朱旭升

病例報(bào)告與分析

原發(fā)性肝臟腺鱗癌一例報(bào)道

朱旭升

肝癌； 鱗腺癌； 介入化療； 預(yù)后

原發(fā)性肝臟腺鱗癌(adenosquamous carcinoma，ASC)是一種非常罕見的肝臟惡性腫瘤[1-2]。其組織學(xué)特點(diǎn)是同時(shí)具有腺癌和鱗癌兩種成分，最先被描述為肝臟黏液上皮癌，在1975年由Barr等[3]首先以肝臟腺鱗癌進(jìn)行報(bào)道。到目前為止，全世界報(bào)道不到80例，國內(nèi)有關(guān)的報(bào)道更少[4-5]。本文就1例原發(fā)性肝臟ASC的診治過程報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，61歲，因“連續(xù)夜間出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，伴盜汗”于2014-12-27入住江蘇省中醫(yī)院。熒光免疫檢測：乙型肝炎表面抗體陽性(198.65 mIU/ml)；血生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶陽性(118.3 U/L)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶陽性(65.8 U/L)；腫瘤指標(biāo)：CA199為345.400 U/ml，CA50為50.662 IU/ml，CA242為67.201 IU/ml。腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉。胃鏡：慢性糜爛性胃炎。胸腹部CT：胸部CT未見明顯異常；肝右葉占位。PET-CT：肝臟右葉見強(qiáng)回聲區(qū)，邊界不清(圖1)；全身未見其他明顯異常。予以肝臟穿刺活檢，病理診斷為惡性上皮性腫瘤，考慮為轉(zhuǎn)移性黏液表皮樣癌，行介入化療。方法：肝右動(dòng)脈內(nèi)引入3F Progreat微導(dǎo)管，灌注托烷司瓊5 mg，奧沙利鉑150 mg，吉西他濱1.0 g，另予奧沙利鉑50 mg、吉西他濱0.2 g、碘化油5 ml混懸液行栓塞治療。于2015-01-10行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后8 d出院?；颊呔芙^放化療，術(shù)后6個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

圖1 PET-CT示肝右葉見強(qiáng)回聲區(qū)，邊界不清

2 病理結(jié)果

2.1 肉眼觀察 肝臟一塊，大小約126.0 cm×5.5 cm，肝臟內(nèi)見實(shí)性腫物2個(gè)，大小分別為5 cm×5 cm×4 cm、4 cm×5 cm×3 cm，切面實(shí)性、灰白，與周圍組織邊界清晰。

2.2 病理診斷 肝臟惡性上皮性腫瘤伴壞死及化療后反應(yīng)，局部囊壁見肝組織及小膽管組織，腫瘤細(xì)胞可見腺管狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)可見異型性及核分裂象，以鱗癌成分為主，腺癌中有印戒細(xì)胞特征(圖2)。免疫組化：CKpan(-)，EMA(+)，CK7(+)，CEA(++)，P53(+)，Vimentin(+++)，CK5/6(+)，CK19(+)，CK20(-)，Ki-67(30%+)，見圖3。石蠟切片結(jié)合免疫組化診斷為：癌伴壞死及化療后反應(yīng)，考慮腺鱗癌。

圖2 石蠟切片鏡下觀察結(jié)果(HE ×100)A：腫瘤細(xì)胞可見腺管狀結(jié)構(gòu)，為腺癌結(jié)構(gòu)；B：腫瘤細(xì)胞可見異型性及核分裂象，為鱗癌結(jié)構(gòu)

圖3 免疫組化結(jié)果(En Vision ×200) A：CK19陽性；B：CK5/6陽性；C：Vimentin陽性；D：CEA陽性；E：P53陽性

3 討論

原發(fā)性肝臟腺鱗癌多見于老年人，臨床癥狀多為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、納食欠佳等，多數(shù)患者伴有肝炎、腫瘤指標(biāo)異常。原發(fā)性肝臟腺鱗癌與其他肝臟惡性腫瘤鑒別困難，通過血液檢查、CT、肝臟穿刺活檢及PET-CT都難以區(qū)別，應(yīng)以術(shù)后病理為準(zhǔn)。在排除了其他部位轉(zhuǎn)移腫瘤后，在腫瘤內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)鱗癌細(xì)胞及腺癌細(xì)胞可確診[6]。本病例在術(shù)前無法診斷明確，通過術(shù)后病理才得以確診。

肝臟腺鱗癌同時(shí)有兩種惡性腫瘤組成，腺癌和鱗癌，可有移行區(qū)[7]。其發(fā)病原因各有不同，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是來自膽管上皮的慢性炎癥和膽管先天性囊腫，在一些誘因刺激下，繼而出現(xiàn)膽管上皮化生和腫瘤[8]。也有學(xué)者認(rèn)為，肝臟腺鱗癌須與碰撞癌相鑒別。腺鱗癌是同一細(xì)胞的雙源分化，兩種癌摻雜在一起，是腺癌細(xì)胞鱗化為腺鱗癌。碰撞癌是發(fā)生在同一部位的兩個(gè)不同類型腫瘤的結(jié)合，多發(fā)生在口腔、食管-胃交界處、肺、肛門-直腸交界處等，很少發(fā)生在肝臟，多數(shù)為腺癌和肉瘤或腺癌和淋巴癌的碰撞[9]。

原發(fā)性肝臟腺鱗癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)切除為主要的治療手段，但術(shù)后平均生存時(shí)間往往不超過1年。部分患者在術(shù)后早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴或不伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。本病例于術(shù)前行介入化療，1周后復(fù)查肝腎功能，病情穩(wěn)定，予以手術(shù)切除，術(shù)后患者拒絕放化療，生存期僅6個(gè)月。Nakai等[10]曾報(bào)道在腫瘤部分切除后，經(jīng)輔助肝動(dòng)脈插管化療栓塞(TACE)可在一定程度上延長患者生命。王東等[11]對1例原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者術(shù)后采用TACE(5-氟尿嘧啶和順鉑)加放療，但療效不佳。

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211300 江蘇 南京，南京市高淳中醫(yī)院 急診科

朱旭升，Email:2758966243@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.017

1674-4136(2017)01-0053-02

2016-08-31][本文編輯：李慶]