出現(xiàn)上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。

6 討論

傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合與Billroth I、Billroth Ⅱ式吻合相比既解決了Billroth Ⅱ式吻合堿性膽汁反流，又解決了Billroth I 式吻合口張力等相關(guān)問題，是一種較為滿意的手術(shù)方式。但傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后約30%的患者出現(xiàn)以進食后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐為主要癥狀的“Roux滯留綜合征(RSS)”，其主要原因可能是空腸被切斷后腸肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性破壞所致，而Uncut Roux-en-Y吻合僅阻斷了空腸內(nèi)容物的通過，空腸肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性依然保持(圖6)，從而可有效的減少RSS的發(fā)生[3]。除此之外，全腹腔鏡下的Uncut Roux-en-Y吻合手術(shù)時間和術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合，其主要原因是腹腔鏡下傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合需離斷空腸及系膜，這些腔鏡下操作將增加了手術(shù)難度與手術(shù)風險，而Uncut Roux-en-Y吻合無需切斷系膜，簡化了手術(shù)操作，幾乎可適用于所有的遠端胃切除患者[4-5]。

圖6 Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)示意圖

全腔鏡下Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)需要阻斷輸入袢腸管，但國內(nèi)目前尚無特殊的腹腔鏡下不含刀片的線型切割閉合器，我們結(jié)合國情做了一些有益的改良和優(yōu)化，在腹腔鏡下將擬閉合空腸用絲線定好位后，利用繞臍取標本的小切口將腸管取出，在不需延長切口的前提下在體外直視下可輕松完成輸入袢空腸的阻斷及空腸-空腸的側(cè)側(cè)吻合，既經(jīng)濟又安全快捷。到目前為止我中心已完成130余例全腹腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，通過前期的回顧性研究發(fā)現(xiàn)此術(shù)式術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少，具有適應(yīng)證廣、操作便捷、學(xué)習曲線短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，有著良好的應(yīng)用前景。

[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4)[J]. Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

[2] 徐澤寬，楊力. 非離斷式Roux-en-Y吻合[J]. 中華胃腸外科雜志,2016,19(2):174-176.

[3] Zhang YM, Liu XL, Xue DB, et al. Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or Uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy[J]. World J Gastroenterol,2006,12(47):7699-7704.

[4] Yun SC, Choi HJ, Park JY, et al. Total laparoscopic Uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J]. Am Surg,2014,80(2):E51-E53.

[5] 徐澤寬，楊力，徐皓，等. 腹腔鏡遠端胃癌切除胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10(4):292.

江蘇省重點研發(fā)計劃(社會發(fā)展)項目(BE2016786)

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 普外科

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.002

1674-4136(2017)01-0005-04

2017-02-10][本文編輯：李筱蕾]